手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床有效性研究

吳志明，盧煥全，周景華

廣東省東莞市人民醫(yī)院普外科一區(qū)(甲狀腺?？?，廣東東莞 523000

甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌系統(tǒng)，是人體代謝與發(fā)育中必不可少的器官，具有豐富的血流量，位置具有特殊性，周圍神經(jīng)分布廣泛[1]。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter）存在惡變風(fēng)險，會壓迫鄰近組織器官，導(dǎo)致系統(tǒng)病變。 甲狀腺癌（thyroid cancer）是常見內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已為晚期，并且容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良[2-3]。 大數(shù)據(jù)顯示， 我國甲狀腺癌的新增約 9 萬人， 發(fā)病率約為0.004%。 手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方式，臨床上分為甲狀腺全切術(shù)治療、甲狀腺次全切術(shù)治療[4]。 為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者選擇一種安全有效的手術(shù)方式是降低患者術(shù)后并發(fā)癥的重要途徑。 為評價結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌應(yīng)用手術(shù)治療的有效性，該選擇2020 年3 月—2021 年3 月該院就診的68 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者開展調(diào)研。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入醫(yī)院收治的68 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者，在隨機數(shù)表法下分為兩組，每組34 例。 對照組女21 例，男 13 例；年齡 25～62 歲，平均（42.63±3.46）歲；病程1～3 年，平均（2.00±0.55）年；腫瘤直徑 4～13 mm，平均（7.63±1.22）mm；23 例分化型甲狀腺癌（67.65%），7 例未分化甲狀腺癌（20.59%），4 例髓樣癌（11.76%）。

觀察組女 23 例， 男 11 例； 年齡 25～63 歲， 平均（42.55±3.43）歲；病程 1～3 年，平均（2.02±0.57）年；腫瘤直徑 4～13 mm，平均（7.58±1.13）mm；22 例分化型甲狀腺癌（64.71%），8 例未分化甲狀腺癌 （23.53%），4 例髓樣癌（11.76%）。 兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南(2015 年美國甲狀腺協(xié)會)解讀》[5]中疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿參與該研究，簽署知情同意書；患者均接受手術(shù)治療，符合手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)功能障礙者；精神類疾病者；合并臟器功能異常者；合并其他內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對照組提供甲狀腺全切術(shù)治療。 全麻處理，將甲狀腺上下動脈結(jié)扎后，分離周圍的血管、神經(jīng)以及韌帶，充分顯露甲狀腺上極，完全分離血管和甲狀腺韌帶，在術(shù)中保護患者的喉返神經(jīng)外側(cè)支，后結(jié)扎下極血管，完全切除峽部、側(cè)葉和甲狀腺，逐層縫合切口，為患者放置引流管。

觀察組提供甲狀腺次全切術(shù)治療。 取仰臥位，將患者肩膀墊高，暴露頸部，使用沙袋固定頭部，預(yù)防手術(shù)中污染切口，使用氣管插管復(fù)合麻醉，在胸骨上窩兩橫指位置作為手術(shù)切口，逐層切開后，將腺葉、峽部及對側(cè)腺葉，縫合切口，結(jié)扎甲狀腺上下極血管后，將管、神經(jīng)、韌帶分離。 撤回肩墊，使用4 號線逐層縫合，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。

②對比兩組患者治療15 d 后的治療總有效率。 療效評估標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過治療后，甲狀腺疼痛的癥狀消失，體征基本恢復(fù)癥狀，腫脹消除為顯效；患者經(jīng)過治療后的疼痛和腫脹改善，體征基本恢復(fù)為有效；經(jīng)過治療后未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。治療總有效率等于有效率與顯效率之和。

③對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率， 并發(fā)癥包含甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷。

④對比兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平。 抽取患者靜脈血展開指標(biāo)檢驗，運用免疫化學(xué)熒光法測定甲狀旁腺素水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，比較進(jìn)行 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量對比

觀察組手術(shù)時間短于對照組，住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量對比（）Table 1 Comparison of operation time, hospitalization time, and intraoperative blood loss between the two groups（）

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量對比（）Table 1 Comparison of operation time, hospitalization time, and intraoperative blood loss between the two groups（）

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值85.65±10.12 115.58±11.18 11.573<0.001 7.63±0.54 8.21±0.69 3.860<0.001 20.15±6.52 31.05±5.66 7.361<0.001

2.2 兩組患者治療總有效率對比

兩組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者治療15 d 后有效性評估對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的治療總有效率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients with nodular goiter and thyroid cancer[n（%）]

2.3 兩組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者并發(fā)癥（包含甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]Table 3 Comparison of the complication rate of two groups of patients with nodular goiter combined with thyroid cancer[n（%）]

2.4 兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比

術(shù)前，兩組甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后，觀察組甲狀旁腺素及血清鈣離子均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比（）Table 4 Comparison of parathyroid hormone levels and serum calcium ion levels in the two groups （）

表4 兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比（）Table 4 Comparison of parathyroid hormone levels and serum calcium ion levels in the two groups （）

組別 甲狀旁腺素水平（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后血清鈣離子水平（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值18.65±0.11 18.66±0.13 0.342 0.733 17.65±0.12 8.64±0.11 322.731<0.001 2.31±0.05 2.32±0.04 0.911 0.366 2.18±0.01 1.19±0.04 140.007<0.001

3 討論

甲狀腺具有分泌甲狀腺激素的作用， 甲狀腺疾病是指甲狀腺功能、大小以及組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變的疾病總稱。甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤。 隨著人們生活方式的變化，甲狀腺疾病的患病率呈現(xiàn)上升的趨勢， 我國是甲狀腺疾病的高發(fā)國家，女性比男性罹患甲狀腺疾病的概率更高。隨著全球甲狀腺癌患病率的升高， 不同術(shù)式治療疾病的效果受到臨床重視[6-7]。 早期甲狀腺癌患者多無明顯臨床表現(xiàn)，多以頸部無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，少數(shù)晚期甲狀腺癌患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、 呼吸困難或吞咽不適等壓迫癥狀、晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可壓迫交感神經(jīng)。

甲狀腺癌多采用手術(shù)干預(yù)治療， 但是現(xiàn)階段手術(shù)方式種類較多， 主要包括甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺次全切術(shù)治療[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)甲狀腺腫患者在疾病后期會出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，往往疾病已無法逆轉(zhuǎn)。 大數(shù)據(jù)顯示，罹患甲狀腺疾病者多為女性，且集中在30 歲以后，呈現(xiàn)地域性以及家族性患病。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機制較復(fù)雜，與免疫功能、基因遺傳以及地方性碘缺乏病因素相關(guān)[11-12]。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因纖維組織增生，導(dǎo)致甲狀腺組織出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，疾病進(jìn)展中會出現(xiàn)血性、滲出、纖維化以及壞死等病理特征。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有易復(fù)發(fā)的特點， 采用手術(shù)治療是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要治療方式[13-14]。

甲狀腺癌主要采用手術(shù)進(jìn)行治療， 傳統(tǒng)術(shù)式為甲狀腺全切除術(shù)，通過手術(shù)來降低疾病困擾。 甲狀腺全切除術(shù)能夠延長分化型甲狀腺癌高?；颊叩纳嬷芷冢?有利于提升存活率，針對低危患者可以有效降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量，還可以降低再次手術(shù)的風(fēng)險。 但是，傳統(tǒng)甲狀腺全切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大， 對患者造成的組織損傷較大，患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥概率較高，患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)時間較長[15-16]。 甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后容易影響雙側(cè)甲狀旁腺血供， 損傷甲狀腺旁腺功能，以損害機體升高血鈣、降低血磷的功能。

甲狀腺次全切術(shù)是近年來推廣的新型手術(shù)方式，是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行革新，通過人性化設(shè)計，將雙側(cè)甲狀腺瘤切口控制在6 cm 內(nèi)， 單側(cè)切口控制在4 cm 內(nèi)，不僅不會影響手術(shù)效果，還可以降低術(shù)中出血量，有利于降低術(shù)中患者的暴露程度，縮小切口長度。 甲狀腺次全切術(shù)可以降低術(shù)中出血量， 還可以降低并發(fā)癥以及感染風(fēng)險。 甲狀腺次全切術(shù)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療中具有優(yōu)越性， 該術(shù)式的創(chuàng)傷小， 術(shù)中可以保留健側(cè)甲狀腺背側(cè)部分，減少神經(jīng)及旁腺的損傷概率。 甲狀腺次全切術(shù)的操作簡單，手術(shù)時間短。 在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的治療中采用甲狀腺次全接觸治療，可以保留患者正常的甲狀腺組織，減少甲狀腺替代藥物的使用劑量[17]。 甲狀旁腺是由嗜酸性細(xì)胞與主細(xì)胞構(gòu)成， 甲狀旁腺素水平具有調(diào)節(jié)鈣、磷平衡的功能，可以維持血漿中鈣、磷代謝水平。

劉根祥[18]在《結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的手術(shù)效果分析》中，治療組的手術(shù)時間（86.73±9.55）min 與住院時間（7.55±0.92）d 均短于對照組（116.33±12.71）min、（8.01±0.69）d，治療組出血量（20.70±6.80）mL 低于對照組（30.80±7.80）mL， 治療組并發(fā)癥發(fā)生率 （21.42%） 低于對照組（25.64%）（P＜0.05）。 其研究結(jié)果與該研究結(jié)果相近，在該研究中，觀察組的手術(shù)時間（85.65±10.12）min 短于對照組（115.58±11.18）min，觀察組住院時間（7.63±0.54）d 短于對照組（8.21±0.69）d，觀察組術(shù)中出血量（20.15±6.52）mL 少于對照組（31.05±5.66）mL，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.94%）低于對照組（23.53%）（P＜0.05）。說明在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的治療中采用甲狀腺次全切術(shù)治療的效果突出，可以縮短手術(shù)時間和住院時間，還可以降低出血量和并發(fā)癥。 但是，在甲狀腺次全切術(shù)治療中，需要減緩手術(shù)速度，保護喉返神經(jīng)等腺體，避免其受到損傷。

綜上所述， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者應(yīng)用甲狀腺次全切術(shù)治療的效果顯著， 有利于改善患者甲狀腺功能指標(biāo)，降低并發(fā)癥，值得在臨床中予以推廣。