多層螺旋CT對(duì)冠心病PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價(jià)值

郭徽（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽473010）

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起的阻塞或管腔狹窄，從而造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至壞死。該病發(fā)病率高，病程較長，早期無明顯癥狀，后期會(huì)出現(xiàn)心衰、心絞痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。臨床上冠心病主要的治療方法是冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，但術(shù)后常因斑塊移位、血栓形成、血管內(nèi)膜增生等而引發(fā)ISR，嚴(yán)重影響了治療效果，必須及早發(fā)現(xiàn)以改善預(yù)后［2］。CAG是當(dāng)前PCI術(shù)后ISR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但尚存在創(chuàng)傷性大、費(fèi)用高、易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點(diǎn)，并不適用于常規(guī)檢查［3］。而MSCT作為一種新型的無創(chuàng)檢查技術(shù)，其顯像清晰、重復(fù)性高、操作方便，近年來越來越受到影像科專家的關(guān)注和重視［4］。本研究以CAG與MSCT對(duì)比，分析MSCT對(duì)PCI患者術(shù)后ISR的預(yù)測價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月～2019年12月我院收治的PCI冠心病患者80例（共107枚支架）進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。其中男48例、女32例；年齡42～73(61.5±7.5)歲支架植入時(shí)間5～20(10.5±4.5)月；病程3～12(7.5±3.5)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受心血管疾病基礎(chǔ)治療；（2）認(rèn)知功能正常且無精神病病史；（3）符合紐約心臟協(xié)會(huì)心功能診斷的Ⅲ～Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；（4）所有患者均系自愿參與并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘普羅胺過敏者；（2）接受過2次及以上冠脈手術(shù)者；（3）合并心、肝、腎等嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均進(jìn)行MSCT血管造影和CAG檢查，間隔時(shí)間不大于1周。MSCT采用德國西門子公司的SOMATOM Definition Flash 800排螺旋CT，掃描前4h禁食禁水，調(diào)整呼吸以控制心率。掃描參數(shù)設(shè)定為管電壓120kV，管電流20mA。首先平掃心臟冠狀動(dòng)脈，評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管壁鈣化情況，計(jì)算軟斑塊大小，注射造影劑后對(duì)心臟膈面和氣管隆突處進(jìn)行臥位平掃。通過高壓雙筒注入碘普羅胺和生理鹽水，根據(jù)圖像定位進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)連續(xù)掃描，同時(shí)計(jì)算達(dá)峰時(shí)間。調(diào)整掃描參數(shù)為管電壓120kV，管電流700mA。保持碘普羅胺和生理鹽水的注入，運(yùn)用心臟掃描模式，回顧心電門控計(jì)數(shù)分段并采集掃描數(shù)據(jù)。對(duì)冠脈及其分支圖像進(jìn)行無重疊重建，然后傳至處理工作站進(jìn)行分析，在多個(gè)相位窗上采用容積再現(xiàn)VR、最多平面重建MPR、大密度投影MIP篩選出質(zhì)量最佳的圖像，用于成像評(píng)價(jià)。CAG采用數(shù)字血管造影機(jī)，經(jīng)常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置入造影導(dǎo)管，注入適量造影劑后進(jìn)行檢查。以造影導(dǎo)管的直徑為標(biāo)準(zhǔn)，采用血管測量軟件測量冠脈動(dòng)脈及其分支血管內(nèi)徑，確定管腔狹窄程度。由兩名副高以上的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)成像結(jié)果作評(píng)估，綜合兩人意見為診斷結(jié)果。

1.3 臨床觀察指標(biāo)以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，采用目測直徑法對(duì)支架內(nèi)腔進(jìn)行分析；MSCT通過圖像處理軟件進(jìn)行分析。支架內(nèi)腔狹窄面積不超過50%者定義為ISR陰性，狹窄面積超過50%者定義為ISR陽性。狹窄程度=(狹窄血管近心端直徑一狹窄處血管直徑)/狹窄血管近心端直徑×100%。計(jì)算MSCT成像診斷ISR的靈敏度、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率，并評(píng)價(jià)一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa值評(píng)價(jià)MSCT與CAG測量結(jié)果的一致性，Kappa值＞0.8提示兩者一致性較好。

2 結(jié)果

以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT評(píng)估ISR的靈敏度為75.00%（18/24），特異性為96.38%（80/83），陽性預(yù)測值為85.71%（18/21），陰性預(yù)測值為93.02%（80/86），準(zhǔn)確率為91.59%（98/107）。MSCT的ISR診斷陽性率為22.43%，與CAG的19.63%比較，無顯著性差異（χ2=0.25，P＞0.05），且MSCT與CAG的一致性較好(Kappa＞0.8)。見附表。

附表MSCT對(duì)ISR的預(yù)測結(jié)果(枚)

3 討論

PCI可通過支架的置入有效舒張狹窄血管，控制冠心病病情，但手術(shù)對(duì)血管內(nèi)皮的物理損傷及再灌注導(dǎo)致的氧化，可激活纖溶、凝血系統(tǒng)，促使血管內(nèi)膜增生、血小板聚集，再次形成斑塊從而導(dǎo)致ISR。IRS是冠心病PCI術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，也是影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要因素，科學(xué)有效地預(yù)測ISR對(duì)術(shù)后患者的預(yù)后非常關(guān)鍵［5］。在本研究中，我院收治的80例(共107枚支架)患者中有15例(共21枚支架)術(shù)后發(fā)生了ISR，提示了PCI術(shù)后發(fā)生ISR的幾率較高，與劉浙波等［6］結(jié)論一致。CAG是目前ISR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格昂貴、安全性不高，在臨床的應(yīng)用有一定的局限性。相較之下，無創(chuàng)性MSCT血管造影更加安全便捷，且能同時(shí)顯示管壁和管腔病變，在PCI術(shù)后的診斷價(jià)值日益得到重視［7，8］。

本研究以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示MSCT評(píng)估ISR的靈敏度為75.00%，特異性為96.38%，陽性預(yù)測值為85.71%，陰性預(yù)測值為93.02%，準(zhǔn)確率為91.59%，診斷結(jié)果具有較高的陰性預(yù)測值、特異性及準(zhǔn)確率。陰性預(yù)測值高表明MSCT可有效診斷支架的通暢性、排除無ISR情況的患者，從而避免CAG帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。結(jié)果顯示兩種方法的診斷陽性率比較，無顯著差異，且一致性良好，提示MSCT造影能較好地滿足ISR的影像學(xué)要求，可作為PCI術(shù)后的初步檢查手段。近年來，該技術(shù)發(fā)展迅速，造影圖像的時(shí)間、空間分辨率及掃描速度均得到了很大的提升，對(duì)支架外血管病變情況、支架內(nèi)密度、遠(yuǎn)端血管充盈狀況都可有效顯示，能為評(píng)估術(shù)后ISR提供準(zhǔn)確可靠的信息。筆者分析影響診斷結(jié)果的原因主要是支架金屬的偽影引起誤判，尤其是在小血管中影響較大；患者的心率也有一定的影響［10］，管腔成像時(shí)心動(dòng)過快將導(dǎo)致邊緣模糊，在MSCT檢查前應(yīng)盡量控制患者心率配合呼吸指導(dǎo)。此外支架迂曲導(dǎo)致腔體顯像模糊、鈣化血管壁成影和高密度支架影混合、冠脈分支狹小影響成像也會(huì)導(dǎo)致判斷失誤。為了避免誤診和漏診，對(duì)于出現(xiàn)以上情況者仍需進(jìn)一步行CAG評(píng)估。

綜上所述，MSCT技術(shù)具有顯像清晰、無創(chuàng)傷性、操作方便、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，診斷準(zhǔn)確率高，能有效評(píng)價(jià)冠心病PCI術(shù)后支架通暢性，預(yù)測術(shù)后ISR情況，為患者的預(yù)后提供了科學(xué)可靠的依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。