論信息系統(tǒng)對(duì)智能稽核改善

李元龍

[摘? ? 要] 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)加快發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保呈現(xiàn)出主體多樣、手法多變、騙保數(shù)額越來(lái)越大、情節(jié)越來(lái)越惡劣等特點(diǎn)，醫(yī)?；鸢踩蝿?shì)危急，給醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐稽核工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。本文主要從醫(yī)保信息系統(tǒng)改善方面進(jìn)行分析，淺議信息系統(tǒng)如何智能高效輔助稽核工作。

[關(guān)鍵詞] 智能稽核;醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);數(shù)據(jù)挖掘;分析;研究

0? ? ? 引? ? 言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)加快發(fā)展，2019年底全國(guó)參保人員超過(guò)13億人，覆蓋面超過(guò)95%。然而欺詐騙保形勢(shì)嚴(yán)峻，2019年繼續(xù)組織打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，直接收回資金115.56億元[1]。管好老百姓的救命錢，該用必用，嚴(yán)而不死，防止浪費(fèi)，這對(duì)稽核工作[2]提出了更高要求。建設(shè)滿足實(shí)時(shí)性、高效性、準(zhǔn)確性和為決策服務(wù)的信息化稽核監(jiān)管系統(tǒng)是我們的必然選擇。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代做好醫(yī)療保障的稽核工作[3]，更高效地捍衛(wèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的要求下，建設(shè)智能高效的稽核系統(tǒng)顯得更加重要。

1? ? ? 稽核工作主要困難及漳州市智能稽核系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，其中醫(yī)?；嘶鸢踩治＜敝匾猍4]，欺詐騙保的形勢(shì)日益嚴(yán)峻，醫(yī)?；鹛澘論p害參保人權(quán)益?；斯ぷ髦饕щy：第一，醫(yī)療數(shù)據(jù)量大，參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、日均醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生數(shù)量急劇增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保呈現(xiàn)出主體多樣、手法多變、騙保數(shù)額越來(lái)越大、情節(jié)越來(lái)越惡劣等特點(diǎn)，串換項(xiàng)目，多記費(fèi)用，無(wú)中生有，偽造就診記錄，偽造醫(yī)療票據(jù)，肆意虛記診療項(xiàng)目、藥品、耗材，空掛床住院等違規(guī)行為花樣百出。

第二，當(dāng)前主要稽核手段是事后稽核，事后稽核的滯后性也導(dǎo)致稽核審核數(shù)據(jù)量、工作量大，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為存在稽核遺漏，這也直接導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加肆無(wú)忌憚，從而形成了違規(guī)行為與稽核工作量的惡性循環(huán)。

第三，稽核工作涉及醫(yī)療服務(wù)專業(yè)知識(shí)，醫(yī)保監(jiān)管部門不僅人員少，具備醫(yī)學(xué)背景人員更為稀缺。稽核人員素質(zhì)、稽核隊(duì)伍力量明顯不足。比如，區(qū)縣基本醫(yī)保部門沒(méi)有專門稽核人員，稽核工作一般是協(xié)議科負(fù)責(zé)，科室配置一般3～4人，包括負(fù)責(zé)區(qū)縣的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能系統(tǒng)審核及現(xiàn)場(chǎng)巡查稽核及正常醫(yī)療的報(bào)銷、外傷調(diào)查等其他協(xié)議和業(yè)務(wù)工作。縣級(jí)協(xié)議科人員同時(shí)身兼多項(xiàng)事務(wù)，每月稽核系統(tǒng)疑似異常項(xiàng)目明細(xì)審核數(shù)據(jù)量都在10多萬(wàn)條。人員隊(duì)伍稽核培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等方面也存在不足。

第四，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的體制和機(jī)制方面存在問(wèn)題，醫(yī)保監(jiān)管部門地位不高，稽核處罰等手段缺乏，而且當(dāng)前違規(guī)稽核處罰力度比較小，執(zhí)法可依據(jù)的法律法規(guī)也出臺(tái)較少，后勤保障缺乏，醫(yī)保監(jiān)管部門稽核工作單打獨(dú)斗現(xiàn)象較為普遍，社會(huì)監(jiān)督氛圍不濃厚。

2? ? ? 結(jié)合漳州市智能稽核系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀提出改善建議

針對(duì)以上幾個(gè)問(wèn)題，主要從信息系統(tǒng)角度討論，結(jié)合漳州市智能稽核系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀提出改善建議。漳州市于2013年簽定醫(yī)保智能稽核系統(tǒng)項(xiàng)目，系統(tǒng)2016年正式上線，當(dāng)前共有審核規(guī)則近40條，正式上線審核的有25條，涉及醫(yī)保規(guī)則、臨床規(guī)則、物價(jià)規(guī)則、常規(guī)規(guī)則等四大方面內(nèi)容。對(duì)1 800多家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)數(shù)據(jù)限度地提升了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，對(duì)建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)信息庫(kù)，完善規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥品、診療項(xiàng)目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎(chǔ)指標(biāo)。充分體現(xiàn)審核的公平與公正。對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐診療、不合理使用基金等騙取基金行為起到一定監(jiān)控作用。系統(tǒng)通過(guò)審核規(guī)則設(shè)置對(duì)藥品描述跟診斷匹配提示可疑，或者違規(guī)規(guī)則對(duì)不同的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為進(jìn)行聯(lián)動(dòng)審核，參保人既往病史與用藥情況、疾病診斷及療項(xiàng)目使用情況等進(jìn)行多維度關(guān)聯(lián)、比對(duì)篩查;通過(guò)服務(wù)器后臺(tái)規(guī)則計(jì)算篩選匹配提示可以，將人員從繁雜的數(shù)據(jù)抽查審核工作中解放出來(lái)，集力量對(duì)計(jì)算機(jī)篩選可疑單據(jù)進(jìn)行審核，一定程度提升稽核工作人員的效率。當(dāng)前稽核系統(tǒng)功能主要是事后追責(zé)。從實(shí)際操作上可疑明細(xì)項(xiàng)目數(shù)量較大，稽核審核人員配備仍然不足。系統(tǒng)后臺(tái)審核規(guī)則制定需較專業(yè)醫(yī)療人員及專業(yè)計(jì)算機(jī)開(kāi)發(fā)人員共同密切配合設(shè)計(jì)及充分測(cè)試才能形成并最終應(yīng)用規(guī)則。智能稽核系統(tǒng)可以加強(qiáng)以下幾方面的建設(shè)。

第一，智能系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)事前提醒功能，將控費(fèi)落實(shí)到醫(yī)療行為發(fā)生之前，利用大數(shù)據(jù)挖掘計(jì)算[5]，稽核系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)站對(duì)接，患者診斷實(shí)時(shí)審核提醒，診斷與用藥違背等規(guī)則提醒，診斷結(jié)論必要前提是工作流程提醒，診療結(jié)算發(fā)生前提醒介入，將稽核工作精確到每一名醫(yī)護(hù)人員、每一臺(tái)醫(yī)療設(shè)備和每一種藥品。避免稽核滯后性，有效降低事后人工審查工作量;同時(shí)要增強(qiáng)就醫(yī)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、全場(chǎng)景監(jiān)控風(fēng)控體系，包括就醫(yī)監(jiān)控卡對(duì)人，引入人臉識(shí)別技術(shù)，醫(yī)生診療前也應(yīng)該人臉識(shí)別進(jìn)行身份識(shí)別，人對(duì)癥，癥對(duì)藥，藥對(duì)量，量對(duì)價(jià)進(jìn)行監(jiān)控。藥店銷售引入視頻自動(dòng)監(jiān)控異常報(bào)警[6]，依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)挖掘[7]算法實(shí)現(xiàn)監(jiān)控異常報(bào)警，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘進(jìn)一步完善解決海量視頻數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控及欺詐行為的威懾，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保視頻監(jiān)控智能稽核工作前移，提升監(jiān)管效能。智能稽核系統(tǒng)同時(shí)集成進(jìn)銷存系統(tǒng)監(jiān)管，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“進(jìn)銷存一體化”監(jiān)管系統(tǒng)，結(jié)合智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)零售藥店所有藥品、醫(yī)用耗材等物品的進(jìn)貨、銷售及存量數(shù)據(jù)全庫(kù)存實(shí)時(shí)監(jiān)管;同時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)藥店針對(duì)醫(yī)保藥品目錄方面違規(guī)問(wèn)題，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)于易倒賣的藥品做好監(jiān)測(cè)，對(duì)基礎(chǔ)信息庫(kù)、進(jìn)銷存臺(tái)賬進(jìn)行“雙向比對(duì)”。包括比對(duì)從業(yè)人員資質(zhì)、設(shè)備備案情況、藥品醫(yī)保項(xiàng)目編碼、購(gòu)銷存比率情況等實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控[8]。結(jié)合視頻智能監(jiān)控及進(jìn)銷存監(jiān)控等手段真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，切實(shí)減少基金流失。

第二，通過(guò)對(duì)稽核人員的稽核數(shù)據(jù)審核進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和機(jī)器學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)完成自動(dòng)形成規(guī)則。系統(tǒng)學(xué)習(xí)形成的規(guī)則提示交由專業(yè)人員審核載入知識(shí)庫(kù)，每個(gè)區(qū)縣稽核工作發(fā)現(xiàn)形成規(guī)則都豐富了知識(shí)庫(kù)，進(jìn)而識(shí)別更多、更加復(fù)雜隱蔽的欺詐情況、進(jìn)而發(fā)現(xiàn)隱藏在數(shù)據(jù)中事先未知的、可信而有效的信息與知識(shí)。豐富的知識(shí)庫(kù)也提升了稽核審核工作人員的知識(shí)。用這樣一個(gè)過(guò)程，來(lái)真正提高稽核審核效率，解放稽核人員的部分工作量、提高工作效率。同時(shí)也應(yīng)規(guī)范稽核系統(tǒng)化流程化，減少人為因素對(duì)稽核結(jié)果的干擾，實(shí)現(xiàn)了審核標(biāo)準(zhǔn)的一致性，更加充分體現(xiàn)客觀性和公平性?；藰?biāo)準(zhǔn)化流程也利于后期的審計(jì)等倒查工作，規(guī)范稽核行為有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)[9]。進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)保基金的安全具有重要價(jià)值。

第三，智能稽核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)基金支付監(jiān)控、預(yù)警介入、統(tǒng)計(jì)分析預(yù)測(cè)功能，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支持。通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)控包括調(diào)整參保人員享受待遇，特別病種的傾斜待遇。隨著我國(guó)老齡化的影響，老年人增加而上升的醫(yī)療需求、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的費(fèi)用增長(zhǎng)，無(wú)疑增大了基金支付的壓力、增大基金池虧空風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)做好基金支付監(jiān)控、預(yù)警介入、統(tǒng)計(jì)分析預(yù)測(cè)功能來(lái)提高監(jiān)測(cè)基金使用效率等。系統(tǒng)對(duì)資金支付數(shù)據(jù)挖掘分析預(yù)判，特別是醫(yī)保單位通過(guò)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)與自身有關(guān)的各種信息，包括醫(yī)保單位各項(xiàng)工作流程、違規(guī)行為挖掘管理流程、違規(guī)行為挖掘文化、法律條文等關(guān)聯(lián)規(guī)則，分析獲取有意義的知識(shí)、對(duì)醫(yī)保單位的評(píng)價(jià)、參保人的違規(guī)行為和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為挖掘等信息綜合加權(quán)，引入精算、概率等科學(xué)方法，制定多重?cái)?shù)據(jù)過(guò)濾、統(tǒng)計(jì)、分析模型，最終對(duì)海量數(shù)據(jù)的綜合分析功能有益。通過(guò)后臺(tái)大數(shù)據(jù)挖掘?yàn)檎疀Q策和管理提供更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、符合實(shí)際的數(shù)據(jù)支撐，做好基金安全的防控工作。

第四，智能系統(tǒng)建立信用體系，建設(shè)違規(guī)責(zé)任處罰落實(shí)細(xì)化到最小單元，執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用名單，通過(guò)制定法規(guī)落實(shí)到醫(yī)療協(xié)議規(guī)定，可以要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生實(shí)施醫(yī)保處方權(quán)監(jiān)管制度，考查執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠(chéng)信檔案情況，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)醫(yī)保政策給予通報(bào)及處罰，如多次違規(guī)操作按協(xié)議規(guī)定給予暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)[10]，暫停其為參保人員診療的權(quán)限;建設(shè)藥店信用等級(jí)制度，實(shí)行定點(diǎn)零售藥店機(jī)構(gòu)量化管理：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行累計(jì)計(jì)分管理，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)考核、根據(jù)當(dāng)年度違規(guī)累計(jì)評(píng)分情況，作出暫?；蚪獬c(diǎn)協(xié)議、扣除違規(guī)金額、扣減對(duì)應(yīng)比例的醫(yī)保服務(wù)保證金等措施?？梢越梃b交通違章記分模式，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)施違規(guī)記分管理，對(duì)計(jì)分達(dá)到相應(yīng)分值的定點(diǎn)藥店取消定點(diǎn)協(xié)議;建議可以建立個(gè)人醫(yī)保信用記錄對(duì)接國(guó)家征信平臺(tái)，對(duì)欺詐騙保的參保人員違規(guī)行為對(duì)接給國(guó)家征信平臺(tái)、對(duì)接本地的違規(guī)輪播平臺(tái)曝光，提高違規(guī)處罰成本，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人做到不想，不敢，不能違規(guī)。當(dāng)然這些措施也要通過(guò)出臺(tái)強(qiáng)有力的法律法規(guī)支撐。明確“騙保入刑”懲處制度，當(dāng)前參保人員欺詐基本停留在追回騙款階段。同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核應(yīng)該協(xié)同多部門稽核，可以對(duì)接公安、交警系統(tǒng)出警情況數(shù)據(jù)，排查參保人外傷為其他責(zé)任方騙保情況，可以聯(lián)合衛(wèi)健部門、工商部門等聯(lián)合執(zhí)法，多舉措并舉，包括接口對(duì)接社保、稅務(wù)等部門系統(tǒng)，這樣可以查處稽核基金繳交虛報(bào)等情況、共享定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保個(gè)人信用信息，做到不同部門間監(jiān)管配合，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實(shí)現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”，醫(yī)保部門也能實(shí)現(xiàn)基金的開(kāi)源節(jié)流。

第五，智能稽核系統(tǒng)應(yīng)用性改善，系統(tǒng)應(yīng)考慮可擴(kuò)展性設(shè)計(jì)，靈活配置本地化需求等功能，避免有需求增加或變動(dòng)時(shí)導(dǎo)致較大的開(kāi)發(fā)費(fèi)用，避免因需求變化而造成系統(tǒng)重構(gòu)，進(jìn)而節(jié)省單位系統(tǒng)開(kāi)發(fā)成本。也避免了因政策調(diào)整及本地化的需求變更系統(tǒng)重構(gòu)，需要較長(zhǎng)開(kāi)發(fā)時(shí)間而造成對(duì)業(yè)務(wù)開(kāi)展的阻礙。當(dāng)前應(yīng)增加的其他功能包括自定義統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能，自定義統(tǒng)計(jì)報(bào)表可以多維度統(tǒng)計(jì)分析研判分析數(shù)據(jù)，更方便基層稽核工作人員分析及匯報(bào)統(tǒng)計(jì)工作;增加稽核人員培訓(xùn)、稽核人員考核平臺(tái)、建立專家信息庫(kù)異常處理流程功能，系統(tǒng)培訓(xùn)平臺(tái)可以包括案例分析共享學(xué)習(xí)、人員培訓(xùn)課程、稽核人員考核加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)典型案例進(jìn)行評(píng)講，對(duì)審核、稽核人員提高專業(yè)能力，進(jìn)而提升稽核隊(duì)伍素質(zhì)。區(qū)縣稽核人員遇到疑難稽核案例，尤其是遇到涉及醫(yī)療?？频念I(lǐng)域，可以通過(guò)提交專家信息庫(kù)異常處理流程，由專家組對(duì)疑難案例研判。當(dāng)然專家組成員應(yīng)包括多專業(yè)人才，包括醫(yī)療、計(jì)算機(jī)信息管理、法律、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等方面的專業(yè)人才。醫(yī)療專業(yè)方面也應(yīng)盡量涵蓋多學(xué)科類別專家，包括兒科、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科、耳鼻喉科、婦科、骨科、康復(fù)科、中醫(yī)學(xué)等專業(yè)類別，也可適當(dāng)引入部分媒體宣傳專業(yè)人員，對(duì)醫(yī)療稽核方面情況進(jìn)行宣傳報(bào)道。通過(guò)專家人才庫(kù)的打造，使監(jiān)督稽核更具有專業(yè)性、有效性和公平性。

3? ? ? 結(jié)? ? 語(yǔ)

雖然醫(yī)保稽核面臨重重困難，通過(guò)完善智能稽核系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)稽核工作事前提示，事中監(jiān)控預(yù)警，事后追責(zé)，確保醫(yī)療基金安全。落實(shí)按照黨的十九大報(bào)告中“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，嚴(yán)格要求自己，不斷提升自我，織好醫(yī)?；鸹诉@張監(jiān)管網(wǎng)，不斷提升稽核水平，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)、完善，提高醫(yī)療保障精細(xì)化管理水平。讓醫(yī)保基金真正用在刀刃上，讓群眾確確實(shí)實(shí)共享國(guó)家發(fā)展成果。

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