多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者病死率影響因素及急救護(hù)理對(duì)策

趙楠（天津醫(yī)院急診科，天津300211）

骨盆內(nèi)有很多韌帶，在維持骨盆結(jié)構(gòu)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，骨盆底部主要是骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶，可保護(hù)盆腔內(nèi)臟器，如發(fā)生骨折，很容易損傷臟器及血管神經(jīng)［1］。多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者病情較為嚴(yán)重，除了局部腫脹疼痛、功能障礙外，還會(huì)引起休克、多部位多臟器損傷，此時(shí)需采取有效的急救處理，但患者的總體預(yù)后改善情況較差，病死情況時(shí)有發(fā)生［2，3］。因此，為了有效降低患者病死率，更好地改善其預(yù)后，本研究回顧性分析60例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者臨床資料，分析引起患者病死的高危因素，旨在為后期實(shí)施急救護(hù)理對(duì)策的制定提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2018年11月我院收治的60例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者臨床資料。其中男37例、女23例；年齡20～84（56.86±7.25）歲；致病原因：車禍25例、高處墜落20例、重物砸傷15例；合并癥：顱腦損傷21例、腹部臟器破裂25例、四肢損傷22例、失血性休克35例。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折，且實(shí)施針對(duì)性治療；病例資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等器官病癥；合并惡性腫瘤；合并肝腎功能不全；免疫系統(tǒng)障礙。

1.3 方法

1.3.1 治療方式所有患者均在入院后實(shí)施吸氧支持、心電監(jiān)護(hù)、建立雙靜脈通道補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、輸血等急救措施；積極治療合并癥及并發(fā)癥，完成早期骨盆固定，在患者生命體征穩(wěn)定時(shí)實(shí)施最終固定。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折60例患者的基線資料，包括性別（男、女）、手術(shù)方式（骨盆內(nèi)固定術(shù)、骨盆骨折的外固定術(shù)）、年齡（＞60歲，≤60歲）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分［4］（＞8分，≤8分，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3部分，3～15分，8分以下昏迷較重）、利用骨盆骨折Tile分型標(biāo)準(zhǔn)[5]明確骨折分型（B型、C型）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中是否延誤（是、否）、休克指數(shù)（脈率/收縮壓）（＞2，≤2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，使用多因素Logistic回歸分析引起多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者死亡的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病死率60例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折治療后，病死14例，病死率為23.33%。

2.2 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者病死情況不受性別、GCS評(píng)分、手術(shù)方式的影響（P＞0.05），但可能受年齡、骨折分型、休克指數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中延誤的影響（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析以患者病死情況為因變量，病死賦值為“1”，存活賦值為“0”，以年齡、骨折Tile分型、休克指數(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中延誤為自變量并賦值（見表2）。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、骨折分型C型、休克指數(shù)＞2、轉(zhuǎn)運(yùn)途中延誤是引起患者病死的高危因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折往往是盆骨承受了較大的直接暴力造成的，在交通事故及意外墜落后發(fā)生率高。骨盆骨折創(chuàng)傷患者半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，臨床救治不及時(shí)、不科學(xué)，患者的病死率較高。因此，為了有效降低患者病死率，更好地改善患者預(yù)后，對(duì)引起患者病死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以便指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性急救護(hù)理措施。

表2 自變量賦值情況

表3 多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折患者病死的Logistic回歸分析

本研究中，60例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定型骨盆骨折治療后病死率為23.33%，且經(jīng)Logistic回歸分析得出，年齡≥60歲、骨折分型C型、休克指數(shù)＞2、轉(zhuǎn)運(yùn)途中延誤是引起患者病死的高危因素。分析其原因是：（1）隨著年齡的增加，機(jī)體生理功能衰退明顯，且骨質(zhì)疏松明顯、骨密度較低，在遭受外力出現(xiàn)骨盆骨折后，很容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的生理應(yīng)激反應(yīng)，極易誘發(fā)隱匿性大出血，增加失血性休克風(fēng)險(xiǎn)，增加患者住院期間的病死風(fēng)險(xiǎn)［6］。（2）骨折Tile分型能反映出患者骨盆環(huán)的穩(wěn)定程度，其中B型為骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，后環(huán)不完全性損傷；C型為旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定，后環(huán)完全損傷，且C型患者術(shù)前及術(shù)中出血量均較大，病情惡化風(fēng)險(xiǎn)大，會(huì)增加病死風(fēng)險(xiǎn)［7］。（3）休克指數(shù)能有效反映休克嚴(yán)重程度，休克指數(shù)＞2提示出現(xiàn)嚴(yán)重休克，引起嚴(yán)重的內(nèi)臟功能障礙，增加病死風(fēng)險(xiǎn)。（4）不穩(wěn)定型骨盆骨折患者需要采取有效措施及時(shí)止血、及時(shí)清創(chuàng)，并要在早期臨時(shí)固定不穩(wěn)定骨盆骨折。若患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途延誤，會(huì)錯(cuò)過最佳的救治時(shí)機(jī)，很容易因出血過多及嚴(yán)重休克而病死［8］。

針對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折并伴多發(fā)傷的患者，要確保患者第一時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室，然后快速判斷傷情，尤其是需密切關(guān)注老年患者；并針對(duì)已有休克表現(xiàn)者則應(yīng)及時(shí)采取抗休克治療，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧支持，要確保呼吸循環(huán)系統(tǒng)無阻、要建立靜脈通道，致傷部位適當(dāng)簡(jiǎn)易外固定處理；采用多種手段有效止血并及時(shí)輸血，要多科協(xié)作判斷骨折類型后送入重癥監(jiān)護(hù)室，實(shí)施復(fù)蘇、呼吸循環(huán)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制全身炎癥反應(yīng)綜合征、預(yù)防并發(fā)癥等措施來穩(wěn)定患者病情；并在穩(wěn)定患者病情后再實(shí)施明確的內(nèi)固定手術(shù)，以期降低患者病死率［9，10］。

綜上所述，年齡大、骨折分型為C型、休克嚴(yán)重、轉(zhuǎn)運(yùn)途中延誤是不穩(wěn)定型骨盆骨折伴多發(fā)傷患者病死的危險(xiǎn)因素，故要關(guān)注以上危險(xiǎn)因素采取合理的急救措施，以降低病死率。