解剖性切除與非解剖性切除治療肝細(xì)胞癌患者療效的Meta分析

雷彩寧，李子漢，李小飛，韓彩文，董保龍，宋紹明,4，龔世怡，楊雯雯,4，田宏偉，楊克虎，楊曉軍,7,8，郭天康,6

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 普通外科，蘭州 730000；3.甘肅省張掖市第二人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 張掖 734000；4.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；5.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；6.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；7.甘肅省外科腫瘤分子診斷與精準(zhǔn)治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；甘肅 蘭州 730000；8.甘肅省消化道惡性腫瘤防控工程研究中心，甘肅 蘭州 730000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上第五大常見的惡性腫瘤，其病死率在我國(guó)高居第二位[1]。目前HCC的治療方式主要有手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）、局部消融以及以索拉菲尼為代表的藥物治療等[2]。肝移植是雖然被認(rèn)為是HCC潛在的根治性治療方案，但供體短缺和費(fèi)用高昂限制了肝移植的推廣。TACE和局部消融在預(yù)后方面并不令人滿意且適應(yīng)證較為局限[3]。免疫治療和靶向藥物治療雖取得了一些成果但尚未得到廣泛探索[4]。所以手術(shù)切除仍然是目前治療HCC的最有效和最常用的手段之一[5-6]，主要包括解剖性切除（anatomic resection，AR）和非解剖性切除（non-anatomic resection，NAR）。

然而，多年來關(guān)于AR和NAR治療HCC的爭(zhēng)議不斷。爭(zhēng)議的核心焦點(diǎn)是兩種術(shù)式的徹底性與安全性[5]。有學(xué)者[7-9]認(rèn)為AR能最大程度地切除腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因而傾向于選擇AR。也有研究[10-11]表明NAR在手術(shù)安全性方面更具優(yōu)勢(shì)，保留足夠肝組織對(duì)患者預(yù)后更重要。而堅(jiān)持兩種術(shù)式療效無差異的研究[12-13]也不少。HCC手術(shù)切除后的高復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率是長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)生、阻礙肝臟外科發(fā)展的難題，因此能否降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也成為AR和NAR對(duì)比研究的重要成果之一[5-6]。此外，微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）與HCC早期復(fù)發(fā)存在明顯相關(guān)性[9,14]，合并MVI的HCC有一定特殊性，預(yù)后更差，在手術(shù)切除方式的選擇上也爭(zhēng)議較大。

鑒于以上臨床中亟待解決的問題，本研究通過納入最新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[1]和隊(duì)列研究[7,10-13,15-41]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)AR和NAR治療HCC患者和合并MVI的HCC患者的近期及遠(yuǎn)期療效，得出可靠結(jié)論，為臨床實(shí)踐提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）或隊(duì)列研究，無語(yǔ)種限制。⑵研究對(duì)象：接受AR 或NAR 的HCC 患者，其性別、年齡、種族不限。⑶干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用AR 進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組采用NAR 進(jìn)行手術(shù)。⑷結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括：早期復(fù)發(fā)率、肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率、肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率、肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率、無瘤生存率（disease-free survival，DFS）、總生存率（overall survival，OS）；次要結(jié)局指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴二次手術(shù)或轉(zhuǎn)移性HCC 患者。⑵無法提取結(jié)局指標(biāo)等有效數(shù)據(jù)的研究。⑶動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、Meta 分析、病例報(bào)道、摘要、會(huì)議記錄或?qū)＜乙庖姷?。⑷重?fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Webof Science、PuMmed、Embase、Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索比較AR與NAR在治療HCC療效的臨床研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年9月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。中文檢索詞：肝癌；肝細(xì)胞癌；肝臟惡性腫瘤；解剖性切除；非解剖性切除；肝切除術(shù)。英文檢索詞：Hepatocellular Carcinoma；LiverCell Carcinoma；Liver Neoplasms；Anatomic Resection；Non-anatomic Resection；Hepatectomy。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如遇分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：⑴納入研究的基本信息：第一作者姓名、研究類型、發(fā)表年份等；⑵研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；⑶偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑷所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)并交叉核對(duì)結(jié)果。對(duì)于隊(duì)列研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[42]評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，總分為9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)要求≥6 分；對(duì)于RCT，采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[43]評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均計(jì)算其95% CI。通過I2定量判斷研究間的異質(zhì)性大小。若各研究間無明顯異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10），進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，并采用亞組分析或敏感度分析等方法進(jìn)行處理，若異質(zhì)性仍無法消除，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2251篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入33個(gè)研究，包括1個(gè)RCT[1]和32個(gè)隊(duì)列研究[7,10-13,15-41]，共6132例患者，其中AR組3029例，NAR組3103例。具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1。隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2；RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 早期復(fù)發(fā)率共12 個(gè)研究報(bào)道了早期復(fù)發(fā)率[1,12-13,15,19-20,22,24,32,37-38,41]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（P=0.0002，I2=69%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：與NAR 比較，AR 能減少患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)率（OR=0.67，95% CI=0.49～0.92，P=0.01）（圖2）。

2.3.2 肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率共9 個(gè)研究報(bào)道了肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率[1,10,15-17,26-27,29,32]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（P=0.04，I2=50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：與NAR 比較，AR 能明顯減少患者術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率（OR=0.35，95% CI=0.20～0.59，P=0.0001）（圖3）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of the included studies

表2 納入隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Table 2 Assessment of risk of bias of the included cohort studies

表3 納入RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Table 3 Assessment of risk of bias of the included RCT

圖2 早期復(fù)發(fā)率Figure 2 Early recurrence rate

圖3 肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率Figure 3 Intrahepatic local recurrence rate

2.3.3 肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率共7 個(gè)研究[1,10,15-17,26,32]報(bào)道了肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.14，I2=38%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：AR 與NAR 術(shù)后肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.11，95% CI=0.80～1.54，P=0.54）（圖4）。

圖4 肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率Figure 4 Intrahepatic distant recurrence rate

2.3.4 肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率共15 個(gè)研究報(bào)道了肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率[1,10,12-13,15-17,19,20,22,26,30,32,34,36]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.26，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：AR 與NAR 術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.97，95% CI=0.78～1.22，P=0.83）（圖5）。

圖5 兩組肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較Figure 5 Comparison of extrahepatic metastasis rates between the two groups

2.3.5 1、2、3、5年DFS分別有32個(gè)研究[1,7,10-13,15-35,37-41]、29 個(gè)研究[1,7,10,12-13,15-24,27-35,37-41]、32 個(gè)研究[1,7,10-13,15-40]、26 個(gè)研究[1,7,10-13,15-21,23-29,31-33,37-38,40]報(bào)道了第1、2、3、5年DFS。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間均無明顯異質(zhì)性（P=0.05，I2=31%；P=0.05，I2=32%；P=0.04，I2=33%；P=0.38，I2=6%），均采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：與NAR 比較，AR 能明顯提高患者術(shù)后1、2、3、5年DFS（OR=1.26，95% CI=1.12～1.42，P=0.0001；OR=1.31，95% CI= 1.17 ～1.46，P＜0.00001；OR=1.32，95% CI= 1.19～1.48，P＜0.00001；OR=1.40，95% CI= 1.23～1.58，P＜0.00001）（圖6）。

2.3.6 1、2、3、5年OS分別有31個(gè)研究[1,7,10-13,15-16,18-35,37-41]、27 個(gè)研究[1,7,10,12-13,15-16,18-24,27-33,35,37-41]、31 個(gè)研究[1,7,10-13,15-16,18-40]、27 個(gè)研究[1,7,10-13,15-16,18-21,23-29,31-34,37-40]報(bào)道了第1、2、3、5年OS。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間均無明顯異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%；P=0.78，I2=0%；P=0.47，I2=0%；P=0.03，I2=37%），均采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：AR 與NAR 術(shù)后1、2、3年OS 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.01，95% CI=0.85 ～1.22，P=0.88；OR=1.15，95% CI=0.99 ～1.33，P=0.06；OR=1.13，95% CI=1.00～1.28，P=0.06）（圖7A-C）。但與NAR 比較，AR 能提高患者術(shù)后5年OS（OR=1.16，95% CI=1.03～1.31，P=0.02）（圖7D）。

2.3.7 手術(shù)時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)除手術(shù)時(shí)間外其余次要結(jié)局指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.4 亞組分析結(jié)果

按照研究來源（國(guó)內(nèi)、國(guó)外）和是否合并MVI進(jìn)行亞組分析。亞組分析顯示，1年DFS和2、3、5年OS結(jié)局指標(biāo)在國(guó)內(nèi)研究與國(guó)外研究中差異較大，具體表現(xiàn)為國(guó)內(nèi)研究2年OS和3年OS在AR組中更高，國(guó)外研究1年DFS和5年OS兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再次復(fù)核數(shù)據(jù)提取無誤后，分別做出漏斗圖發(fā)現(xiàn)，國(guó)外研究5年OS和國(guó)內(nèi)研究2年OS可能存在發(fā)表偏倚，其余結(jié)局指標(biāo)未見明顯發(fā)表偏倚。國(guó)內(nèi)研究1年DFS和國(guó)外研究5年OS存在一定異質(zhì)性，分別剔除宋澤兵等[37]和Kaibori等[20]研究異質(zhì)性均明顯降低但結(jié)果未發(fā)生方向性改變。此外，國(guó)內(nèi)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)偏低，以6分為主，也可能是出現(xiàn)上述差異的原因之一，但目前尚無研究表明不同種族或地域會(huì)造成不同肝切除術(shù)后出現(xiàn)預(yù)后差異，有待進(jìn)一步探索。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：合并MVI的研究間異質(zhì)性降低，AR組在1、2、3、5年DFS及2、3、5年OS均高于NAR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

圖6 兩組DFS 比較 A：1年DFS；B：2年DFS；C：3年DFS；D：5年DFSFigure 6 Comparison of the DFS between the two groups A:1-year DFS;B:2-year DFS;C:3-year DFS;D:5-year DFS

圖7 兩組OS 比較 A：1年OS；B：2年OS；C：3年OS；D：5年OSFigure 7 Comparison of the OS between the two groups A:1-year OS;B:2-year OS;C:3-year OS;D:5-year OS

表4 其他指標(biāo)的Meta 分析結(jié)果Table 4 Meta-analysis results of other variables

表5 亞組分析Table 5 Subgroup analysis

表5 亞組分析（續(xù)）Table 5 Subgroup analysis (continued)

2.5 敏感度分析結(jié)果

對(duì)異質(zhì)性較大(I2＞50%)的結(jié)局指標(biāo)(早期復(fù)發(fā)率、肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)采用逐一剔除納入研究的方法進(jìn)行敏感度分析，以檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于早期復(fù)發(fā)率和住院時(shí)間，逐一剔除研究后發(fā)現(xiàn)I2值變化不明顯，提示結(jié)果較穩(wěn)定；對(duì)于肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)率，剔除Shindoh等[27]研究后異質(zhì)性明顯降低（P=0.31，I2=16%），且研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變（OR=0.45，95% CI=0.29～0.69，P=0.0002）；對(duì)于手術(shù)時(shí)間，剔除孟健等[36]研究后異質(zhì)性明顯降低（P=0.0003，I2=72%），且研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變（MD=20.95，95% CI=7.35 ～34.54，P=0.003）；對(duì)于術(shù)中出血量，剔除胡文豪等[41]研究后異質(zhì)性降低（P=0.02，I2=62%），且研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變（MD=61.85，95% CI=-8.49～132.19，P=0.08）。

2.6 發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚通過漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。選用納入研究較多的3年OS這一結(jié)局指標(biāo)為例，結(jié)果顯示如下：各研究基本呈分布對(duì)稱，提示無明顯發(fā)表偏移（圖8）。

圖8 基于3年OS 的漏斗圖Figure 8 Funnel plot based on 3-year OS

3 討論

HCC治療性切除術(shù)始于1891年，經(jīng)歷了從“盲目”肝切除到“精準(zhǔn)”肝切除的發(fā)展[5]。1954年法國(guó)醫(yī)生Couinaud提出的肝臟八段法為AR奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。1985年Makuuchi等[44]提出并最早實(shí)踐了AR對(duì)HCC的治療，因此目前公認(rèn)的AR概念也由此而來，即切除病灶并同時(shí)切除荷瘤肝段（亞肝段）及供應(yīng)荷瘤肝段（亞肝段）的門靜脈和肝動(dòng)脈的主要分支。與之相對(duì)的NAR僅對(duì)切緣陰性有要求（一般≥1 cm），無關(guān)肝內(nèi)解剖情況，能夠保留較多的肝組織[5]。顯然，AR在理論上強(qiáng)調(diào)完全切除腫瘤及荷瘤肝段，清除微小潛在病灶。

本研究表明，在手術(shù)徹底性方面，AR組術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)（同一肝段）率和早期復(fù)發(fā)（＜2年）率較NAR組低，術(shù)后DFS和遠(yuǎn)期OS較NAR組高，表現(xiàn)出更好的治愈徹底性。HCC細(xì)胞易侵犯癌旁靜脈系統(tǒng)，具有沿荷瘤肝段的門脈形成衛(wèi)星灶進(jìn)而早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性[45-47]。AR將荷瘤肝段及相應(yīng)脈管系統(tǒng)一并切除，有效避免了沿門脈系統(tǒng)播散的衛(wèi)星灶所致的早期局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，從而提高患者術(shù)后無瘤生存時(shí)間和遠(yuǎn)期總生存時(shí)間，減少了局部復(fù)發(fā)和早期復(fù)發(fā)[19,48]。Kaibori等[49]的研究也支持這一理論。但本研究也顯示，在術(shù)后肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（不同肝段）和肝外轉(zhuǎn)移兩術(shù)式無明顯差異。其可能原因是HCC的起源是多中心的[50-51]，即使切除了肝內(nèi)宏觀病灶，患者依然面臨著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和多中心復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]，而這種風(fēng)險(xiǎn)無法通過單純的解剖性切除得以避免[52]，同時(shí)通過局部擴(kuò)散途徑導(dǎo)致的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)在此時(shí)可以認(rèn)為是微不足道的[53]，因次AR的理論優(yōu)勢(shì)此時(shí)并未得到體現(xiàn)。本研究顯示兩種術(shù)式在近期（1、2、3年）OS中無明顯差異。雖然AR減少了術(shù)后局部復(fù)發(fā)，但也降低了肝癌復(fù)發(fā)的搶救性治療機(jī)會(huì)。同時(shí)本研究中腫瘤基本都處于早期，不同的術(shù)式對(duì)近期OS影響并不大，而AR對(duì)于OS的優(yōu)勢(shì)在遠(yuǎn)期才得以凸顯[51,54]。不可忽略的一點(diǎn)是循環(huán)腫瘤細(xì)胞的全身遷移也是近期無瘤生存時(shí)間縮短和腫瘤肝外轉(zhuǎn)移的原因[55]，單純解剖性切除尚不能阻止這一進(jìn)程。上述結(jié)果，尤其近期與遠(yuǎn)期總生存率與之前Meta分析[56]的結(jié)果不一致，可能原因是其存在較大選擇偏移[57]，另外本研究納入較多最新研究。對(duì)結(jié)論的解釋尚需更多前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

微血管是癌細(xì)胞克隆性增生首當(dāng)其沖的侵襲部位，癌細(xì)胞形成的微癌栓增大、脫落并隨血液全身遷移，是HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要原因[58]。MVI是影響HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9,50,59]。有研究[60]報(bào)道合并MVI的HCC患者比非MVI患者中位生存期縮短30.4個(gè)月，累計(jì)生存率也差異明顯。種種跡象表明，MVI是HCC細(xì)胞惡性程度增加、侵襲性增強(qiáng)的標(biāo)志之一[58]。本研究顯示，對(duì)合并MVI的HCC患者，AR較NAR在提高DFS和近遠(yuǎn)期OS均有明顯優(yōu)勢(shì)。這與Famularo等[54]研究結(jié)論不同?；趯⒑闪龈味渭捌涿}管系統(tǒng)全部切除的AR能最大限度地清除微小潛在病灶，降低患者腫瘤殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)，因此在近期和遠(yuǎn)期生存率均顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。該結(jié)論也很好地驗(yàn)證了AR的理論優(yōu)勢(shì)，并將這種優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，應(yīng)推薦合并MVI的HCC患者首選AR。值得注意的是，在上述一般HCC患者中，AR并沒有在近期OS顯示出優(yōu)越性，這進(jìn)一步從側(cè)面凸顯了AR對(duì)合并MVI的HCC患者的適用性和有效性。對(duì)合并MVI的HCC患者這一特殊人群的分析在一定程度上破解了之前多個(gè)研究在沒有細(xì)化和分層的基礎(chǔ)上探討AR和NAR對(duì)患者DFS和OS的影響而結(jié)論不一的局面。但MVI是病理學(xué)診斷，術(shù)前不易獲得，早期難以明確，限制了臨床可操作性。近來，Lin等[61]提出了MVI術(shù)前預(yù)測(cè)模型，對(duì)預(yù)測(cè)MVI陽(yáng)性的患者進(jìn)行AR并取得一定成效。但至今尚未見獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)的有關(guān)報(bào)道，這將是當(dāng)下乃至未來一段時(shí)間研究的方向之一。

在手術(shù)時(shí)間和安全性方面，本研究顯示，AR組的手術(shù)時(shí)間較NAR組長(zhǎng)，其可能原因是：⑴AR操作難度大及術(shù)中輔助技術(shù)的引入需要花費(fèi)較多時(shí)間；⑵不同中心對(duì)手術(shù)時(shí)間的定義未達(dá)成統(tǒng)一，可能造成兩組手術(shù)時(shí)間差異；⑶分析表明，涉及手術(shù)時(shí)間的研究間異質(zhì)性很大，因此手術(shù)時(shí)間的差異存在一定偏倚。但在術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間兩術(shù)式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在現(xiàn)有指標(biāo)下表明AR安全可行。

本研究的局限性：⑴由于HCC合并MVI的原始研究較少，在亞組分析解釋結(jié)果和推論時(shí)可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；⑵納入研究中以小肝癌居多，涉及大肝癌的研究偏少，可能存在選擇偏倚；⑶本研究中絕大部分患者肝功能Child-Pugh分級(jí)為A，另有少部分患者經(jīng)過短期藥物治療后可從B恢復(fù)到A，因此結(jié)論限于肝功能良好的HCC患者；⑷納入研究中僅有1篇RCT，結(jié)論尚需更多高質(zhì)量前瞻性研究佐證。

綜上所述，肝癌的手術(shù)切除是最大程度切除腫瘤侵犯區(qū)域和保留足夠功能性肝組織間的精準(zhǔn)平衡，即是徹底性和安全性的統(tǒng)一。在早期復(fù)發(fā)率居高不下的背景下，AR凸顯出更好的治愈徹底性。尤其對(duì)合并MVI的HCC患者，AR術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于NAR，因此推薦在臨床中實(shí)踐。