品管圈活動(dòng)對肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率的影響

王可娟

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濟(jì)寧 272029)

胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩者稱為肩難產(chǎn)[1]。目前，肩難產(chǎn)仍是產(chǎn)科所面對的急癥難題，醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范處置是降低戶難產(chǎn)對母兒不利影響的關(guān)鍵。隨著品管圈活動(dòng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的逐漸運(yùn)用，對提高基層醫(yī)護(hù)人員的工作效率提供了新思路。品管圈是指把工作性質(zhì)、內(nèi)容相同的人員組成一個(gè)小團(tuán)隊(duì)，按照一定的程序剖析、解決問題[2]，并不斷提高工作效率與質(zhì)量的活動(dòng)小組[3]。品管圈，能夠有效地改善醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率[4-5]。根據(jù)產(chǎn)房工作實(shí)際，科室開展品管圈活動(dòng)，選擇“提高肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率”為科室重點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，經(jīng)過圏員的努力，以及科室同事的配合，取得了顯著成效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本醫(yī)院產(chǎn)房2018年11月份56例和2019年4～5月份65例兩組肩難產(chǎn)案例作為研究樣本，其中2018年11月份56例產(chǎn)婦作為品管圈實(shí)施前即對照組，2019年4～5月份65例產(chǎn)婦作為品管圈實(shí)施后即觀察組。對照組產(chǎn)婦年齡23～33歲，平均年齡25.2歲；新生兒男性30例，女性26例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均年齡24.9歲；新生兒男性35例，女性30例。經(jīng)查閱病歷和詢問家屬，兩組產(chǎn)婦均無高血壓、心臟病和家族遺傳病史等。兩組樣本的產(chǎn)婦年齡、新生兒性別等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

以產(chǎn)房同一班次助產(chǎn)護(hù)理人員為主體，以積極自愿為原則，以提高規(guī)范處置執(zhí)行率為目的，成立質(zhì)量管理小組(即品管圈活動(dòng)小組)。本圈由護(hù)士長和9名產(chǎn)房一線臨床助產(chǎn)護(hù)理人員組成，護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)品管圈活動(dòng)的開展和進(jìn)度的督導(dǎo)。由護(hù)士長提名推薦3名候選人，采用差額選舉的方式選出圈長，統(tǒng)籌規(guī)劃小組活動(dòng)。

1.2.1選定主題、制定計(jì)劃和進(jìn)度表 圈員從產(chǎn)房臨床難產(chǎn)實(shí)際病例出發(fā)，采用評價(jià)法從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行打分[6]，選定了本次品管圈的主題為“提高肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率”。依據(jù)活動(dòng)主題制定計(jì)劃和進(jìn)度表，劃分任務(wù)和人員分工，活動(dòng)時(shí)間設(shè)為9個(gè)月，由圈長控制進(jìn)度，護(hù)士長督導(dǎo)進(jìn)度。

1.2.2把握現(xiàn)狀和收集處理數(shù)據(jù) 依據(jù)醫(yī)院規(guī)定和助產(chǎn)分娩專業(yè)關(guān)于肩難產(chǎn)相關(guān)操作流程，應(yīng)用查檢表工具，歸納梳理影響肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率的關(guān)鍵因素，確定改善重點(diǎn)。根據(jù)對照組肩難產(chǎn)處置不規(guī)范項(xiàng)目查驗(yàn)表的數(shù)據(jù)分析得到以下結(jié)論：“肩難產(chǎn)處置不規(guī)范項(xiàng)目”主要集中在“操作步驟規(guī)范”和“及時(shí)正確診斷肩難產(chǎn)”兩個(gè)方面。因此，可以將“操作步驟規(guī)范”和“及時(shí)正確診斷肩難產(chǎn)”兩個(gè)方向確定為改善重點(diǎn)。見表1。

表1 對照組肩難產(chǎn)處置不規(guī)范項(xiàng)目查驗(yàn)表

1.2.3目標(biāo)值設(shè)定 為了便于分析比對品管圈活動(dòng)對兩組樣本規(guī)范處置執(zhí)行率的具體影響程度，圈員們一致同意采用量化的方式進(jìn)行研究。目標(biāo)值的設(shè)定按照可度量性和可實(shí)現(xiàn)性兩個(gè)原則，設(shè)定為現(xiàn)況值與改善值之和。根據(jù)對照組統(tǒng)計(jì)評估現(xiàn)況值為62.5%。參考同行業(yè)改善值的經(jīng)驗(yàn)做法，定為：(1-現(xiàn)況值)、改善重點(diǎn)和圈能力3個(gè)數(shù)據(jù)的乘積[7]。改善重點(diǎn)是“操作步驟規(guī)范”和“及時(shí)正確診斷肩難產(chǎn)”在所有“肩難產(chǎn)處置不規(guī)范項(xiàng)目”的占比(80.9%)。圈能力計(jì)算參照工作年限(30%)、學(xué)歷水平(30%)、群眾滿意度(20%)、管理能力(20%)4個(gè)方面進(jìn)行評估，平均圈能力值為95.3%(表2)。綜合上述數(shù)據(jù)得出：目標(biāo)值=62.5+(1-62.5%)×80.9%×95.3%=91.4%。

表2 圈能力計(jì)算

1.2.4解析要因 圈員以魚骨圖為著手點(diǎn)，多次開展集中研討，通過智力激勵(lì)法，從人、料、法、環(huán)4個(gè)方面，聚焦兩個(gè)改善重點(diǎn)，共歸納出10個(gè)要因(詳見圖1、圖2)[8]，制定真因驗(yàn)證查檢量表進(jìn)行真因驗(yàn)證查檢[9]，根據(jù)帕累托法則選出真因(詳見表3)。

表3 真因驗(yàn)證查檢量表

圖1 不能正確診斷肩難產(chǎn)的要因分析魚骨圖

圖2 操作步驟不規(guī)范要因分析魚骨圖

1.2.5對策擬定 集中召開商討會(huì)，剖析真因，因地制宜的研定多個(gè)解決方案。利用評分法，以可操作性、經(jīng)濟(jì)性、改進(jìn)性為評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，運(yùn)用5、3、1評分原則進(jìn)行賦分。依據(jù)帕累托法則，評分結(jié)果≥108分的解決方案進(jìn)入決策試運(yùn)行(詳見圖3)。

圖3 對策擬定

1.2.6對策實(shí)施 對擬定多個(gè)解決方案進(jìn)行實(shí)施運(yùn)行，認(rèn)真仔細(xì)記錄運(yùn)行情況。針對“不能及時(shí)正確診斷肩難產(chǎn)”這一問題，科周會(huì)討論規(guī)定評估時(shí)機(jī)，規(guī)范動(dòng)態(tài)評估預(yù)測方法；加大肩難產(chǎn)方面的知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，總結(jié)肩難產(chǎn)的高危因素并研定預(yù)測肩難產(chǎn)相關(guān)的業(yè)務(wù)手冊。針對“操作步驟不規(guī)范”這一問題，科室制定肩難產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案及《肩難產(chǎn)規(guī)范處置流程》及評分標(biāo)準(zhǔn)，并組織圈員對處置流程進(jìn)行模擬演練；分多個(gè)小組對肩難產(chǎn)應(yīng)急操練，舉行現(xiàn)場帶教指點(diǎn)評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)范處置執(zhí)行率比較

觀察組未規(guī)范處置的例數(shù)5例，對照組21例。觀察組肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率為92.3%，高于對照組62.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率的比較(n)

2.2 品管圈實(shí)施后，肩難產(chǎn)處置不規(guī)范情況分析

觀察組“操作步驟規(guī)范”和“及時(shí)正確診斷肩難產(chǎn)”兩個(gè)改善重點(diǎn)得到有效增強(qiáng)，肩難產(chǎn)處置不規(guī)范項(xiàng)目查驗(yàn)累積百分比降至20%，不規(guī)范處置數(shù)5例。觀察組“孕婦配合”項(xiàng)目中未規(guī)范執(zhí)行數(shù)由對照組的1例增加至2例，下一步要在和產(chǎn)婦溝通方面加強(qiáng)改善，提高產(chǎn)婦配合意識(shí)。見表5。

表5 觀察組肩難產(chǎn)處置不規(guī)范項(xiàng)目分析(n)

3 討論

肩難產(chǎn)是一種孕婦自然分娩的臨床現(xiàn)象，據(jù)國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.15%，如果處置不當(dāng)很有可能造成嚴(yán)重后果甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。品管圈活動(dòng)有效地將肩難產(chǎn)規(guī)范處置執(zhí)行率由62.5%提升至92.3%，大于設(shè)定的目標(biāo)值91.4%，進(jìn)步率為47.6%，取得顯著效果。本次品管圈活動(dòng)是基層醫(yī)護(hù)工作人員自發(fā)地以質(zhì)量改進(jìn)為目的的管理活動(dòng)，其管理主體不再是以行政職務(wù)為導(dǎo)向，全體圈員均享有平等的管理權(quán)，大大提升了醫(yī)護(hù)人員的積極性。從圈員的角度來講，對品管圈知識(shí)的運(yùn)用，在發(fā)現(xiàn)問題、剖析問題、解決問題的能力上都有了明顯提高。該活動(dòng)在全體圈員的積極參與下，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量改進(jìn)，還提高了助產(chǎn)護(hù)理人員工作技能和團(tuán)隊(duì)合作精神，值得推廣。