自膨脹金屬支架在結(jié)直腸癌梗阻中的應(yīng)用研究*

汲廣巖，謝 楊，胡登華，魏正強(qiáng)

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016；2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科/胃腸外科 401320)

結(jié)直腸腫瘤在世界范圍內(nèi)均有著高發(fā)病率及高致死率，在我國，消化道系統(tǒng)腫瘤造成了36.4%的癌癥相關(guān)性死亡[1]。7%～29%的結(jié)直腸癌患者以梗阻為首發(fā)表現(xiàn)[2]，結(jié)直腸癌梗阻是外科急診手術(shù)(emergency surgery，ES)的常見原因，ES死亡率為15%～25%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%～50%，預(yù)后遠(yuǎn)差于擇期手術(shù)[3]。1991年DOHMOTO首次報(bào)道使用金屬支架治療直腸癌所致的腸梗阻以來，自膨脹金屬支架(self-expanding metallic stent,SEMS)越來越多地應(yīng)用于結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療[4]，置入支架后可緩解急性梗阻癥狀，為擇期根治手術(shù)贏取時(shí)間，其安全性及有效性已受肯定[5]。選擇何種外科治療方式，直接關(guān)系到患者的生存預(yù)后。本研究對比SEMS置入術(shù)與ES治療的結(jié)直腸惡性梗阻患者的臨床療效，基于真實(shí)事件研究，評估兩種治療方式的近期療效差異，探討SEMS在惡性腸梗阻治療中的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科就診的86例結(jié)直腸癌合并梗阻患者為研究對象，所有患者術(shù)前經(jīng)臨床梗阻癥狀、X片或CT證實(shí)為惡性梗阻，且取得患者及家屬知情同意后簽署同意書。根據(jù)手術(shù)方式分為ES組和SEMS組，其中ES組56例，SEMS組30例。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

一般情況評價(jià)：血常規(guī)、凝血象、肝腎功和有無基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重程度。腸道準(zhǔn)備：胃腸減壓、低壓灌腸；建立靜脈通道。

SEMS組：完善腸鏡檢查后，于放射科行SEMS置入術(shù)。透視下可見狹窄近端腸腔擴(kuò)張，準(zhǔn)確找到狹窄段腸管，腸鏡插入狹窄處，斑馬導(dǎo)絲沿狹窄處插入，順利通過狹窄，插入造影導(dǎo)管，注射造影劑后透視見造影劑位于腸腔內(nèi)，將支架沿導(dǎo)絲插入，透視下見支架跨過狹窄處，兩端均超過狹窄處2 cm后釋放支架，釋放后透視見支架在位。置入術(shù)后視患者腸道功能恢復(fù)情況由流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，待患者一般情況恢復(fù)、腸道水腫消退后行再次手術(shù)切除腫瘤。

ES組：患者行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中爭取一期切除腫瘤并吻合。若吻合口位置低、有張力或腸壁水腫時(shí)行一期切除吻合加近端腸管保護(hù)性造口術(shù)。若腸管高度水腫、全身情況差、腫瘤分期較晚復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)則行Hartmann術(shù)。特殊情況下如病情極危重?zé)o法耐受手術(shù)者僅行近端腸管單/雙腔造口術(shù)。術(shù)后予以補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，腸道功能恢復(fù)后逐步進(jìn)食。待患者一般情況恢復(fù)、腸道水腫消退后二期切除腫瘤，并同時(shí)做造瘺口還納術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)一般資料：性別、年齡、梗阻部位、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)間隔時(shí)間。其中，SEMS組手術(shù)間隔時(shí)間為支架置入至外科手術(shù)時(shí)間；ES組手術(shù)間隔時(shí)間為一期造瘺至二期吻合時(shí)間。(2)血清學(xué)指標(biāo)：手術(shù)前后清蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及各自差值。(3)手術(shù)情況及術(shù)后結(jié)果：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、吻合方式(一期吻合、結(jié)腸造口、回腸造口)、手術(shù)切除類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴結(jié)檢出總數(shù)、腫瘤TNM分期、永久造口率、術(shù)后入ICU比例、輸血、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、傷口感染、腸梗阻、肺部感染、深靜脈血栓、凝血功能障礙)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后腸外營養(yǎng)天數(shù)、第1次軟質(zhì)飲食、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

ES組升結(jié)腸梗阻明顯多于SEMS組，ES組手術(shù)間隔時(shí)間長于SEMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。SEMS組全部成功置入金屬支架，其中2例支架置入后未行手術(shù)治療(1例因腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移未行手術(shù)、1例患者家屬拒絕手術(shù))、3例支架置入后行近端結(jié)腸造瘺術(shù)(2例因高齡、嚴(yán)重心肺疾病行造瘺術(shù)，1例因腫瘤局部分期較晚而行造瘺術(shù))。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與ES組比較，SEMS組術(shù)后清蛋白和白細(xì)胞水平更高、中性粒細(xì)胞比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)情況及術(shù)后結(jié)果比較

兩組手術(shù)方式、術(shù)中出血、吻合方式、永久造口、術(shù)后入ICU、吻合口漏、肺部感染、凝血功能障礙比例及總住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)情況及術(shù)后結(jié)果比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其所致的腸梗阻為閉攀性梗阻，容易出現(xiàn)腸壁水腫、缺血壞死、穿孔、腹膜炎、感染性中毒休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。梗阻狀態(tài)下行腸吻合術(shù)存在很大風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨時(shí)性或永久性腸造口就在所難免，給患者的生活質(zhì)量帶來極大的負(fù)面影響[7]。金屬支架應(yīng)用于結(jié)直腸癌梗阻的治療已逾20年，2017版美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南[8]和2018版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南均推薦支架用于結(jié)腸癌腸梗阻的手術(shù)前治療措施[9]。

AREZZO等[10]和YANG等[11]關(guān)于支架置入和ES治療結(jié)直腸惡性梗阻的研究均報(bào)道，支架置入組一期吻合率明顯高于ES組，而造口率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ES組。MABARDY等[12]關(guān)于支架是否降低并發(fā)癥率及造口率的研究結(jié)果顯示，支架組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于ES組(10.5%vs.21.7%，P<0.05)，ES組結(jié)腸造口率明顯高于支架組(42.5%vs.19.5%，P<0.05)。韓加剛等[13]關(guān)于支架置入聯(lián)合化療后擇期手術(shù)的前瞻性、多中心研究報(bào)告證明：ES組腹腔鏡手術(shù)率更低。盧清平等[14]關(guān)于金屬支架在左半結(jié)腸或直腸癌合并腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值研究也表明支架置入組腹腔鏡手術(shù)率明顯高于ES組。

本研究結(jié)果顯示，ES組手術(shù)方式均為開腹，而SEMS組大部分手術(shù)方式為腹腔鏡，且SEMS組術(shù)中出血明顯少于ES組，這與梗阻解除、腸壁血運(yùn)良好而使術(shù)中創(chuàng)傷減少有關(guān)。SEMS組一期吻合率顯著高于ES組，永久造口率明顯低于ES組；SEMS組術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少，ES組并發(fā)癥主要為切口感染、肺部感染和凝血功能障礙。這主要與ES組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、手術(shù)污染可能性極大、腸道菌群移位、患者一般情況未得到明顯改善、基礎(chǔ)疾病未得到準(zhǔn)確有效評估有關(guān)。在本研究中，ES組ICU入住率明顯高于SEMS組，這與ES風(fēng)險(xiǎn)和難度更高、創(chuàng)傷更大密切相關(guān)，同時(shí)也和患者基礎(chǔ)疾病未得到有效治療有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ES組升結(jié)腸梗阻明顯多于SEMS組，這和升結(jié)腸腫瘤梗阻安置支架難度大、閉攀性梗阻嚴(yán)重、常合并嚴(yán)重代謝紊亂而多行ES有關(guān)，KUWAI等[15]學(xué)者也得出相同結(jié)論。KUWAI等[15]在501例結(jié)腸癌安裝支架的患者研究中發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸癌(137例)安裝支架較為困難的病例為57例(41.6%)，右半結(jié)腸安置支架時(shí)間明顯延長、操作困難、失敗率相對較高。AMELUNG等[16]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸癌安裝支架的患者相對ES的患者，其死亡率(0vs.10.8%)、主要并發(fā)癥(0.8%vs.23.9%)、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)(0vs.9.1%)均較低。但同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道右半結(jié)腸癌安裝支架并未能改善患者的一系列預(yù)后指標(biāo)，僅降低了其造口率(0vs.21.1%)，且右半結(jié)腸癌安裝支架總體表現(xiàn)為較低的安置成功率和較差的通暢率，對腸鏡醫(yī)師要求也較高，所以右半結(jié)腸癌支架的應(yīng)用還需進(jìn)一步的研究。

支架置入術(shù)后需間隔一定時(shí)間后行手術(shù)治療，若時(shí)間過短，患者一般情況未恢復(fù)、腸減壓效果不佳、水腫未消退致吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加等導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。而過長則可能出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥如穿孔、移位，腫瘤局部浸潤和纖維化影響手術(shù)甚至因腫瘤生長導(dǎo)致再梗阻。MATSUDA等[17]研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)直腸梗阻患者行支架置入至手術(shù)的最佳時(shí)間為15 d，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。超過18 d再手術(shù)是引起癌癥局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，本研究結(jié)果顯示支架置入至手術(shù)平均時(shí)間為(13.64±7.12)d，與之相似。

本研究中，兩組術(shù)后病理標(biāo)本檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但SEMS組淋巴結(jié)清掃總數(shù)[(16.1±9.7)枚]多于ES組[(12.8±9.2)枚]，這與盧清平等[14]研究的結(jié)果相同。本研究兩組雖都已達(dá)到NCCN結(jié)直腸癌指南淋巴結(jié)清掃數(shù)目，但ES組術(shù)中組織水腫導(dǎo)致全直腸系膜切除術(shù)標(biāo)本的完整性受影響及淋巴結(jié)清掃困難，影響腫瘤治療效果。

目前已有大量研究顯示，在治療結(jié)直腸惡性梗阻治療中，支架置入具有很高的技術(shù)成功率和臨床成功率，其短期安全性和有效性已得到證實(shí)[19-21]。同時(shí)KWAK等[22]研究指出，支架作為結(jié)直腸癌手術(shù)橋梁的長期腫瘤學(xué)結(jié)果，包括3、5年存活率和無復(fù)發(fā)生存率不亞于ES。MATSUDA等[17]發(fā)表的meta分析研究了1 136例結(jié)直腸癌并梗阻患者，其中ES組704例，而支架置入組432例，兩組總體生存、無病生存及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。荷蘭學(xué)者則通過國內(nèi)合作的研究項(xiàng)目，收集了75家醫(yī)院2009—2016年的梗阻性左半結(jié)腸癌切除術(shù)的所有患者的長期預(yù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向性評分匹配分析，同樣得出支架置入與ES相比在局部復(fù)發(fā)率及生存率上無差異[23]。

綜上所述，在結(jié)直腸癌合并梗阻的治療中，內(nèi)鏡下SEMS置入后聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是安全有效可行的，其為一種腫瘤學(xué)安全的替代ES的方案，但目前國際上并無支架置入后新輔助化療效果的明確研究，未來可在此方向進(jìn)行深入研究。