留置淚道引流管對(duì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的影響

茍文軍 楊旭 龍波 陳彬 李玉梅

慢性淚囊炎的主要癥狀為流淚伴流膿，甚至存在引起淚囊急性感染、角膜感染等風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy, EDCR) 因具有微創(chuàng)、術(shù)中并發(fā)癥少以及術(shù)后無(wú)面部瘢痕的特點(diǎn)已逐漸成為治療慢性淚囊炎的主要手術(shù)方式。而術(shù)中植入淚道引流管能否提高手術(shù)成功率已成為廣大學(xué)者研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。為進(jìn)一步探討留置淚道引流管對(duì)EDCR手術(shù)成功率的影響，我們對(duì)2019年5～8月在我科住院的慢性淚囊炎患者98例(98只眼)EDCR患者術(shù)中植入淚道引流管與否進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究為臨床隨機(jī)對(duì)照研究。選擇2019年5～8月在我院住院的慢性淚囊炎患者98例(98只眼)，所有患者均接受EDCR手術(shù)。以術(shù)中植入淚道引流管為依據(jù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為淚道引流管非植入組與淚道引流管植入組，每組49例(49只眼)，兩組患者年齡均在45～65歲之間，平均年齡為(53±3.2)歲。患者年齡、性別、眼別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)診斷為慢性淚囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼眶、淚道及鼻部外傷、鼻部與淚囊手術(shù)史者；淚小管阻塞或淚總管阻塞者；合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉與鼻竇炎等鼻部異常者[2]?；颊咝姆喂δ?、肝腎功能正常，全身無(wú)高血壓、糖尿病、免疫性疾病等。本研究遵循《赫爾辛基》原則，患者均簽署病例資料用于研究的知情同意書。

二、方法

EDCR淚道引流管非植入組(A組)：患者仰臥位，全麻后以1%鹽酸腎上腺素棉片填塞鼻腔收縮鼻腔黏膜，在0°超廣角鼻內(nèi)鏡(中國(guó)天松公司)直視下，以鉤突前沿為基底，自中鼻甲前端附著處4 mm自上、前做1 cm長(zhǎng)的弧形切口，深達(dá)骨膜，制作一弧形鼻黏膜瓣，暴露上頜骨額突及淚頜縫。以淚頜縫為標(biāo)志，用咬骨鉗去除骨質(zhì)，制作一約1 cm×1.5 cm大小的骨孔，暴露淚囊內(nèi)壁。自上淚小點(diǎn)插入探針確定淚囊位置，用23G鞏膜穿刺刀弧形切開淚囊內(nèi)壁制作淚囊黏膜瓣，去除絕大部分鼻黏膜瓣，將淚囊瓣向后展平覆蓋于鼻黏膜創(chuàng)面上，自下淚小管沖洗通暢無(wú)返流后，用明膠海綿填塞壓迫止血，僅留淚囊造瘺口。EDCR淚道引流管植入組(B組)：麻醉方式、骨窗的制作及淚囊瓣的制作方法均與A組相同，在處理好淚囊瓣之后自下淚小管沖洗通暢無(wú)返流，用明膠海綿填塞壓迫止血，僅留淚囊造瘺口。然后將淚道引流管(山東百多安醫(yī)療器械有限公司)自上下淚小管、淚總管及淚囊造瘺口穿出，將硅膠管打結(jié)隱藏于鼻腔。

三、術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后口服醋酸潑尼松龍3 d(常規(guī)按公斤體重計(jì)算)，給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴術(shù)側(cè)鼻腔。術(shù)后次日用生理鹽水沖洗淚道。術(shù)后隨訪1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。每次隨訪時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)流淚、流膿等癥狀，淚道沖洗是否通暢、淚道引流管是否脫落以及在鼻內(nèi)窺鏡下觀察吻合口愈合情況與吻合口肉芽組織增生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者年齡、性別、眼別等定量資料比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)，比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料的比較

隨訪的98例(98只眼)納入符合方案的療效分析，其中EDCR淚道引流管非植入組49例，EDCR淚道引流管植入組49例。兩組患者一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者治愈率的比較

術(shù)后均隨訪6個(gè)月，EDCR淚道引流管非植入組治愈率為93.8% (46/49)，術(shù)眼淚道沖洗通暢無(wú)返流；EDCR淚道引流管植入組治愈率為85.7% (42/49)，術(shù)眼淚道沖洗通暢無(wú)返流。兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.893)(表2)。

表2 兩組患者治愈率的比較

三、觀察吻合口愈合及周圍肉芽組織生長(zhǎng)情況

在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下觀察，EDCR淚道引流管非植入組有46例吻合口逐漸上皮化，無(wú)骨質(zhì)暴露、未見肉芽組織生長(zhǎng)；EDCR淚道引流管植入組有42例吻合口逐漸上皮化，無(wú)骨質(zhì)暴露、鼻腔無(wú)刺激癥狀及未見肉芽組織生長(zhǎng)(圖1，2)。

圖1 EDCR淚道引流管非植入組 A示在3個(gè)月時(shí)，吻合口上皮化；B示在6個(gè)月時(shí)，吻合口上皮化，無(wú)肉芽組織增生 圖2 EDCR淚道引流管植入組 A示在3個(gè)月時(shí)，吻合口上皮化；B示在6個(gè)月時(shí)，吻合口上皮化，無(wú)肉芽組織增生

四、EDCR淚道引流管植入組并發(fā)癥情況

術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)有1例在術(shù)后第4天時(shí)淚道引流管脫落，及時(shí)取出脫落的引流管，分析原因?yàn)樵摾颊咴谌嘌蹠r(shí)牽拉導(dǎo)致淚道引流管脫落；有4例在4個(gè)月時(shí)吻合口肉芽組織增生，及時(shí)取出淚道引流管并去除肉芽組織；有2例在1個(gè)半月時(shí)出現(xiàn)下淚小點(diǎn)豁裂，在嚴(yán)密觀察的情況下在2個(gè)月時(shí)取出淚道引流管；其余42例均未發(fā)現(xiàn)吻合口肉芽組織增生、淚道引流管脫落等并發(fā)癥，均在6個(gè)月時(shí)取出淚道引流管。

五、手術(shù)失敗病例原因分析

EDCR淚道引流管非植入組3例手術(shù)失敗的原因均為鼻腔炎癥導(dǎo)致吻合口與中鼻甲相粘連吻合口封閉導(dǎo)致手術(shù)失??；EDCR淚道引流管植入組7例手術(shù)失敗的原因均為吻合口周圍組織過(guò)度增生、肉芽組織增生、淚道引流管脫落后過(guò)早取出淚道引流管造成吻合口周圍黏膜收縮導(dǎo)致吻合口阻塞致手術(shù)失敗。

討 論

慢性淚囊炎是鼻淚管阻塞后造成的淚囊感染，嚴(yán)重可引起急性淚囊炎[3]。其治療方式主要為手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)皮膚路徑淚囊鼻腔吻合術(shù)，該種手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、術(shù)中需切斷內(nèi)眥韌帶、淚囊暴露不充分、術(shù)后面部遺留瘢痕影響美觀等缺點(diǎn)[4，5]。然而近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在眼科的廣泛應(yīng)用，在鼻內(nèi)鏡基礎(chǔ)上逐漸建立了眼-鼻相關(guān)微創(chuàng)?？疲沟寐詼I囊炎的手術(shù)治療向微創(chuàng)、超微創(chuàng)、精準(zhǔn)方向發(fā)展。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：在內(nèi)鏡直視下手術(shù)、創(chuàng)傷小、止血充分、術(shù)后不遺留面部瘢痕以及不損傷內(nèi)眥韌帶等解剖結(jié)構(gòu)。具有微創(chuàng)、不殘留淚囊“死腔”而更符合淚道系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)[6]。

目前，隨著微創(chuàng)理念的深入，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(EDCR)已逐漸取代傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)并為廣大眼科醫(yī)生所接受。其機(jī)制主要是在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔路徑開放淚囊，制作吻合口并將淚液引流至中鼻道從而解決淚囊炎的問(wèn)題。因此，淚囊鼻腔吻合口的開放是決定EDCR成功與否的關(guān)鍵[7]。而植入淚道引流管是防止吻合口阻塞的常用方法[8]，其主要是因?yàn)椋?1)對(duì)狹窄的淚管起擴(kuò)張作用，能使淚道黏膜有時(shí)間得以修復(fù)，防止淚管再次阻塞；(2)能夠有效阻止淚囊鼻腔吻合術(shù)后吻合口周圍黏膜組織的收縮，避免因吻合口收縮造成阻塞，提高手術(shù)成功率。目前，已有的研究認(rèn)為在施行EDCR的同時(shí)介入支架即硅膠管可以避免吻合口因周圍組織過(guò)度增生而導(dǎo)致的吻合口閉鎖從而提高手術(shù)成功率[9]。Xie等[10]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)慢性淚囊炎患者經(jīng)EDCR聯(lián)合硅膠管植入治愈率高于單純EDCR。但Kang等[11]研究發(fā)現(xiàn)淚道引流管植入組與非植入組間患者流淚癥狀消除率無(wú)明顯差別，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步探討聯(lián)合植入淚道引流管是否能夠提高EDCR手術(shù)成功率，我們通過(guò)比較EDCR淚道引流管非植入組與EDCR淚道引流管植入組觀察發(fā)現(xiàn)，EDCR淚道引流管非植入組術(shù)后隨訪6個(gè)月慢性淚囊炎治愈率為93.8% (46/49)，其中3例手術(shù)失敗的原因均為鼻腔炎癥導(dǎo)致吻合口與中鼻甲相粘連吻合口封閉導(dǎo)致手術(shù)失?。籈DCR淚道引流管植入組術(shù)后隨訪6個(gè)月慢性淚囊炎治愈率為85.7% (42/49)，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。在EDCR淚道引流管植入組中有1例在術(shù)后第4天時(shí)因揉眼導(dǎo)致淚道引流管過(guò)早脫落；有4例在4個(gè)月時(shí)吻合口肉芽組織增生，及時(shí)取出淚道引流管并去除肉芽組織；有2例在1個(gè)半月時(shí)出現(xiàn)下淚小點(diǎn)豁裂，在嚴(yán)密觀察的情況下在2個(gè)月時(shí)取出淚道引流管。而通過(guò)隨訪，這7例均為吻合口周圍組織過(guò)度增生、肉芽組織增生、淚道引流管脫落后過(guò)早取出淚道引流管造成吻合口周圍黏膜收縮導(dǎo)致吻合口阻塞致手術(shù)失敗。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合植入淚道引流管可用于治療慢性淚囊炎，但淚道引流管留置與否對(duì)慢性淚囊炎的療效無(wú)明顯影響，淚道引流管會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，刺激吻合口周圍肉芽組織增生從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。