胎兒染色體病臨床診斷線索分析

嚴秀文

福建省南平市婦幼保健院（353000）

目前本院采用超聲篩查與血清學篩查相結(jié)合的方法，篩選出高風險人群，進一步行羊水胎兒染色體診斷?，F(xiàn)對在本院產(chǎn)前診斷中心確診胎兒染色體異?；颊吲R床資料進行總結(jié)，分析產(chǎn)前21-三體 、18-三體篩查高風險、臨界風險及存在胎兒超聲軟指標異常胎兒染色體異常檢出情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年10月～2013年8月在本院產(chǎn)前診斷中心進行胎兒染色體檢查的孕婦臨床資料，其中血清學21-三體 、18-三體篩查高風險孕婦740例，平均年齡27.9（18～34）歲；臨界風險合并胎兒超聲軟指標異常孕婦68例，平均年齡26.3（18～34）歲 ；高齡以及部分合并胎兒超聲軟指標異常孕婦198例，平均年齡38.1（35～45）歲；單純超聲軟指標異常孕婦13例，平均年齡27.5（18～34）歲 。有不良生育史、夫婦一方染色體異?；蜻z傳病家族史的孕婦不在本文討論范圍。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 應用超聲判斷孕齡為妊娠11～13+6周，檢查胎兒頸項透明層厚度；妊娠20～24周產(chǎn)科彩超檢查胎兒體表及重要臟器是否存在畸形，是否存在超聲軟指標異常。

1.2.2 血清學檢查 妊娠15～20+6周孕婦血清學檢查甲胎蛋白（AFP）、β-hCG和游離雌三醇，并結(jié)合孕婦年齡、體重、孕齡等因素，用專用軟件評估21-三體、18-三體、神經(jīng)管缺陷的風險率。21-三體截斷值≥1／270為高風險，1／1000～＜1／270為臨界風險；估算18-三體截斷值≥1／370為高風險，1／1000～＜1／350為臨界風險。

1.2.3 羊水染色體核型分析 消化法進行羊水染色體培養(yǎng)，G顯帶，染色體核型分析。

2 結(jié)果

產(chǎn)前21-三體 、18-三體篩查高風險740例中，確診胎兒染色體數(shù)目異常（包括1例47XN+mark）19例（2.57% ），染色體結(jié)構異常39例。其中25例合并超聲軟指標異常孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常5例（5／25），結(jié)構異常5例。高齡以及部分合并胎兒超聲軟指標異常198例中，確診胎兒染色體數(shù)目異常6例（3.3%），孕婦平均年齡38.8（36～43）歲；確診染色體結(jié)構異常14例。因臨界風險合并超聲軟指標異常行產(chǎn)前診斷的68例中，確診胎兒染色體數(shù)目異常3例，其中1例47，XXY、2例21-三體 ；染色體結(jié)構異常5例。因超聲軟指標異常行產(chǎn)前診斷的13例中，確診染色體數(shù)目異常1例（1／13），結(jié)構異常2例。胎兒染色體數(shù)目異常者均引產(chǎn)終止妊娠。

3 討論

產(chǎn)前18-三體、21-三體篩查高風險行產(chǎn)前診斷740例孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常發(fā)生率占2.57%，即產(chǎn)前篩查高風險染色體異常（染色體數(shù)目異常）的預測值為2.57%，與文獻報道2%～5%相符合。因染色體結(jié)構異常臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性，非目前臨床意義上的異常［1］，一般不主張終止妊娠。在25例合并超聲軟指標異常的高風險孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常5例（5／25），結(jié)構異常5例（5／25），表明胎兒超聲軟指標異常與產(chǎn)前篩查高風險并存時，胎兒染色體病的風險明顯增加。

因高齡及部分合并胎兒超聲軟指標異常行胎兒染色體診斷的198例孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常6例（3.3%）。其中年齡最小36歲，2例43歲，表明孕婦年齡與胎兒染色體病有特殊相關性，隨孕婦年齡增大，胎兒染色體病風險升高。

對于產(chǎn)前21-三體、18-三體篩查臨界風險的孕婦，臨床醫(yī)生通常更傾向于無創(chuàng)DNA檢查。因為羊膜腔穿刺為侵入性操作，存在羊膜腔內(nèi)隱匿性感染、胎兒丟失等風險，給孕婦及家屬帶來了較大的心理負擔；無創(chuàng)DNA檢查因為安全簡便，無胎兒丟失風險，患者依從性更高。國內(nèi)外研究表明針對21-三體、18-三體無創(chuàng)產(chǎn)前檢測的靈敏度和特異度均非常高，故無創(chuàng)產(chǎn)前檢測已得到產(chǎn)前診斷技術專家組的認可和論證，但尚未取得全國性臨床體外診斷應用許可［2］。然而，因為無創(chuàng)DNA檢測目前僅對21-三體、18-三體、13-三體檢測有高度靈敏性和特異性，存在漏診染色體病的風險，故應在孕婦充分知情前提下，由孕婦自主選擇羊膜腔穿刺或無創(chuàng)DNA檢測，最大限度降低醫(yī)療風險。

目前臨床確認與染色體有關的超聲軟指標有胎兒頸項透明層厚度、鼻骨缺損、胎兒頸部皮褶厚度、長骨短小、側(cè)腦室擴張、腎盂擴張、單臍動脈、脈絡叢囊腫、腸管回聲增強、心臟強回聲灶、臍帶小囊腫等，有學者不建議單獨使用超聲軟指標進行胎兒染色體風險評估，認為妊娠中期超聲軟指標異常發(fā)生率高達5%，在預測染色體異常中假陽性率高［3］。據(jù)本院統(tǒng)計超聲軟指標異常發(fā)現(xiàn)率遠＜5%。本文中1例因超聲提示胎兒雙側(cè)脈絡叢囊腫并2次復查囊腫持續(xù)存在，孕21+2周行羊水染色體診斷，確診胎兒染色體核型為17-三體。故一旦發(fā)現(xiàn)超聲軟指標異常，應仔細檢查排除其他結(jié)構異常并嚴密隨訪，如脈絡叢囊腫、臍帶小囊腫等超聲軟指標異常持續(xù)存在時，可在充分知情選擇的基礎上行羊水染色體診斷，以增加胎兒異常發(fā)現(xiàn)率，減少出生缺陷。

［1］熊怡，唐海深，江陵.羊水過多與胎兒染色體病的相關性分析［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（4）：72-78.

［2］李浩賢，鄔玲仟.宮內(nèi)診斷的無創(chuàng)性與分子化［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：609-611.

［3］宋雙，李輝.胎兒超聲軟指標在臨床應用中的正確解讀［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2013，29（8）：627-629.