藥枕鹽熨療法對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病血流動(dòng)力學(xué)變化的影響及療效觀察

陳 立，姚麗君，趙 立，付春橋，徐曉玉

1 西南大學(xué)醫(yī)院，重慶400715；

2 重慶市第九人民醫(yī)院，重慶400700；

3 西南大學(xué)藥學(xué)院，重慶400715

* 通信作者：姚麗君，E-mail：1172992677@qq.com

椎動(dòng)脈型頸椎病 （cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由頸椎骨質(zhì)增生、頸椎不穩(wěn)、椎間盤退變及頸部軟組織損傷等多種因素所致，或直接壓迫椎動(dòng)脈，或刺激椎動(dòng)脈四周的交感神經(jīng)叢，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足而出現(xiàn)的一系列癥狀群［1］。 一項(xiàng)對(duì)頸椎病住院患者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，CSA 占比約為29.07%［2］。 CSA 作為頸椎病常見類型之一，目前臨床相對(duì)手術(shù)而言，針灸治療CSA 具有不可替代的優(yōu)越性［3］，但治療后復(fù)發(fā)率較高，醫(yī)療資源消耗多，因此加強(qiáng)CSA 防治措施具有積極意義。 藥枕用于臨床治療與保健防病已有悠久歷史，本研究以大青鹽作為熱導(dǎo)體，配伍中藥以藥枕鹽熨的作用形式干預(yù)CSA，從其對(duì)兩側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的機(jī)制角度出發(fā)，觀察其臨床療效，為臨床治療提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中關(guān)于眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于CSA 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CSA 的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50 歲，性別不限；③經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasound，TCD）檢查，血流速度異常以基底動(dòng)脈Vs＝（57±9） cm／s 為判斷標(biāo)準(zhǔn)，高于此標(biāo)準(zhǔn)15%和低于此標(biāo)準(zhǔn)15%視為血流速度增高者和血流速度減慢者［7］；④受試者知情本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他分型的頸椎病患者；②其他眩暈癥患者，如眼源性、耳源性、腦源性以及顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)官能癥等引起的眩暈；③患有頸部腫瘤、結(jié)核、癲癇、顱內(nèi)感染、腦血管意外、腦外傷、顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位性病變、 脊髓病變等疾病的患者；④頸部外傷史，或有頸部畸形及手術(shù)史者；⑤合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、器質(zhì)性疾病、精神病及重度骨質(zhì)疏松等；⑥鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征、自發(fā)性椎動(dòng)脈病變患者；⑦圍妊娠期婦女。

1.1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 因個(gè)人原因不能完成治療和全程觀察者。

1.2 一般資料

收集2016 年3 月—2018 年9 月在西南大學(xué)醫(yī)院門診診斷為CSA，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)患者，共計(jì)80 例，根據(jù)TCD 檢查結(jié)果將所有患者區(qū)分為血流速度增快和血流速度減慢者，其中，血流速度增快26 例，血流速度減慢54 例，采用SPSS 17.0 軟件隨機(jī)序列生成模塊按1∶1 比例將血流速度增快和血流速度減慢的病例數(shù)分別分為觀察組和對(duì)照組各40 例，每組中血流速度增快13 例，血流速度減慢27 例。 研究中對(duì)照組中1 例脫落（患者未能按時(shí)治療，中途退出），79 例患者接受了完整的干預(yù)和臨床評(píng)估（觀察組40 例，對(duì)照組39 例）。2 組性別、年齡和診斷分型進(jìn)行組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1觀察組 采用中藥藥枕鹽熨治療。 長(zhǎng)柱形藥枕制作：用棉布做成約30 cm×20 cm 的棉枕套，藥枕方藥組成：大青鹽2 000 g，川芎500 g，吳茱萸250 g，混勻填充藥枕，根據(jù)頸椎病治療枕的研制資料［8］，建議男性枕高度調(diào)整約8 cm，女性枕高度約為6 cm。 使用時(shí)將藥枕置于微波爐加熱（中高熱）3 min 取出，仰臥位，枕于頭頸部，時(shí)間保持＞30 min，每日1 次，連續(xù)治療4 周，未使用時(shí)裝入塑料袋中密封。

2.1.2對(duì)照組 采取常規(guī)頸椎牽引＋蠟療的物理治療方法，使用電腦牽引儀（QYQ-02 型頸椎牽引床，杭州新強(qiáng)），以牽引布帶包裹受試者的頭部，維持頸椎前屈10°的姿勢(shì)，持續(xù)30 min 的頸椎牽引治療，牽引起始重量為體質(zhì)量的10%，允許患者適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)整，不超過體質(zhì)量的15%，牽引同時(shí)予以20 cm×25 cm 蠟塊熱敷頸部，每日1 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1椎-基底動(dòng)脈血流情況評(píng)估 TCD 檢測(cè)采用由德國(guó)DWL 公司提供Multi-Dop?X 系列臺(tái)式經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)。 檢測(cè)時(shí)，囑患者坐位，頭部和頸部放松向前，避免頸部肌肉過于緊張，取頭正中位，在枕骨大孔窗口放置探頭，經(jīng)枕窗（深度55～75 mm）探測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈，此操作由超聲科醫(yī)生完成。 記錄左側(cè)椎動(dòng)脈（LVA）、右側(cè)椎動(dòng)脈（RVA）的收縮期峰值血流速度（Vp）、舒張末期血流速度（Vd）值及搏動(dòng)指數(shù)（PI）數(shù)據(jù)變化，計(jì)算雙側(cè)椎動(dòng)脈Vp 和Vd 均值為（LVA+RVA）Vp／2、（LVA+RVA）Vd／2，同時(shí)計(jì)算雙側(cè)Vp 和Vd 差值為|LVA-RVA|Vp、|LVA-RVA|Vd。

2.2.2ESCV 評(píng)分 參照《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》（ESCV）進(jìn)行頸性眩暈癥狀與功能的各項(xiàng)評(píng)分［9］。 該量表包含5 個(gè)項(xiàng)目：眩暈、頭痛、頸肩痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)。 每項(xiàng)均分為5 個(gè)內(nèi)容，其中眩暈16 分（包括眩暈程度8 分，頻度4 分，持續(xù)時(shí)間4 分）、頸肩痛4 分、頭痛2 分、日常生活及工作4 分和心理及社會(huì)適應(yīng)4 分，滿分為30 分，評(píng)分越低，表示癥狀越嚴(yán)重，日常生活、工作受到一定程度影響，并伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)。 以上評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于治療前、治療結(jié)束2 d 內(nèi)完成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，治療前后組內(nèi)比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，2 組組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，治療前后進(jìn)行癥狀和功能評(píng)分并計(jì)算改善的百分率。①臨床治愈：眩暈等狀消失，頸肩部能夠正常活動(dòng)，恢復(fù)正常工作和生活，療效指數(shù)≥0.9；②顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頸肩部活動(dòng)仍存在部分阻礙，不影響工作和生活，0.7≤療效指數(shù)＜0.9；③有效：頭暈、頸項(xiàng)痛等癥狀部分改善，頸肩部能輕微活動(dòng)，癥狀部分改善，仍需進(jìn)一步治療，0.3≤療效指數(shù)＜0.7；④無效：眩暈等癥狀無改善、稍有減輕或加重，療效指數(shù)＜0.3。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1椎-基底動(dòng)脈血流情況評(píng)估 見表2 和表3。

表2 2 組治療前后雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度、搏動(dòng)指數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of blood flow velocity and pulsatile index of bilateral vertebro-basilar artery between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治療后類型治療前（LVA＋RVA）Vd／2／（cm／s）30.04±2.421）16.87±2.591）31.62±2.74 17.41±2.711）組別n對(duì)照組觀察組血流速度增快血流速度減慢血流速度增快血流速度減慢13 26 13 27（LVA＋RVA）Vp／2／（cm／s）62.85±4.70 36.56±3.84 63.38±5.47 35.72±4.09（LVA＋RVA）Vd／2／（cm／s）31.42±2.83 14.94±3.57 32.54±2.59 15.44±3.80 PI 0.95±0.05 1.04±0.12 0.96±0.10 1.08±0.13（LVA＋RVA）Vp／2／（cm／s）58.38±3.701）39.56±3.541）55.77±4.671）42.83±2.951）2）PI 0.90±0.041）0.98±0.101）0.85±0.101）0.92±0.121）2）

表3 2 組治療前后雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度不對(duì)稱性比較（±s）cm／sTable 3 Comparison of the asymmetry of bilateral vertebro-basilar artery blood flow velocity between two groups before and after treatment （±s）cm／s

注：與治療前比較，1） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組n 治療前治療后|LVA-RVA|Vd 6.26±3.68 6.30±3.01 39 40|LVA-RVA|Vp 8.64±4.38 8.58±4.78|LVA-RVA|Vd 6.87±4.44 6.70±4.59|LVA-RVA|Vp 7.92±4.75 6.78±2.961）

3.2.22 組治療前后ESCV 評(píng)分比較 見表4。

表4 2 組治療前后ESCV 評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ESCV between two groups before and after treatment （±s）Scores

表4 2 組治療前后ESCV 評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ESCV between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組n 39 40治療前17.22±2.54 16.79±2.69治療后21.73±3.391）23.13±3.151）

3.2.32 組療效比較 結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率達(dá)90.00%，高于對(duì)照組87.18%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2 組均未見不良反應(yīng)。 見表5。

表5 2 組療效比較（n，%）Table 5 Comparison of therapeutic effect between two groups （n, %）

4 討 論

4.1 CSA 病因病機(jī)

頸部肌肉筋膜損傷及運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致頸部血管收縮功能障礙時(shí)，多數(shù)伴隨有不同程度的椎動(dòng)脈血流速度減慢或血流量減少。 研究資料顯示，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或顱外段閉塞時(shí)，患側(cè)和健側(cè)椎動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、血流速度與血管搏動(dòng)指數(shù)都有特征性變化［10］。CSA 患者由于頸椎退變、椎體不穩(wěn)定和鉤椎關(guān)節(jié)增生所致骨贅刺激、椎動(dòng)脈受壓等，均可導(dǎo)致雙側(cè)椎動(dòng)脈走形、結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化。 基于椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫機(jī)制出發(fā)，孫剛毅等［11］取椎動(dòng)脈三步松解法，可以十分有效地改善椎動(dòng)脈的壓迫情況，提高CSA 的臨床療效。因此，椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化在很大限度上反映了CSA 的病情與療效。

椎動(dòng)脈型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痹證”“項(xiàng)強(qiáng)”等病證范疇，本病病位在腎，腎主骨，主要是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，外受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，外邪留著經(jīng)脈，或因扭挫損傷、氣血瘀滯、痹阻不通，氣滯、血瘀與眩暈發(fā)生密切相關(guān)。 中醫(yī)治法當(dāng)遵循氣血為先、筋骨并重的治療原則，外治法側(cè)重以祛風(fēng)散寒、活血消炎、舒經(jīng)通絡(luò)為主［12］。 中醫(yī)脊柱康復(fù)倡導(dǎo)“以筋為主”的理念，關(guān)注功能及軟組織平衡，從功能角度，強(qiáng)調(diào)對(duì)“筋肉”的治療，以提高頸椎的穩(wěn)定性［13］。頭頸部為手足三陽(yáng)經(jīng)、督脈、陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈集聚之處，頸項(xiàng)部局部取穴，對(duì)緩解頸部肌肉痙攣，增加局部血液循環(huán)，改善椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的紊亂狀態(tài)具有積極意義。 臨床報(bào)道，針刺項(xiàng)三穴具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，能有效地改善椎-基底動(dòng)脈血流速度［14］。

4.2 藥枕鹽熨療法

目前，臨床上中西醫(yī)治療CSA 以非手術(shù)治療為主，但治療相對(duì)周期較長(zhǎng)，難以堅(jiān)持，且復(fù)發(fā)率較高，藥枕傳統(tǒng)療法防治越來越被更多患者所接納。藥枕用于防治頸椎病種類繁多，其通過枕內(nèi)藥物的吸收和枕形來實(shí)現(xiàn)緩解頸肌疲勞，改善頭頸部供血，調(diào)整頸椎曲度，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血以緩解眩暈、疼痛的目的［8］。 藥枕?yè)]發(fā)性成分不僅可以作用于局部，也可以調(diào)節(jié)全身的身體機(jī)能［15］。 藥枕制作材料較為豐富，枕形多樣，且枕芯內(nèi)填充的藥物使用亦有不同。 根據(jù)藥枕臨床治療目的不同，選擇不同。 利用礦物類中藥的熱容優(yōu)勢(shì)及藥性特點(diǎn)達(dá)到加速發(fā)散作用，加大揮發(fā)性物質(zhì)生物利用度，熱熨治療持久，其臨床報(bào)道極少。

藥枕鹽熨法屬于中醫(yī)溫通法的范疇，其以溫?zé)釣樘卣?，融合了溫?zé)嶂εc藥物功效雙重作用。 本次研究采用藥枕鹽熨療法作用于頸部腧穴，以大青鹽作為熱導(dǎo)體，配伍川芎、吳茱萸。 大青鹽，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，名首見于《中藥志》，不同民族藥用情況不同，可見于外用法［16］。 大青鹽理化性質(zhì)具有一定的熱容，停止加熱后熱量可以穩(wěn)定在一段時(shí)間內(nèi)，并緩慢均衡釋放熱度。 研究表明，粗顆粒大青鹽熱敷，具有活血消炎、散寒祛濕、舒經(jīng)通絡(luò)之功，可使機(jī)體內(nèi)外局部環(huán)境得到改善，從而起到松解粘連、軟化瘢痕、改善組織纖維化、促進(jìn)損傷組織修復(fù)再生的作用［17］，配伍川芎、吳茱萸，具有辛溫香竄、治風(fēng)調(diào)血、溫陽(yáng)除痹之功。 現(xiàn)代研究表明，川芎含有四大類的多種生物有效成分，具有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、抗炎和抗菌等活性［18］；吳茱萸含有收縮或舒張血管、改善血管壁重構(gòu)、調(diào)節(jié)血壓及血脂等主要藥效成分［19］。藥枕通過微波加熱，發(fā)揮了藥物和溫?zé)嵝?yīng)，大青鹽熱效應(yīng)不僅加速其他藥物的藥性發(fā)揮，而且通過中藥熱傳導(dǎo)和熱輻射，溫?zé)岽碳ど窠?jīng)及其對(duì)應(yīng)的動(dòng)靜脈叢，調(diào)節(jié)血流速度和血流量，改善動(dòng)脈血供，并能緩解局部肌肉張力，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜止痛的作用。

4.3 藥枕鹽熨療法作用CSA 的機(jī)制

臨床研究報(bào)道，中醫(yī)有效治療CSA，其治療機(jī)制可能與改善椎-基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)［20-21］，TCD 可作為椎動(dòng)脈型頸椎病的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一［22］。 TCD 通過檢測(cè)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及其他血流生理學(xué)參數(shù)，能夠獲得對(duì)椎動(dòng)脈的診斷信息，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)行TCD 檢查對(duì)頸椎病診斷具有較高的特異性和敏感性［7］。本次研究中，2 組CSA 患者均明顯存在血流速度增快和血流速度減慢，PI 值增高，兩側(cè)血流速度不對(duì)稱性增大。 經(jīng)干預(yù)后對(duì)比研究顯示，2 組椎-基底動(dòng)脈血流紊亂狀況均有所改變，觀察組中椎-基底動(dòng)脈血流速度明顯增快或減緩，尤其對(duì)CSA 血流速度減慢患者的收縮期血流速度峰值影響較大，兩側(cè)血流速度不對(duì)稱性分布減小，同時(shí)患者的臨床癥狀緩解，頸椎功能改善。

通過中醫(yī)辨證認(rèn)為，藥枕鹽熨療法作用于頸項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)諸穴，可起到了通經(jīng)貫絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、散寒祛邪等作用。 從理化性質(zhì)角度，熱鹽熨刺激頸部深層脊神經(jīng)、動(dòng)靜脈，調(diào)節(jié)血流速度和血流量，有利于局部緩解頸部肌肉張力，促進(jìn)組織修復(fù)，有效糾正頸部生物力學(xué)失衡，可達(dá)改善循環(huán)、消腫止痛目的。 本次研究從血流動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)，研究結(jié)果表明藥枕鹽熨療法可調(diào)節(jié)雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度，改善血管順應(yīng)性，縮小雙側(cè)血流速度差值，從而有效促進(jìn)椎-基動(dòng)脈的供血，其作用CSA 的機(jī)制可能與一定程度上解除了頸部血管收縮功能障礙有關(guān)。

5 小 結(jié)

綜上所述，大青鹽作為熱導(dǎo)體以藥枕鹽熨的形式作用于CSA 具有良好療效，其作用途徑是通過對(duì)頸部熱療和加速藥物有效成分發(fā)揮作用。 長(zhǎng)柱形藥枕枕型是否同時(shí)增加對(duì)頭頸部的牽引作用需進(jìn)一步研究。 需要利用肌電圖、彩色多普勒超聲、頸椎DR 及MRI 等多手段對(duì)頸肌、脊神經(jīng)、頸部動(dòng)靜脈及頸椎曲度進(jìn)行研究，以全面探索其作用機(jī)制。 另外，藥枕鹽熨療法方法簡(jiǎn)單、易行，在安全性、節(jié)約患者時(shí)間以及減少醫(yī)療費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，適于青中年長(zhǎng)期伏案工作者及低頭族，值得推廣。