原發(fā)性干燥綜合征患者感染相關(guān)因素的研究

杜晶晶，王桂琴

(山西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院微生物免疫教研室，太原 030001)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren syndrome，pSS)是一種主要累及外分泌腺的高度異質(zhì)性自身免疫性疾病，pSS患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)的缺陷，B細(xì)胞激活產(chǎn)生高滴度對抗自身抗原的抗體，其中丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalo virus，CMV)[1-4]等與疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑作為目前主要治療手段，來控制和延緩自身免疫反應(yīng)引起組織器官損害，但在控制病情的同時(shí)也降低了患者免疫功能，進(jìn)而增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在通過總結(jié)pSS患者感染情況，分析感染與外周血淋巴細(xì)胞亞群及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床pSS的診治提供新的醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月山西白求恩醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院診治的340例pSS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2012歐美共識(shí)小組(AECG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的pSS患者；(2)年齡大于或等于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期婦女；(2)合并其他自身免疫性疾?。?3)合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；(4)合并重要器官衰竭。間質(zhì)性肺炎診斷參照2011年美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)制訂的特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。將pSS患者分為感染組與未感染組，pSS感染組133例：連續(xù)3 d出現(xiàn)非疾病活動(dòng)所致發(fā)熱(體溫大于38 ℃)，或存在相應(yīng)感染的臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，或血、尿、便及痰等標(biāo)本培養(yǎng)出病原微生物的pSS患者。pSS未感染組207例：無感染的臨床癥狀及未培養(yǎng)出病原體的pSS患者。兩組一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及病原體檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑

貝克曼庫爾特公司FC500流式細(xì)胞儀及其配套的淋巴亞群檢測試劑，包括四色淋巴細(xì)胞亞群試劑CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5(PN.6607013)和CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5(PN.6607073)。血常規(guī)使用貝克曼LH750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測。免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgG、類風(fēng)濕因子(RF)、補(bǔ)體(C)3、C4使用貝克曼奧林巴斯5800全自動(dòng)生化分析儀檢測，其試劑及配套校準(zhǔn)品等購自德國DiaSys公司。

1.2.2檢測方法

所有研究對象清晨空腹抽取靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血2管，3 mL枸櫞酸鈉抗凝血1管，4 mL非抗凝血1管離心分離血清。外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測：取2支流式試管，分別標(biāo)記為45/4/8/3FC和45/56/19/3FC，用反向加樣法分別將100 μL抗凝血加入試管中，分別在管中依次加入相對應(yīng)的四色抗體10 μL，將上述試管渦旋混勻，室溫避光放置15～20 min取出試管，每管加入溶血素Opitilyse C，渦旋混勻，室溫避光放置10 min后取出試管，每管加入500 μL磷酸鹽緩沖液(PBS)，室溫平衡5 min，取出Flow-Count熒光微球，渦旋震蕩混勻10～12 s，以反向加樣法在各管中加入100 μL熒光微球，充分渦旋混勻，2 h內(nèi)上機(jī)檢測。免疫球蛋白、C3、C4、C反應(yīng)蛋白(CRP)、RF采用免疫透射比濁法，血沉采用魏氏法，嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 感染率

340例pSS患者中133例(39.1%)發(fā)生感染，其中細(xì)菌感染55例(41.3%)，真菌感染30例(22.5%)，病毒感染48例(36.2%)，其中EBV 38例，CMV 5例，流感病毒5例。

2.2 感染部位

340例患者中141例合并間質(zhì)性肺炎，按感染部位數(shù)量排序依次為：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚感染、腹膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、口眼感染，見表1。單個(gè)部位感染有72例(54.5%)，2個(gè)及2個(gè)以上部位感染61例(45.5%)，其中2個(gè)部位感染41例，3個(gè)部位感染20例。

表1 pSS感染部位情況分析[n(%)]

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與未感染組比較，感染組紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HB)、清蛋白(ALB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、IgA、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞降低，中性粒細(xì)胞絕對值(NEU)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及CRP升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染組76例合并間質(zhì)性肺炎，未感染組65例合并間質(zhì)性肺炎，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖1。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

圖1 感染組與非感染組淋巴細(xì)胞亞群條形圖

2.4 感染與各指標(biāo)相關(guān)性分析

感染與RBC、HB、ALB、CD3+T、CD4+T、CD8+細(xì)胞、B細(xì)胞及IgA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與間質(zhì)性肺炎、NEU和CRP呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 感染與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

目前研究證明遺傳因素、環(huán)境觸發(fā)、自身免疫失衡與pSS發(fā)病機(jī)制有關(guān)[7]，感染已成為風(fēng)濕病患者診療中常見和棘手的問題，患者免疫系統(tǒng)存在多種異常，且長期接受激素、免疫抑制劑等治療，較易發(fā)生感染[8]。一項(xiàng)對重癥監(jiān)護(hù)室pSS患者研究發(fā)現(xiàn)，其進(jìn)入ICU病房的主要原因是感染，然后是器官功能障礙，疾病活動(dòng)度評分越高的患者預(yù)后不良，50%的死亡率歸因于pSS疾病本身，25%死亡率歸因于感染[9]。本組340例pSS患者中，明確感染133例，所占39.1%，感染者中病原體多為細(xì)菌，與患者免疫力降低有關(guān)，且近年來pSS合并真菌感染越來越多[10-11]，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用使患者機(jī)會(huì)性感染增多，臨床醫(yī)生需引起足夠重視。

從感染部位來說，呼吸道感染居首位，本組63例呼吸系統(tǒng)感染患者中有39例為pSS合并間質(zhì)性肺炎患者，占呼吸系統(tǒng)感染患者總數(shù)61.9%，間質(zhì)性肺炎發(fā)病機(jī)制可能是自身免疫反應(yīng)激發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡炎性細(xì)胞大量聚集，引起肺泡上皮損傷，炎性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肺纖維化持續(xù)緊張[12]，因此pSS間質(zhì)性肺炎患者易合并呼吸系統(tǒng)感染。研究表明更易發(fā)生發(fā)熱、干眼癥、麻木等臨床癥狀，間質(zhì)性肺炎是影響pSS預(yù)后不良及死亡主要原因[13]。此外，泌尿系統(tǒng)感染也較常見，以下尿路感染居多，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

本研究發(fā)現(xiàn)pSS感染患者RBC、HB、ALB降低、中性粒細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞減少(P<0.05)，這些均使患者易發(fā)生感染。國際SS臨床合作聯(lián)盟(SICCA)對1 927例患者研究發(fā)現(xiàn)，pSS腺體外損害主要在免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)[14]，pSS易合并血液系統(tǒng)損傷，可能是免疫復(fù)合物及自身抗體吸附在血細(xì)胞表面，破壞其膜結(jié)構(gòu)使其壽命縮短，且與紅細(xì)胞生成過程中鐵利用及鐵代謝平衡紊亂有關(guān)，炎癥性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1及干擾素等生成增多，造成紅細(xì)胞壽命縮短，紅細(xì)胞集落生成受損及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)貯存鐵動(dòng)員障礙[15]。感染組CRP與ESR(P<0.01)高于非感染組，CRP和ESR作為pSS疾病活動(dòng)性指標(biāo)與疾病活動(dòng)性及感染密切相關(guān)。pSS感染患者ALB和IgA明顯降低(P<0.05)，ALB由肝臟合成，因此ALB降低可能與肝臟受損有關(guān)，同時(shí)ALB維持血漿滲透壓，可通過影響轉(zhuǎn)錄因子、炎性細(xì)胞表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用，pSS腎臟腎小球?yàn)V過膜易受損害，ALB由尿液排出，也導(dǎo)致ALB降低[16]。國外一項(xiàng)研究也指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)和pSS患者血清ALB降低[17]。作為必不可少的載體蛋白，ALB降低會(huì)打破機(jī)體微量元素穩(wěn)態(tài)，使患者體內(nèi)銅、鐵、鋅失衡。IgA分為分泌型和血清型，是呼吸道和消化道腔內(nèi)主要免疫球蛋白，在黏膜免疫發(fā)揮重要作用，IgA水平降低時(shí)，易發(fā)生反復(fù)感染，IgA缺陷患者常發(fā)生復(fù)發(fā)性呼吸道感染，部分可發(fā)展為復(fù)發(fā)性下呼吸道感染或支氣管擴(kuò)張[18]。本研究未顯示pSS患者補(bǔ)體與感染有相關(guān)性。

目前為止，pSS發(fā)病機(jī)制尚不明確，免疫系統(tǒng)紊亂在pSS發(fā)病機(jī)制中的作用已經(jīng)得到證實(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)pSS合并感染患者外周血CD3+T、CD4+T細(xì)胞、B細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)明顯降低，提示與感染密切相關(guān)。T、B細(xì)胞在pSS疾病發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫，B細(xì)胞產(chǎn)生抗體執(zhí)行體液免疫功能，當(dāng)病原體入侵時(shí)，T、B細(xì)胞可特異識(shí)別抗原，增殖分化，介導(dǎo)適應(yīng)性免疫應(yīng)答清除病原微生物。有研究顯示與健康人相比，pSS患者外周血中Th細(xì)胞和殺傷性T(Tc)細(xì)胞數(shù)量減少[19]，CD4+T細(xì)胞在控制自身免疫、免疫穩(wěn)態(tài)及對病原體和腫瘤抗原的免疫應(yīng)答等方面發(fā)揮中心作用，本研究顯示感染與CD3+T、CD4+T、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與武曉燕等[20]對SLE感染患者研究結(jié)果一致，感染患者外周血淋巴細(xì)胞亞群絕對計(jì)數(shù)都是明顯降低的，目前感染作為pSS發(fā)病致病因素研究頗多，而對患者患病后引發(fā)感染明顯關(guān)注不足，且與SLE和RA相比，臨床對pSS不夠重視。一項(xiàng)對自身免疫性疾病患者的研究表明，年齡、糖尿病史、癌癥史及利妥昔單抗治療前CD4+T細(xì)胞水平降低是發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素[21]。秦嶺等[22]對SLE患者研究顯示合并機(jī)會(huì)性感染者CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞均明顯減少，尤其CD4+T細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)需要高度警惕感染發(fā)生。任立敏等[23]研究表明淋巴細(xì)胞減少，特別是CD4+T細(xì)胞減少，及聯(lián)合使用兩種以上免疫抑制劑與CMV感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。WANG等[24]研究表明pSS患者發(fā)生非霍奇金淋巴瘤(NHL)風(fēng)險(xiǎn)較其他惡性腫瘤更高，B細(xì)胞和T細(xì)胞在pSS和NHL發(fā)病過程中起重要作用，免疫調(diào)節(jié)劑可能增加并發(fā)NHL風(fēng)險(xiǎn)，CD4+T細(xì)胞減少是預(yù)測NHL重要指標(biāo)，因此臨床應(yīng)密切關(guān)注患者治療過程中外周血淋巴細(xì)胞亞群變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，合并間質(zhì)性肺炎、貧血、ALB及IgA水平降低的pSS患者易發(fā)生感染，感染者體內(nèi)存在免疫抑制，CD3+T、CD4+T、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞明顯降低，控制原發(fā)病同時(shí)需密切關(guān)注外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)情況，以防止感染發(fā)生。