針刀治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征患者的療效觀察

李冬超，趙 允，王愛國，陸 軍

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨科，天津 300131）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，隨著假體設(shè)計(jì)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，脛股關(guān)節(jié)的術(shù)后并發(fā)癥日漸減少，但髕股關(guān)節(jié)方面的問題卻依然存在，且臨床未引起足夠重視。文獻(xiàn)報(bào)道TKA 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥約為12%［1-2］，從而使髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要問題。TKA 術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是常見并發(fā)癥之一，ELPS 是指TKA 術(shù)后受關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線、假體設(shè)計(jì)、關(guān)節(jié)線、軟組織平衡、髕骨結(jié)構(gòu)、術(shù)后康復(fù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等多方面因素影響而出現(xiàn)髕外側(cè)支持帶適應(yīng)性縮短，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)的壓力明顯增高，進(jìn)而引起膝前疼痛、僵硬、彈響甚至屈伸功能障礙等一系列的癥候［3-4］。

盡管手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)中外側(cè)支持帶松解、調(diào)整髕骨軌跡、髕骨置換等技術(shù)的應(yīng)用，但仍有大約5%～10% 的患者會出現(xiàn)ELPS，引起膝前痛等癥狀［5］。目前臨床針對這部分患者的治療還存在諸多分歧，目前以非手術(shù)治療為主，包括康復(fù)訓(xùn)練，佩戴治具，局部封閉及口服藥物等，但臨床療效均不顯著［6］。少數(shù)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解術(shù)的報(bào)道，療效滿意，但患者需承擔(dān)二次手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

課題組前期在應(yīng)用針刀治療膝關(guān)節(jié)退變引起ELPS 方面取得了滿意的臨床療效，并將這一技術(shù)應(yīng)用于TKA 術(shù)后并發(fā)癥的治療。我科自2018 年6 月—2019 年10 月收治針刀治療TKA 術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征患者24 例，療效滿意，現(xiàn)回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 24 例病例均來源于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨科患者，其中男7 例，女17 例；年齡61～72 歲，平均（66.04±2.97）歲。其中左膝10 例，右膝14 例，均為初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。病程6 個(gè)月～24 個(gè)月，平均（14.21±2.97）個(gè)月。臨床癥狀為膝前痛、關(guān)節(jié)僵硬、彈響、屈伸功能障礙等。骨科查體：股四頭肌不同程度萎縮，以股內(nèi)側(cè)肌為主，髕骨活動度欠佳、髕外側(cè)支持帶緊張。術(shù)前視覺模擬評分量表（visualanalogue score，VAS）評分為（6.92±1.21）分，Lysholm 評分為（56.47±9.4）分，Kujala 評分為（49.63±6.28）分。 常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及屈曲30°髕骨軸位X 線片，觀察髕骨與股骨假體對位關(guān)系，測量髕骨傾斜度及髕股適合角。結(jié)果顯示，所有患者均存在髕骨與假體股骨滑車對位不良，髕骨傾斜角為（20.8±4.05）°，髕股適合角為（13.88±4.37）°。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合癥狀、體征及影像資料，符合TKA 術(shù)后ELPS；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病術(shù)后，保留髕骨；初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；合并嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血異常等不宜進(jìn)行治療者；患側(cè)腰部、髖關(guān)節(jié)等疼痛者；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形≥15°；術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如大血管血栓、感染等；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；合并運(yùn)動神經(jīng)疾患者；精神病患者。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，腘窩墊矮枕，放松患肢，以患者自然舒適為度。術(shù)者位于患膝外側(cè)，觸診髕外側(cè)痛點(diǎn)，內(nèi)推髕骨探查深層支持帶緊張情況，明確具體的松解部位，并用外科定位筆做好標(biāo)記，充分暴露術(shù)區(qū)，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于標(biāo)記點(diǎn)分別用5%鹽酸利多卡因局部麻醉，麻醉滿意后，取0.8 mm×40 mm 一次性針刀進(jìn)針，針刺并松解痛點(diǎn)及髕外側(cè)支持帶緊張部分。操作過程中針刀垂直韌帶走行進(jìn)行切割，邊松解邊檢查髕骨活動度，決定松解的程度及范圍。操作全程嚴(yán)格無菌操作，針刺不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢用無菌輸液貼將針孔覆蓋。治療周期每周1 次，2 周為1 個(gè)療程，治療間期每日行髕骨內(nèi)推及髕骨活動度鍛煉，3 次/d，行股內(nèi)側(cè)肌等長收縮鍛煉。

1.3 療效評估指標(biāo)

治療1 個(gè)療程后再次拍攝髕骨屈曲30°軸位X線片，測量髕骨傾斜度及髕股適合角，并與術(shù)前進(jìn)行對比；采用VAS 對術(shù)后疼痛緩解情況進(jìn)行評估；采用髕股關(guān)節(jié)Kujala 評分對其臨床恢復(fù)情況進(jìn)行評估分析；對比術(shù)前后患者Lysholm 評分，評估膝關(guān)節(jié)功能；按照Insall 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］評估患者滿意度；記錄術(shù)后腫痛、感染、失穩(wěn)或脫位等并發(fā)癥以評估安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前后比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗(yàn)；假設(shè)檢驗(yàn)的水準(zhǔn)均取α＝0.05，即P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有治療均未出現(xiàn)針孔紅腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后24 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8 個(gè)月至24 個(gè)月，平均（14.21±2.97）個(gè)月。4 例治療后早期出現(xiàn)髕外側(cè)疼痛加重，短暫休息后緩解。隨訪期間患者膝前痛、僵硬、彈響、屈伸膝障功能方面均得到不同程度改善，查體髕骨活動度均較術(shù)前改善。術(shù)后2 周常規(guī)行屈曲30°髕骨軸位X線片復(fù)查，測量髕股適合角為（-1.96±4.45）°，髕骨傾斜度為（13.2±4.70）°，均較術(shù)前明顯減?。≒＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后2 周及末次隨訪時(shí)，VAS 評分分別為（2.17±1.49）、（1.58±1.25）分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分較術(shù)前均明顯減?。≒＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lysholm 評分分別為（85.37±3.97）分、（88.50±3.46）分，Kujala 評分分別為（84.04±3.98）分、（84.54±4.18）分，Lysholm 評分、Kujala 評分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VAS 評分、Lysholm 評分及Kujala 評分術(shù)后2 周與末次隨訪比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。末次隨訪時(shí)，應(yīng)用Insall評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定患者滿意度，獲優(yōu)15 例、良7 例、可2 例，優(yōu)良率為91.7%。2 例療效為可者，主訴上下樓或蹲起時(shí)感疼痛，考慮與術(shù)后股四頭肌力量恢復(fù)較差有關(guān)。

表1 24 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征患者髕骨外傾角及適合角測量值比較 （°， ）±s

表1 24 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征患者髕骨外傾角及適合角測量值比較 （°， ）±s

時(shí)間節(jié)點(diǎn) 例數(shù) 髕骨傾斜角 髕股適合角術(shù)前 24 20.8±4.05 13.88±4.37術(shù)后比較 24 13.2±4.70 -1.96±4.45 P 值 ＜0.05 ＜0.05

表2 24 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征患者術(shù)前后及隨防各時(shí)間點(diǎn)評分結(jié)果 （分 ，x±）s

3 討論

3.1 TKA 術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征的發(fā)病機(jī)制

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率呈上升趨勢［8］。晚期膝骨關(guān)節(jié)病多累及內(nèi)側(cè)脛股間室、髕骨間室，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形，在漫長的病程中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變［9］。其中股內(nèi)側(cè)肌萎縮、髕骨外傾、髕外側(cè)支持帶攣縮、髕股外側(cè)關(guān)節(jié)高壓是一系列損傷與代償?shù)慕Y(jié)局，從而限制了髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中的正?；瑒?。研究顯示，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)的壓力會隨著年齡或體重的增加而增大，長時(shí)間會使髕骨向外側(cè)傾斜及外側(cè)支持帶適應(yīng)性緊縮，增加髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓力［9-10］。如TKA 術(shù)中無法改善，將造成術(shù)后外側(cè)髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。

TKA 是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，但受制于人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)限制、醫(yī)師手術(shù)水平、旋轉(zhuǎn)對線、軟組織平衡以及患者個(gè)體差異的影響，全膝關(guān)節(jié)置換在一定程度上改變了髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，導(dǎo)致TKA 術(shù)后一系列髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。如術(shù)中股骨假體內(nèi)置、脛股旋轉(zhuǎn)對位不佳、緊張的髕外側(cè)支持帶未松解、術(shù)后疼痛、術(shù)后康復(fù)不當(dāng)?shù)纫蛩貢觿◇x外側(cè)支持帶的適應(yīng)性攣縮，造成髕骨與股骨假體外側(cè)高壓的發(fā)生［11］。ELPS的病因雖然未完全明確，但髕外側(cè)支持等待緊張攣縮作為其重要的原因已備大部分學(xué)者認(rèn)同［12-14］。

3.2 TKA 術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征的治療

髕股關(guān)節(jié)是重要的伸膝裝置，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中起到重要的杠桿作用，因此髕股關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)對膝關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要。查閱文獻(xiàn)，在TKA 術(shù)后髕骨外側(cè)高壓綜合征的治療方面少有報(bào)道。目前臨床主要以康復(fù)訓(xùn)練、局部封閉、口服藥物等治療，療效不確定，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)病引起ELPS 的主要方式，具有高效、簡便、微創(chuàng)等優(yōu)勢。但應(yīng)用于TKA 術(shù)后仍未有報(bào)道。我科發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，借鑒關(guān)節(jié)鏡治療ELPS 經(jīng)驗(yàn)，采用中醫(yī)針刀技術(shù)，取得了滿意的療效。

針刀療法是中醫(yī)現(xiàn)代化的產(chǎn)物，是中醫(yī)針刺療法與現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的結(jié)合，在骨傷科臨床中已得到廣泛運(yùn)用。針刀療法要求嚴(yán)格的無菌操作，以針刺的方式進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)揮切割、剝離等作用，有效地剝離粘連和松解攣縮，尤其是對于降低軟組織張力方面有良好的效果。小針刀療法較康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療等明顯提高臨床療效，較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療更為微創(chuàng)、恢復(fù)更快、且極大地節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

中醫(yī)認(rèn)為疼痛來源主要為“不通則痛”“不榮則痛”。髕外側(cè)支持帶屬于中醫(yī)“筋”的范疇，針刀通過疏通和剝離髕外側(cè)緊張攣縮的支持帶，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，受到擠壓的神經(jīng)末梢也可以松解，血液循環(huán)得到恢復(fù)，因此膝關(guān)節(jié)疼痛得到良好的改善。本組研究治療后患者VAS 評分較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪也證實(shí)療效可靠。

《素問·脈要精微論》提出“筋能束骨”，緊張的髕外側(cè)支持帶牽拉髕骨外傾，造成髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與滑車假體之間形成高壓。針刀治療后髕外側(cè)支持帶得到松解，髕骨與滑車假體的對位關(guān)系也得以改善，從而達(dá)到“筋柔骨正”的目前。我們術(shù)中測量髕股適合角及髕骨傾斜角由治療前的（13.88±4.37）°降至治療后的（-1.96±4.45）°，也證實(shí)了髕骨對位關(guān)系的改善。針刀術(shù)后疼痛緩解，髕股關(guān)節(jié)對位關(guān)系得到改善，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)特性，關(guān)節(jié)功能自然得到改善，治療后Kujala評分及Lysholm 評分均明顯改善。

研究認(rèn)為髕周肌力不均衡導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)運(yùn)行軌跡不良是引起TKA 術(shù)后ELPS 的作用機(jī)制之一［15］。對于本研究，股四頭肌，尤其是術(shù)前股內(nèi)側(cè)肌萎縮及術(shù)后恢復(fù)不良是引起外側(cè)支持帶攣縮的重要原因，因此術(shù)后長期的股內(nèi)側(cè)肌鍛煉非常重要，這也是本研究末次隨訪療效保證的關(guān)鍵。

綜上所述，針刀松解髕外側(cè)支持帶治療TKA術(shù)后ELPS，可以有效緩解膝前痛，糾正髕股關(guān)節(jié)對位不良，改善關(guān)節(jié)功能，早期療效較好，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究。本研究為回顧性研究，缺少與其他治療方案對照，是不足之處。