運(yùn)用耳穴治療腰椎間盤突出癥的取穴規(guī)律聚類分析

馮敬燊，周紅海，陳龍豪，陸 延，黃偉恩

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

耳穴療法（Auriculotherapy）是臨床治療腰痛的常用手段之一［1-2］，包括耳穴貼敷及耳穴針刺，其中耳穴貼敷為主要運(yùn)用手段。耳穴療法治療腰椎間盤突出癥（LDH）療效良好，目前已有不少學(xué)者研究有關(guān)LDH的陽性耳穴，但是還沒有相關(guān)的穴位配伍規(guī)律研究。前期檢索耳穴治療LDH的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，2009年之前的相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，筆者對近十年來耳穴治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為運(yùn)用耳穴治療腰椎間盤突出癥提供配伍規(guī)律的理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料提取方法 檢索時(shí)間范圍：2009年1月至2019年12月；檢索數(shù)據(jù)庫：CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline、Embase；中文檢索詞：“耳穴”和“腰椎間盤突出癥”或者“耳針”和“腰椎間盤突出癥”；英文檢索詞：“auricular point”O(jiān)R“auricular acu?puncture”AND“l(fā)umbar disc herniation”。

1.2 資料的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)耳穴治療腰椎間盤突出癥的各種臨床研究的文獻(xiàn)，包括專家經(jīng)驗(yàn)、病歷報(bào)告、病例分析及病例對照試驗(yàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)研究；②綜述性文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)類研究；④確認(rèn)是重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤沒有涉及到穴位名稱的文獻(xiàn)；⑥護(hù)理類LDH相關(guān)文獻(xiàn)；⑦納入病例數(shù)少于30例的文獻(xiàn)。

1.3 對納入文獻(xiàn)的評價(jià) 計(jì)算機(jī)檢索得到114篇文章，其中中文110篇，英文4篇。通過閱讀全文篩選，排除實(shí)驗(yàn)研究5篇，綜述性文獻(xiàn)8篇，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)2篇，沒有涉及到穴位名稱的文獻(xiàn)8篇，病例數(shù)少于30例3篇，護(hù)理LDH相關(guān)文獻(xiàn)29篇，無關(guān)文獻(xiàn)25篇，共排除80篇，保留34篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)作分析研究。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理 對納入文獻(xiàn)中出現(xiàn)穴位表述不統(tǒng)一現(xiàn)象，如出現(xiàn)：“腰椎”“骶椎”“腰骶椎”3種不同的表述，解決方案為：參考2011年的《最新國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴掛圖》［3］，判斷納入文獻(xiàn)的治療方案，超過2/3明確地將“腰椎”及“骶椎”分開分別作主穴或配穴使用，因此將10篇納入文獻(xiàn)表述“腰骶椎”穴位的說法，分別標(biāo)為作“腰椎”及“骶椎”兩穴記錄。

1.5 分析和統(tǒng)計(jì)方法 根據(jù)納入文獻(xiàn)的耳穴依次錄入Excel表中，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法，統(tǒng)計(jì)總耳穴治療使用頻次。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析中的分層聚類分析，分層聚類的方法選用樣本聚類（Q型），以歐氏距離平方（Square Euclidean dis?tance）作為度量方法，組內(nèi)平均連接法（Within group linkage）作為聚類方法。聚類統(tǒng)計(jì)量為計(jì)畫資料，凈用樹形圖（dendrogram）和凝聚過程表（Agglomeration schedule）顯示數(shù)據(jù)結(jié)果，顯示數(shù)據(jù)結(jié)果及其聚類。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)中穴位使用頻次分析 耳穴治療腰椎間盤突出癥的穴位共31個(gè)，耳廓穴位26個(gè)，耳背穴位5個(gè)，使用總頻次為187次，累積頻次為13 856次。其中以取四肢軀干為命名的耳穴9個(gè)，使用總頻次為75次，累積頻次為4 542次；以內(nèi)臟及神經(jīng)為命名的耳穴21個(gè)，使用總頻次142次，累積頻次為9 314次。以單耳穴使用頻次超過5次（包含5次）的穴位共11個(gè)，按照頻次排名前10如下：腰椎，神門，腎，坐骨神經(jīng)，骶椎，肝，皮質(zhì)下，臀，交感，膝。見表1。

表1 治療腰椎間盤突出癥高頻耳穴（排名前十）

2.2 耳穴分層聚類分析結(jié)果 如圖1可以聚成兩大類，第一類為腰椎，坐骨神經(jīng)，神門，皮質(zhì)下，腎，骶椎，肝；其余穴位歸第二大類。

圖1 耳穴分層聚類分析結(jié)果圖

3 討 論

耳針療法系法國醫(yī)學(xué)博士Paul Nogier所發(fā)現(xiàn)，1956年正式介紹了耳針療法的臨床療效［4］，我國中醫(yī)學(xué)者結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論，提出耳穴為經(jīng)絡(luò)的最末段，為經(jīng)絡(luò)出口的體現(xiàn)，臟象的反證［5-6］。

3.1 耳穴治療LDH主要機(jī)理 從納入文獻(xiàn)分析，耳穴治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理可歸類為中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩方面：中醫(yī)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)學(xué)說及臟腑學(xué)說中“耳者，宗脈之所聚也”為理論依據(jù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則以神經(jīng)傳導(dǎo)為主要理論依據(jù)。

“腎開竅于耳”“耳者，宗脈之所聚也”“六陽經(jīng)循行于耳所”，為中醫(yī)治療LDH運(yùn)用耳穴的機(jī)理解釋?！秲?nèi)經(jīng)》“有諸內(nèi)者，必形諸于外”，通過刺激耳部相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)，能調(diào)整腰椎內(nèi)部狀態(tài)。耳穴治療腰椎間盤突出癥，從臟腑看為腎，因?yàn)檠鼮槟I之腑；從氣血循行通路看則為經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通而疼痛。在耳穴上，以腰椎點(diǎn)、神門點(diǎn)、腎點(diǎn)、坐骨神經(jīng)點(diǎn)、骶椎點(diǎn)、肝點(diǎn)運(yùn)用頻率最高，參考針灸經(jīng)絡(luò)分型，主要與膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、督脈有關(guān)［7］，可以考慮作為經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)部取穴，有《靈樞·終始》“病在下者，高取之”的寓意。腰椎、骶椎和坐骨神經(jīng)都有“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則在內(nèi)。肝和腎的配伍體現(xiàn)了中醫(yī)理論“肝主筋、腎主骨”的原則［8］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，耳部神經(jīng)是按腦神經(jīng)分區(qū)［9］，通過刺激耳部迷走神經(jīng)可激活迷走神經(jīng)通路，實(shí)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)的功效，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［10-11］。通過影像學(xué)FMRI研究發(fā)現(xiàn)，刺激左側(cè)耳穴可激活左側(cè)大腦軀體感覺SⅡ區(qū)，抑制疼痛信息傳入，產(chǎn)生弱化疼痛效果［12］，這些應(yīng)該是耳穴療法能鎮(zhèn)痛而改善LDH患者生活質(zhì)量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。

3.2 文獻(xiàn)中耳穴治療腰椎間盤突出癥規(guī)律分析 聚類分析治療LDH的耳穴配伍主要分成兩大類：第一類與LDH在中醫(yī)病因及病位的治療上有關(guān)，第二類與LDH的癥狀處理和辨經(jīng)治療有關(guān)。樹狀圖結(jié)果顯示，腰椎，坐骨神經(jīng)，腎，神門，皮質(zhì)下，骶椎和肝7個(gè)耳穴均是與腰椎間盤突出癥相關(guān)性最強(qiáng)的耳穴，也是選穴中的主穴。

從第一類分析，最高頻次為“腰椎”及“坐骨神經(jīng)”，因腰椎間盤突出癥最常見癥狀表現(xiàn)為腰痛及下肢放射痛，因此這兩個(gè)為LDH常用的耳部止痛要穴。

耳穴的腰椎、骶椎為共同的腰骶椎區(qū)域內(nèi)兩個(gè)不同的端，納入的文獻(xiàn)有部分因患處偏向腰側(cè)或骶側(cè)而重點(diǎn)刺激其中一端，亦有學(xué)者用透刺法對整個(gè)區(qū)域進(jìn)行刺激也取得良好的療效［13］。不論單端或區(qū)域刺激，刺激此穴即是直取病所之意。有文獻(xiàn)從“腰骶椎”向“坐骨神經(jīng)”穴位透刺法來治療LDH收得良好療效，也是中醫(yī)“透針通氣”原理的運(yùn)用［14］。

從頻次分析，“腰骶椎”伴“坐骨神經(jīng)、神門、腎”穴組是耳穴治療LDH的基本選用主穴，“腰骶椎”和“腎”配伍是君穴組合，“神門”及“坐骨神經(jīng)”則為臣穴組合［8，13，15］，這組耳穴配伍在34篇納入文獻(xiàn)中出現(xiàn)率共7篇（20.6%），配伍平均每穴使用頻次約137次，4個(gè)穴位共使用964次。

“神門”“皮質(zhì)下”應(yīng)用頻率也非常高，原因與它們具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜止痛作用，可以運(yùn)用于各科的痛癥有關(guān)［16-17］。其中，“神門”的鎮(zhèn)靜力最為突出［18］，有研究指出刺激“神門”可以增強(qiáng)大腦前額葉區(qū)功能，強(qiáng)化該區(qū)通過認(rèn)知控制機(jī)制弱化痛覺的效果［19］，刺激“皮質(zhì)下”可以保護(hù)神經(jīng)，防止因麻醉藥物或手術(shù)導(dǎo)致患者神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞應(yīng)激大量分泌NSE、S100β、Aβ的現(xiàn)象［20］?？梢娺@組穴位能鎮(zhèn)痛及保護(hù)神經(jīng)，平息患者因疼痛帶來的心理不安，故成為LDH常用耳穴組合［21］。

“交感”作為一個(gè)調(diào)整內(nèi)臟功能的常用耳穴，除了可以配合“神門”起鎮(zhèn)靜作用外，還能解痙鎮(zhèn)痛，滋陰潛陽［22］，改善患者肝腎失調(diào)所致的癥狀?！吧耖T”“皮質(zhì)下”“交感”三穴單獨(dú)或組合應(yīng)用常有鎮(zhèn)靜止痛效果。肝、腎、筋、骨密切相關(guān)，頻次分析“腎”的使用率更高，原因有三：一為生理聯(lián)系，腎主骨并開竅于耳；二為病因關(guān)系，《證治準(zhǔn)繩·腰痛》提出“有風(fēng)、有濕…有痰積、皆標(biāo)也；腎虛其本也”，是“治病求本”；三為癥狀治療原因，腎與膀胱相表里，通過足少陰而調(diào)整足太陽，補(bǔ)充“臀”“坐骨神經(jīng)”等不能覆蓋的足太陽經(jīng)部位以提升療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，刺激“肝”“腎”“胰膽”“神門”能活化大腦前額及邊緣系統(tǒng)［23］，由于邊緣系統(tǒng)內(nèi)的海馬體及杏仁體的體積減少與抑郁癥發(fā)病率呈正相關(guān)［24］，所以激化邊緣系統(tǒng)，可以降低患者負(fù)面情緒，降低焦慮發(fā)生，減少因疼痛或得病所致的情志病。

余下耳穴聚類分析可按治療切入點(diǎn)分為3組：癥狀治療組、辨經(jīng)論治組及耳背穴組?！爸骸薄跋ァ薄磅住薄绑y”，是按生物全息理論治療下肢放射痛及麻木的癥狀［25］，“心、內(nèi)分泌”起到調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)以達(dá)鎮(zhèn)靜作用，可降低術(shù)前焦慮［26］，均屬于癥狀治療組；“膽、膀胱、耳背、肝、小腸、內(nèi)生殖器、胃、食道、賁門”在腰椎間盤突出癥的中醫(yī)辨經(jīng)治法上，分別針對太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、陽明經(jīng)區(qū)的疼痛而選用［27］，屬于辨經(jīng)論治組；耳背脾、耳背腎、坐骨神經(jīng)三角及膀胱三角區(qū)均為耳背面的穴位，統(tǒng)歸耳背穴組。耳背有三焦經(jīng)及膽經(jīng)的分支經(jīng)過，《難經(jīng)》指出“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，刺激耳背三焦經(jīng)覆蓋的皮部有調(diào)整各臟腑氣機(jī)的作用。

納入的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，采用耳背穴的文獻(xiàn)都屬較早文獻(xiàn)，后期未見使用，原因有待進(jìn)一步研究。