營養(yǎng)支持治療對COPD患者生活質量和功能狀態(tài)的影響*

齊紅松，郭俊華，王紅燕，單遠瑩，蘇 醒，孟凡娜

(河南大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 開封 475000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是臨床較常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限。該病極易反復發(fā)作，病死率較高，嚴重影響患者的健康及生活質量，并給患者家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。據(jù)估計，由于持續(xù)暴露的COPD危險因素和人口老齡化趨勢，COPD給全球帶來的負擔將明顯增加[1]。該類患者后期多伴有營養(yǎng)不良，導致機體免疫力下降、肌肉萎縮、感染風險增高等，并成為其反復急性加重及死亡的獨立危險因素[2]。無意識的體質量減輕，患者身體內部各項生理指標下降，尤其是在該疾病晚期，會嚴重降低患者的生活質量，并增加治療費用，甚至威脅患者的生命安全[3-4]。營養(yǎng)支持治療旨在改善COPD患者的身體狀況，并建立持久行為以改善健康狀況[5]。營養(yǎng)支持治療是COPD患者康復治療期間較為關鍵的構成部分[6]。有研究[7]表明，持續(xù)6～12周的營養(yǎng)計劃，能夠加快患者的康復速度，有益于患者預后。本研究探討營養(yǎng)支持治療干預配合常規(guī)治療對重度、極重度COPD穩(wěn)定期患者生活質量和功能狀態(tài)的影響，以期為臨床治療COPD提供新思路、新方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選取河南大學第一附屬醫(yī)院2018年2月—2020年1月診治的120例重度、極重度COPD患者為研究對象，完善肺功能及舒張試驗，吸入支氣管舒張劑后按以下標準進行分級：第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值的百分比(FEV1占預計值%)30%～50%為重度，<30%為極重度。納入標準：①臨床診斷基于全球慢性阻塞性肺疾病倡議GOLD指南，根據(jù)氣流限制的嚴重程度，按照GOLD肺功能分級篩選重度、極重度患者。②同時表現(xiàn)出有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險(MNA-SF≤11分)[8]。③患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準通過。排除標準：①患有神經肌肉疾病、惡性腫瘤、不穩(wěn)定心血管疾病、骨科疾病或嚴重肺動脈高壓等患者。②依從性較差者。隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各60例。2組患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、病情、體質量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 (1)對照組：①用藥指導：布地奈德福莫特羅粉吸入劑[布地奈德(每吸160 μg)和富馬酸福莫特羅(每吸4.5 μg)]每次1吸，每日2次，指導正確使用方法。②氧療：靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓(PaO2)<55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或末梢指脈氧低于< 88%者予低流量氧療。③戒煙：吸煙者轉診戒煙門診。治療12周。(2)觀察組：在對照組基礎上增加以下治療，為了防止患者體質量減輕和肌肉萎縮，治療前對每位患者進行了人體紅外熱成像分析，并由專業(yè)營養(yǎng)師確定了個性化飲食，同時予以全營養(yǎng)粉配合基柔[β-羥基-β-甲基丁酸鹽(β-hydroxy-β-methlyl butyrate, HMB)配方]應用；基柔(生產許可證編號：QS4401060015674，產品標準代號：GB/T29602)是廣州紐健生物科技有限公司針對肌肉消耗癥患者開發(fā)的一種特殊醫(yī)學用途配方食品，是亮氨酸的中間代謝產物。觀察組每星期3 d接受一次2 h的營養(yǎng)飲食會話，為期12周。營養(yǎng)支持計劃是根據(jù)觀察組患者的需求定制的，包括個體化飲食、全營養(yǎng)粉和基柔。

表1 2組患者一般資料比較(n=60)

1.2.2 觀察指標 ①2組干預前后應用MIP-MEP儀表進行MIP和MEP的測量；肺功能指標FEV1占預計值%、FVC；彩超檢測膈肌厚度及膈肌活動度。②使用數(shù)字握力測力計進行左右手握力(HGS)測量，測量上肢肌肉的力量。③6 min步行距離(6MWD)分析患者的全身功能狀態(tài)。④采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(mMRC)評分[9]評估患者靜止時的呼吸困難程度；COPD患者自我評估測試問卷(CAT)評分[10]評估其健康狀況和對日常生活的影響。⑤使用人體紅外熱成像分析儀測量患者體質量指數(shù)(BMI)、去脂體質量指數(shù)(FFMI)。

2 結果

2.1 2組患者干預前后BMI、FFMI比較 干預前，2組患者BMI、FFMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組BMI、FFMI較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者干預前后上肢肌肉力量比較 干預前，2組患者左右HGS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； 干預后，觀察組左右HGS較對照組增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者干預前后CAT評分、6MWD及mMRC評分比較 干預前，2組患者mMRC、CAT、6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組CAT較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，2組6MWD及mMRC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后CAT評分、6WMD、mMRC評分比較

2.4 2組患者干預前后膈肌厚度、膈肌活動度及FEV1占預計值%比較 干預前，2組患者膈肌活動度、膈肌厚度、FEV1占預計值%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組膈肌活動度、FEV1占預計值%較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，2組膈肌厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者干預前后膈肌厚度、活動度及FEV1占預計值%比較

2.5 2組干預前后MIP、MEP及FVC水平比較 干預前，2組MEP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組MIP、 FVC水平較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，2組MEP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組干預前后MIP、MEP及FVC水平比較

3 討論

COPD是臨床常見病，具有發(fā)病率高、病程長、病情反復發(fā)作的特點。該病在急性加重期時，肺功能進行性下降，大部分重度及以上患者活動能力嚴重受限、機體免疫力下降、自身營養(yǎng)成分流失、體形消瘦，導致病情加重，引起身體其他器官損傷，造成惡性循環(huán)。同時消耗了相當多的社會醫(yī)療資源，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。合理的營養(yǎng)支持治療能夠改善患者呼吸道癥狀，減少急性加重，提高運動耐力及生活質量，改善患者社會適應能力[11-12]。

能量及飲食攝入不足在重度、極重度COPD患者中很常見[13]，尤其是在疾病加重期間[14]，可使患者體質量減輕，導致總脂肪質量(FM)衰竭。此外，較差的呼吸功能破壞了營養(yǎng)攝入和增加了蛋白質分解，均與非脂肪組織含量(FFM)耗盡有關[15-16]。營養(yǎng)攝入不足，蛋白質分解增加，固定藥物治療，這可能會導致COPD患者無意中減肥(FM和FFM耗盡)，隨后無法在無大量干預的情況下恢復穩(wěn)定。部分系統(tǒng)回顧和薈萃分析調查了穩(wěn)定期COPD門診患者營養(yǎng)支持的有效性，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者接受治療后，顯著改善了患者的營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況[17]。還有研究[18]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況的改善與呼吸肌力量和生活質量的顯著改善有關。故也驗證了本研究的精準營養(yǎng)支持治療改善了患者的功能狀態(tài)的論證。有研究[19-20]認為，營養(yǎng)支持的時機也很可能對某些患者[即穩(wěn)定的久坐門診患者，活躍(運動)門診患者，病情嚴重的住院患者]產生較大影響。本研究重視早期營養(yǎng)風險篩查，納入營養(yǎng)風險評估指標，通過個性化飲食、全營養(yǎng)粉、基柔等物質補充，顯著降低了COPD患者的營養(yǎng)風險，并且改善了其功能狀態(tài)，是COPD治療過程中不可忽視的重要措施。本研究表明，與對照組比較，干預后觀察組患者生活質量、BMI、FFMI、MIP、FVC、膈肌活動度、左右手握力均較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后2組患者6MWD、MEP、mMRC有所增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明合理的營養(yǎng)支持治療能夠改善患者呼吸道癥狀，減少病情急性加重，提高運動耐力及生活質量，改善患者社會適應能力。

本研究應用紅外熱成像儀分析評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，制定了合理的個性化飲食及營養(yǎng)輔助，達到了最佳的治療狀態(tài)。國外臨床研究[21]證明，HMB可以減緩蛋白的分解，增強蛋白質的合成，有助于產生新的肌肉組織。全營養(yǎng)粉是按照一定的比例科學配比碳水化合物、蛋白質、脂肪三大產能營養(yǎng)素，并根據(jù)人體需要合理添加維生素、礦物質等，營養(yǎng)全面，可用于替代患者的部分餐食，與基柔聯(lián)用，有協(xié)同增效作用，用于改善患者營養(yǎng)狀況，促進肌肉生成。依據(jù)患者個體營養(yǎng)情況制定合理膳食，輔助營養(yǎng)粉、基柔、藥物等綜合管理措施，能夠有效改善COPD患者的生活質量，具有重要的臨床意義；建立一種適宜推廣、方便可行、與患者個體化相適宜、評估準確及營養(yǎng)干預時機的綜合營養(yǎng)方案仍是亟待解決的關鍵問題。本研究加入了有利于肌肉恢復的基柔物質，從而取得了較好療效。但本研究仍存在許多不足，目前臨床上對8～12周的全面短期康復計劃及長期康復效果的量效關系仍需進一步明確，亦未將患者細化為營養(yǎng)不良、肌肉減少癥評估其臨床結局。本研究依據(jù)肺功能檢查結果篩選出重度、極重度COPD患者，但尚未制定出適合不同分組患者的對應營養(yǎng)治療模式。因此，科學制定符合患者個體化、易實施的營養(yǎng)方案仍是未來醫(yī)學研究的重點。