圍術(shù)期快速康復(fù)護理模式對老年股骨頸骨折術(shù)后譫妄及康復(fù)質(zhì)量的影響

蔣云雯 胡皎 高慧秋 傅育紅

無錫市第九人民醫(yī)院，無錫市骨科醫(yī)院（江蘇無錫214062）

譫妄［1］是一種目前病因不明，以注意力不集中、感知功能異常為主的急性發(fā)作的意識混亂。雖可逆，但其長期存在后的后遺癥認(rèn)知缺陷會持續(xù)數(shù)月，演變成慢性疾病，特別是老年人術(shù)后［2］。據(jù)報道，老年股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生譫妄率達44%，病死率較無發(fā)生術(shù)后譫妄增加約3 倍［3］。學(xué)者們普遍認(rèn)為譫妄發(fā)生的預(yù)防意義遠(yuǎn)大于治療意義［4-5］。有研究［6］顯示圍術(shù)期快速康復(fù)（enhanced recovery after surger，ERAS）護理模式可以幫助髖部骨折患者減少術(shù)后并發(fā)癥及住院時間，因此我院在老年股骨頸骨折病人術(shù)后引入ERAS 護理模式，經(jīng)證實取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年7月至2019年6月在我院骨科進行人工髖關(guān)節(jié)置換且符合條件的176 例老年股骨頸骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 周歲；（2）診斷明確的單側(cè)股骨頸骨折；（3）骨折分型為Garden Ⅲ或Garden Ⅳ型［7］；（4）手術(shù)方式為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（5）無明顯精神疾??；（6）同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙患者；（2）既往患有腦梗、腦出血、腦外傷及精神疾??；（3）心腎功能異常；（4）血糖控制異常；（5）不能配合完成隨訪或隨訪資料不完整。本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 研究方法將符合條件的176 例患者按入院先后順序，2017年7月至2018年6月為傳統(tǒng)護理組共82 例，2018年7月至2019年6月94 例患者為快速康復(fù)組，其中傳統(tǒng)護理組1 例患者術(shù)后4 d 發(fā)現(xiàn)疑似靜脈血栓，轉(zhuǎn)外院治療，退出研究。最終傳統(tǒng)護理組81 例，快速康復(fù)組94 例完成研究。兩組患者手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成，均采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路方式。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

由項目負(fù)責(zé)護士作為本次研究的導(dǎo)航護士，主持工作坊培訓(xùn)會。護理措施中圍手術(shù)期具體差異護理措施見表2，其余護理措施同骨科圍手術(shù)期護理常規(guī)。術(shù)前常規(guī)：（1）觀察生命體征；（2）配合醫(yī)生做好牽引護理；（3）幫助患者安置合適的體位；（4）術(shù)前1 d沐浴，必要時備皮；（5）術(shù)日晨協(xié)助患者更換手術(shù)衣；（6）備好麻醉床及術(shù)后所需物品。術(shù)后常規(guī)：（1）根據(jù)麻醉方式選擇相應(yīng)的麻醉護理常規(guī)；（2）與麻醉師交接患者，了解術(shù)中情況及注意事項；（3）觀察生命體征變化；（4）安置患者合適體位；（5）傷口及引流管護理；（6）留置導(dǎo)尿者，做好尿管護理；（7）進行功能鍛煉和首次下床的知識宣教。

表2 兩組患者護理措施比較Tab.2 The comparison of nursing measures between two groups

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組患者不同時間段譫妄的發(fā)生情況、睡眠質(zhì)量、首次下床時間、住院時間及不同時間段隨訪的生活質(zhì)量比較。

1.3.1 譫妄的評定譫妄的診斷采用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）。CAM量表是目前醫(yī)務(wù)人員使用最廣泛的譫妄量表，具有高敏感性和特異性［9-10］。

1.3.2 睡眠質(zhì)量睡眠質(zhì)量的判斷采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），總分21 分，分值越高，表示患者睡眠越差［11］。

1.3.3 生活質(zhì)量比較患者術(shù)后隨訪1年以上，采用Harris 評分、SF-36 量表評估患者術(shù)后1，3，6，12 個月等不同時間點的生活質(zhì)量。Harris 評分：滿分100 分，90 分以上為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，70 分以下為差［12］。F-36 量表：采用該量表中文版，共8 個維度，8 項維度得分和綜合越高，代表生活質(zhì)量越好［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本次研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 17.0（IBM，美國），計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后除24 h 外，其余譫妄發(fā)生例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)表Tab.3 The comparison of the number of patients with postoperative delirium 例

2.2 兩組患者住院時間和術(shù)后首次下床時間情況比較兩組患者術(shù)后首次下床時間、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院時間與術(shù)后首次下床時間資料表Tab.4 The comparison of the hospital stay and first walking time after operation between the two groups x±s，d

2.3 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較兩組患者術(shù)后24、48、72 h 的睡眠質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較Tab.5 The comparison of postoperative sleep quality between the two groups ±s，分

表5 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較Tab.5 The comparison of postoperative sleep quality between the two groups ±s，分

組別 術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h傳統(tǒng)護理組14.7±3.912.9±5.111.4±2.2快速康復(fù)組t 值P 值13.1±2.6 3.2313＜0.001 10.3±4.1 3.7367＜0.001 7.8±2.0 11.5572＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較快速康復(fù)組復(fù)查隨訪的Harris 評分和SF-36 量表評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較Tab.6 The comparison of the postoperative quality of life between the two groups ±s，分

表6 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較Tab.6 The comparison of the postoperative quality of life between the two groups ±s，分

術(shù)后3 術(shù)后6 術(shù)后12指標(biāo) 傳統(tǒng)護理組 快速康復(fù)組t 值P 值Harris 評分術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月SF-36 評分術(shù)后1 個月個月個月 個月63.7±10.2 67.1±6.4 69.8±2.2 73.2±2.6 65.4±8.6 68.7±9.1 72.1±5.4 76.2±2.9 65.2±5.9 69.4±4.6 73.8±4.5 78.7±8.1 68.9±5.9 71.5±6.8 75.3±10.2 81.4±12.3-1.2104-2.7554-7.2831-5.8547-3.1737-2.3241-2.5335-3.7156＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

由上表可見，快速康復(fù)護理能改善睡眠、降低譫妄發(fā)生，幫助病人早日恢復(fù)正常生活狀態(tài)，且術(shù)后生活質(zhì)量有明顯提高。但表3 中可見在術(shù)后24 h內(nèi)減少譫妄發(fā)生的效果不具有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為術(shù)中麻醉藥物的持續(xù)鎮(zhèn)痛影響導(dǎo)致［14］。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備的優(yōu)化

3.1.1 術(shù)前宣教方式改變快速康復(fù)組由床位護士術(shù)前對患者進行疾病全程的系統(tǒng)宣教，體現(xiàn)人文關(guān)懷和合作治傷理念，可以提升護士對患者心理健康的重視程度，促進護患雙方的親密了解，縮短信任距離［15-16］。

3.1.2 術(shù)前禁食禁飲的改變快速康復(fù)組根據(jù)指南和FRASSANITO 等［17-19］研究采用禁食6 h、禁飲2 h，縮短禁食禁飲時間，緩解因饑餓造成的胰島素抵抗、分解代謝增加，減輕術(shù)后腸道水腫，利于盡早恢復(fù)進食。原方法患者空腹時間長，不適感、焦慮感加劇，內(nèi)分泌的應(yīng)激增加，血糖持續(xù)處于高值狀態(tài)，身體處于易激惹狀態(tài)，不利于術(shù)后恢復(fù)［20］。

3.1.3 術(shù)前干預(yù)方式的改變腦組織對缺氧敏感，乙酰膽堿合成和釋放減少，氧供和氧耗失衡，促發(fā)腦損，誘發(fā)譫妄［21］。老年病人長期耐受缺氧狀態(tài)而不表現(xiàn)，常規(guī)治療在患者出現(xiàn)不適時進行氧療干預(yù)是滯后的?？焖倏祻?fù)組入院即給予氧療可有助于減少譫妄發(fā)生，幫助病人提高生活質(zhì)量。

3.2 術(shù)中護理的優(yōu)化低體溫引起術(shù)中和術(shù)后交感神經(jīng)張力增高，外周血管收縮，血液粘稠度增高，加重心腦負(fù)擔(dān)，增加寒顫躁動，易引起心律失常、凝血障礙等并發(fā)癥。術(shù)中采取保溫毯的方式減少患者體溫丟失，保護各臟器基礎(chǔ)功能，減少譫妄發(fā)生，幫助康復(fù)［22］。

3.3 術(shù)后護理的優(yōu)化

3.3.1 疼痛護理理念改變傳統(tǒng)組術(shù)后以使用自控鎮(zhèn)痛泵和間歇使用阿片類藥物止痛為主，護患雙方均被動，效果一般，副作用多而強烈?？焖倏祻?fù)組引入預(yù)防性止痛概念，給予患者常規(guī)使用塞來昔布，直至術(shù)后三日［14-17］。從術(shù)前開始累積止痛作用，超前鎮(zhèn)痛，于術(shù)后早日達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度水平，緩解疼痛同時有助于改善身體機能［23-24］。在正確評估的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用少劑量阿片類藥物即可達到原來的止痛效果［25］。

3.3.2 鍛煉理念的轉(zhuǎn)變快速康復(fù)組將患者功能鍛煉提前至術(shù)前，結(jié)合病情個體化制定運動處方［26］。同時采用利伐沙班配合早期下地運動，鍛煉肌肉同時加速血液循環(huán)，起到預(yù)防血栓作用［27］。由表4-6 可見實際臨床效果好，明顯縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，間接縮短患者住院時間，提高患者的康復(fù)運動能力和生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來實際方便［28-29］。

3.3.3 睡眠關(guān)注度的轉(zhuǎn)變快速康復(fù)組重視對患者睡眠情況的了解。由表5 可見，明顯提升患者睡眠質(zhì)量。失眠癥狀的改善可以幫助患者改善術(shù)后疼痛，促進早期下地活動及功能鍛煉，提高滿意度。

3.4 本研究的不足及展望本研究項目樣本量有限，結(jié)果受導(dǎo)航護士的工作能力影響較大，結(jié)果僅用于參考。在本研究開展過程中有文獻研究［21，30-31］顯示圍術(shù)期發(fā)生低蛋白血癥、術(shù)后大量的隱形失血可能與譫妄發(fā)生存在一定聯(lián)系。但受制于研究項目進程，在日后深入研究。