新生兒腸閉鎖行腸吻合術后糞菌移植治療的護理

朱曉明 周 川 路曉霞

1 河南省開封市兒童醫(yī)院 475000; 2 鄭州大學第一附屬醫(yī)院； 3 河南大學護理與健康學院

腸閉鎖是新生兒常見的疾病，指胚胎期腸管發(fā)育、再管化過程中部分腸道終止發(fā)育導致腸腔完全或部分阻塞，完全阻塞則指閉鎖，多以回腸、十二指腸多見。腸閉鎖后因糞便無法排出，患兒出生后往往會有吐奶逐漸加重，隨著時間延長，可見患兒上腹部隆起，劇烈嘔吐后則消失，全身水電解質、酸堿平衡紊亂[1]。對于該病的治療，行腸吻合術能夠幫助恢復患兒腸功能，但因新生兒情況特殊，術后還應注重對腸道微生態(tài)系統(tǒng)的調理，以輔助改善腸道內外情況[2]。糞菌移植(FMT)也稱為腸微生態(tài)移植，即將健康人糞便中的功能菌群移植到患者腸道中，以幫助建立新的腸道菌群，F(xiàn)MT的應用在新生兒腸道疾病中的運用獲得了較好的成果，但菌群移植治療期間還要注重多方面的腸道康復指導，這對腸吻合術后的護理工作提出了較高的要求[3]?，F(xiàn)以本院接受腸吻合手術的45例新生兒腸閉鎖病例為觀察對象，分析新生兒腸閉鎖行腸吻合術后FMT治療的效果及護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年8月—2018年5月期間在本院接受腸吻合手術的45例新生兒腸閉鎖病例資料，其中男25例，女20例，日齡15～24d，平均日齡(19.58±4.42)d，體重1 500～4 000g，平均體重(2 784.35±244.76)g；經(jīng)臨床檢查和手術證實，其中17例為十二指腸膜閉鎖、12例為小腸完全性閉鎖、6例小腸自發(fā)性穿孔、10例橫結腸閉鎖。所有患兒均實施手術治療，切除病變腸管，一期腸吻合。

1.2 方法 (1)供體篩查。新生兒各項器官發(fā)育尚不完全，尤其是腸道存在基礎疾病的前提下，菌群移植的供體選擇一定要嚴謹，基于共同生活環(huán)境和遺傳學原因，典型的移植供體應該選擇患兒家屬。首先，供應者必須知情并自愿，初期要進行腸道相關疾病篩查，比如要明確有無結直腸息肉、慢性腹瀉、腹痛等疾??；其次，應選擇既往無高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病、肝炎、結核等疾病史者，無長期吸煙、酗酒、吸毒或性行為不當者。與此同時，需要充分告知供應者糞菌移植的目的，告知其移植前不要服用會影響免疫、腸道功能、腸道微生態(tài)的藥物，移植前還要進行糞便常規(guī)檢查，排除腸道致病菌。(2)菌液制備。盡管菌液的制備與護理工作相關性不大，但護理人員也應對其進行了解。菌液的制備是取新鮮成形的軟便50～100g，置于滅菌燒杯中加入250ml 37℃的生理鹽水后進行攪拌，直至混合物呈勻漿狀即可。其次，使用多層無菌紗布或鋼絲濾網(wǎng)進行過濾，分離大顆粒物質后得到棕黃色的少渣菌液，此時立即放置于滅菌玻璃瓶中保存?zhèn)溆茫灰部蓪⑵溥M行離心，以6 000r/min的速度離心5min，直接移植或加入無菌甘油置于-80℃的液氮罐中保存。(3)洗腸。術后2～3d進行洗腸，洗腸前準備38～40℃生理鹽水，1條內徑為3mm的新生兒洗腸肛管和液體石蠟油，根據(jù)患兒的腹脹情況每日洗腸2～3次。取平臥位或側臥位，一人提起患兒雙下肢，暴露肛門，另一人以左手拇指和食指撐開肛門，右手持肛管，用石蠟油潤滑后緩慢插入直腸內，逐漸向內推動肛管，當遇到阻力后適當注入生理鹽水，繼續(xù)推進，大約推入10cm時用左手拇指和食指固定肛管，右手用注射器或沖洗器連接肛管注入生理鹽水進行沖洗，每次注入5～10ml后待洗腸液自動排出后再進行下一次的操作，反復清洗直至將糞便清洗干凈為止；在洗腸過程中可輕輕按摩患兒的腹部，促進糞便和氣體排出。(4)患兒準備。移植應在吻合術后3d進行，術后當日開始給予腸道敏感抗生素抗感染；根據(jù)植入途徑不同選擇相應的藥物，比如胃鏡植入者術前一晚給予PPI一次；結腸鏡植入的在手術當日洗腸后給予輕度止瀉藥。新鮮糞菌液直接移植，冷凍的糞菌液從液氮罐中取出后于37℃的水浴鍋中復溫后移植，移植前要完善患兒心電圖、血常規(guī)、凝血功能等指標的檢查。(5)飲食指導。術后給予綜合治療和護理，包括禁食、胃腸減壓、維持水電解質平衡、糾正酸中毒、補充維生素，應用抗生素等，同時給予全腸外營養(yǎng)支持治療。按照水100～150ml/(kg·d)、葡萄糖12.5～16.5g/(kg·d)、10%氯化鈉注射液2～5ml/(kg·d)、10%氯化鉀注射液2ml/(kg·d)、小兒氨基酸1～3g/(kg·d)、水溶性維生素1mg/(kg·d)、10%脂肪乳劑0.5kg/(kg·d)混合液為營養(yǎng)液，在術后第2天全身狀況穩(wěn)定的情況下實施腸外營養(yǎng)。開始腸外營養(yǎng)的第1天以混合液總量的1/3開始，逐漸增加劑量，促使患兒逐漸適應。除十二指腸閉鎖術后4d開始逐漸進水和母乳外，其余病癥者均在術后5～8d開始逐漸給予水和母乳喂養(yǎng)；洗腸護理后由患兒自行排便，術后一般排便次數(shù)逐漸增加，排便量逐漸增多。出院時，指導患兒家長按需喂養(yǎng)，加強對患兒排便情況的監(jiān)測。(6)病情觀察。糞菌移植開始前、移植后1d、3d、7d、2周、3周均留取患兒糞便送檢，如果結果異常，需要再進行糞便培養(yǎng)檢查，及時發(fā)現(xiàn)致病菌并處理。術后密切觀察患兒的病情，注意有無惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、畏寒、發(fā)熱等情況，術后當天要立即復查血常規(guī)、電解質，無異常的可隔2～3d復查1次；隨時記錄患兒的大便情況，并根據(jù)病情好轉情況調整飲食方案，促進康復。

1.3 觀察指標 (1)根據(jù)田宏亮等[4]提出的菌群移植療效評價標準，顯效：糞菌移植后2周，檢查糞常規(guī)中紅細胞、白細胞下降至正常，患兒飲食、排便恢復正常，嘔吐、腹脹情況消失；有效：糞菌移植后2周，檢查糞常規(guī)中紅細胞、白細胞及黏液明顯減少，飲食、排便明顯改善，嘔吐、腹脹等情況明顯減少；無效：上述各項情況未好轉甚至加重。總有效率為顯效率和有效率之和。(2)采用雙目電子光學顯微鏡對患兒術后1d、糞菌移植后3周糞便情況進行檢查，在潔凈玻片上加入1～2滴生理鹽水，挑取不同部位的糞便直接涂片檢查，顯微鏡下檢測紅細胞、白細胞情況。(3)采用新生兒胃腸功能評分(SNGF)表，包括對腹脹、腸鳴音以及有無咖啡色胃內容物進行評價，腸脹氣、腸鳴音減弱為1分；高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血3分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，并采用χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 45例患兒均順利完成FMT，顯效27例、有效16例、無效2例，總有效率為95.56%。

2.2 術后1d、3周患兒糞常規(guī)結果 術后3周較術后1d，糞常規(guī)檢查，白細胞、紅細胞均明顯下降，恢復至正常水平(P<0.05)，詳見表1。

表1 術后1d、3周患兒糞常規(guī)結果個/HP)

2.3 術后1d、3周患兒SNGF評分 術后3周患兒SNGF評分為(1.22±0.19)分，明顯優(yōu)于術后1d(2.15±0.47)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.301 8，P<0.05)。

3 討論

腸閉鎖是新生兒常見病癥，也是威脅新生兒生命的重要原因，確診新生兒腸閉鎖后應積極糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，并立即實施腸吻合術治療[5]。盡管腸吻合術能重新打通患兒腸道狹窄或閉塞的位置，但因新生兒腸道系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，腸道內微生態(tài)系統(tǒng)建立需較長時間，再加上手術應激對患兒產(chǎn)生影響，從而影響手術效果，不利于預后[6]。FMT是一種比較新穎的菌群移植技術，能幫助重建腸道菌群，提高腸道功能，重新建立穩(wěn)定的腸道微生態(tài)系統(tǒng)[7]。

本文結果得出，45例患兒均順利完成FMT，總有效率為95.56%。術后3周較術后1d，糞常規(guī)檢查，白細胞、紅細胞均明顯下降，恢復至正常水平(P<0.05)；術后3周患兒SNGF評分(1.22±0.19)分，明顯優(yōu)于術后1d的(2.15±0.47)分(P<0.05)。說明糞菌移植有益于新生兒腸閉鎖行腸吻合術的治療，幫助重新建立腸道內外的免疫和機械功能；同時，配合糞菌移植治療時全面、有效的護理工作，促使患兒腸道情況恢復更快、更好[8]。嚴謹?shù)墓w篩查是保證供應的安全性和高質量，更是保障糞菌移植成功的首要條件，完善糞菌移植前患兒腸道準備，并根據(jù)情況選擇藥物調節(jié)患兒體質，以預防和減少糞菌移植前中后多種并發(fā)癥[9]。同時，加強飲食指導，移植成功后做好病情監(jiān)測，有效提高移植成功率，為提高糞菌移植效果，促進病情康復起到了重要作用[10]。

綜上所述，糞菌移植治療能夠幫助行腸吻合術的腸閉鎖新生兒在術后快速恢復腸道功能，同時配合積極、有效的護理措施，對提高療效，促進全身情況的好轉有積極意義。