2020 AHA心肺復(fù)蘇指南解讀(六)
——復(fù)蘇教育科學(xué)和救治系統(tǒng)

黃煜 何慶

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610031)

《2020 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》(簡稱《2020指南》)包括“成人基礎(chǔ)和高級生命支持”“兒童基礎(chǔ)和高級生命支持”“新生兒生命支持”“復(fù)蘇教育科學(xué)”和“救治系統(tǒng)”五個主題。與之前的指南相比，《2020指南》將“復(fù)蘇教育科學(xué)”和“救治系統(tǒng)”作為兩個獨(dú)立的主題，對相關(guān)問題進(jìn)行了很多全新的證據(jù)回顧并給予了大量新的建議。

1 復(fù)蘇教育科學(xué)

在復(fù)蘇的Utstein生存方程中，影響心搏驟?；颊呱娼Y(jié)局的三個基本要素為：醫(yī)學(xué)科學(xué)、教育效果以及局部執(zhí)行和落實(shí)情況(圖1)。提高復(fù)蘇教育效果能夠提升施救人員的技能，強(qiáng)化指南的執(zhí)行和落實(shí)，并且最終改善心搏驟?；颊叩慕Y(jié)局[1]?，F(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示了一個重要問題，即使在復(fù)蘇科學(xué)取得進(jìn)步的狀態(tài)下，心搏驟停患者的生存率仍然未能有相應(yīng)的提升，導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的重要原因可能在于實(shí)際的復(fù)蘇救治質(zhì)量未能有相應(yīng)提高，未能達(dá)到指南要求。

圖1 Utstein生存方程

復(fù)蘇教育的對象包括非專業(yè)的旁觀施救人員(普通百姓)和專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。有研究顯示，即使是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師或其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，最早會在接受生命支持培訓(xùn)并獲得相應(yīng)技能的3個月后，在模擬場景或是真實(shí)搶救中觀察到他們出現(xiàn)技能水平的下降[2]。可以想象，即使醫(yī)務(wù)人員在臨床救治中努力按指南要求進(jìn)行搶救，也可能很難實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的復(fù)蘇，這充分表明了加強(qiáng)復(fù)蘇培訓(xùn)的重要性。對復(fù)蘇教育的探討，這里也更多地從專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的角度來進(jìn)行。

《2020指南》對復(fù)蘇教育給予了前所未有的關(guān)注，其建議主要包括兩個方面：一是復(fù)蘇培訓(xùn)的教學(xué)方式設(shè)計，二是教育培訓(xùn)的實(shí)施人員需考慮的注意事項(xiàng)(包括可能影響復(fù)蘇教育的個體或社會因素，如宗教、種族、個人的教育和經(jīng)驗(yàn)等)。

1.1 復(fù)蘇教學(xué)設(shè)計

《2020指南》關(guān)于復(fù)蘇教學(xué)設(shè)計的建議涉及培訓(xùn)模式和授課安排、培訓(xùn)的具體方式和內(nèi)容等方面，并對旁觀施救者的培訓(xùn)提出了專門的建議。

1.1.1 培訓(xùn)模式和授課安排

《2020指南》對復(fù)蘇培訓(xùn)可采用的方法學(xué)模型和授課安排的主要推薦包括：可以考慮將刻意練習(xí)(deliberate practice)和精熟學(xué)習(xí)模型(mastery learning model)納入基礎(chǔ)或高級生命支持課程，以改善技能習(xí)得和表現(xiàn)(2b類推薦)；在利用集中學(xué)習(xí)(massed learning)方法進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)時，建議實(shí)施強(qiáng)化課程(booster training)(1類推薦)；使用分散學(xué)習(xí)(spaced learning)方法代替集中學(xué)習(xí)方法進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)是合理的做法(2a類推薦)。

刻意練習(xí)是一種提升自我能力的學(xué)習(xí)方式，通常會把刻意練習(xí)的過程歸納為建立目標(biāo)、尋找導(dǎo)師、建立模型、進(jìn)行練習(xí)和反饋糾錯等，而練習(xí)過程的要點(diǎn)和關(guān)鍵在于投入足夠的練習(xí)時間，練習(xí)過程中保持足夠的專注，在枯燥的練習(xí)過程中找到成就感以保持進(jìn)步的動機(jī)，不斷地跳出舒適區(qū)建立新的目標(biāo)。刻意練習(xí)被人們當(dāng)作用于各個領(lǐng)域的不斷提升自身能力的優(yōu)良的學(xué)習(xí)方式。它與達(dá)到一定程度即停滯不前不同，也與單純的重復(fù)進(jìn)行相同的練習(xí)和工作不同。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)無疑具有復(fù)雜、廣泛、綜合性強(qiáng)和進(jìn)展快速等特點(diǎn)，刻意練習(xí)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是十分值得重視的學(xué)習(xí)模式。近年來，刻意練習(xí)在心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)的培訓(xùn)中也受到重視，并且進(jìn)行了一系列隨機(jī)對照和觀察性研究[2]。《2020指南》指出刻意練習(xí)的三個要點(diǎn)：為學(xué)員設(shè)置要達(dá)到的特定目標(biāo)，對其表現(xiàn)給予即時反饋，并留出足夠時間反復(fù)練習(xí)以提升表現(xiàn)。而精熟學(xué)習(xí)模型的要點(diǎn)在于在進(jìn)行刻意練習(xí)培訓(xùn)時運(yùn)用含有特定通過標(biāo)準(zhǔn)的測試，表明學(xué)員已熟練掌握所學(xué)任務(wù)?，F(xiàn)有研究對于刻意練習(xí)和精熟學(xué)習(xí)在CPR中的效果的研究結(jié)果并不完全一致，但大部分研究仍然獲得了陽性的結(jié)果，相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的提升主要包括開始按壓和通氣的時間、給予腎上腺素的時間和給予初次除顫的時間等。因此，《2020指南》仍然推薦了在CPR培訓(xùn)中使用刻意練習(xí)和精熟學(xué)習(xí)模型。

在培訓(xùn)模式方面，《2020指南》還建議在利用集中學(xué)習(xí)方法進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)時實(shí)施強(qiáng)化課程，同時建議使用分散學(xué)習(xí)方法代替集中學(xué)習(xí)方法進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)。強(qiáng)化課程即短期的再培訓(xùn)課程，而集中學(xué)習(xí)和分散學(xué)習(xí)主要區(qū)別在于課程時間安排，與集中學(xué)習(xí)不同，分散學(xué)習(xí)將相同的內(nèi)容采用分多節(jié)課進(jìn)行培訓(xùn)。在近年來CPR培訓(xùn)的相關(guān)研究中，集中學(xué)習(xí)可能采用諸如連續(xù)數(shù)天每天約7 h的課程安排，強(qiáng)化學(xué)習(xí)則可能在1月、2月、3月和6月進(jìn)行，強(qiáng)化學(xué)習(xí)每次的時間較短，可能每次大約在30 min內(nèi)，而分散學(xué)習(xí)的課程安排可能是每次3.5 h、每周1次、連續(xù)數(shù)周至數(shù)月的時間安排。上述研究的培訓(xùn)內(nèi)容包括各種基礎(chǔ)和高級生命支持技術(shù)，對象包括醫(yī)務(wù)人員如醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師等。有研究表明，接受培訓(xùn)一段時間后，如不即時進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)員的受訓(xùn)技能表現(xiàn)即會下降；接受強(qiáng)化學(xué)習(xí)的學(xué)員，在1年后依然能夠有較好的技能表現(xiàn)，而分散學(xué)習(xí)同樣也可能提高學(xué)員的技能表現(xiàn)，可能提高的技能指標(biāo)包括球囊面罩通氣、骨通道建立和胸外心臟按壓等[2]。

國內(nèi)現(xiàn)在的專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目很多，內(nèi)容豐富，不過大部分是采用集中學(xué)習(xí)的培訓(xùn)模式。急診、重癥甚至麻醉專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員需要學(xué)習(xí)掌握的技能可能更多更全面，不過從單一技能來講，通常以目標(biāo)導(dǎo)向作為核心理念，從技術(shù)要求上往往低于?？漆t(yī)務(wù)人員。因此，上述專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員可能會接受和參加較多的各類培訓(xùn)項(xiàng)目。這些培訓(xùn)項(xiàng)目通常不會超過5 d，并且常常在1 d中會從早到晚幾乎不間斷地進(jìn)行培訓(xùn)，1 d的培訓(xùn)時間可能超過10 h。然而，培訓(xùn)結(jié)束后的考核較為倉促，并且很少在固定或者不固定的時間進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。當(dāng)然，CPR培訓(xùn)同樣如此，相較于其他培訓(xùn)項(xiàng)目，CPR培訓(xùn)在國內(nèi)受到的重視程度往往可能更低。在臨床醫(yī)療快速進(jìn)展的情況下，開展各種培訓(xùn)項(xiàng)目，對于專業(yè)知識和技能的推廣無容置疑起到了很多積極作用。不過從培訓(xùn)模式來講，仍然有太多尚待完善和提高的空間。參與各種培訓(xùn)對學(xué)習(xí)新知識、提升技能水平的效果，作為急診、重癥或麻醉的同行應(yīng)該有自身的體會。

1.1.2 培訓(xùn)方式和內(nèi)容

《2020指南》對復(fù)蘇培訓(xùn)可采用的方式和內(nèi)容的主要推薦有：對醫(yī)務(wù)人員而言，將特殊的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)作為高級生命支持培訓(xùn)的一部分是合理的(2a類推薦)；除傳統(tǒng)培訓(xùn)之外，進(jìn)行現(xiàn)場模擬復(fù)蘇培訓(xùn)是合理的(2a類推薦)；為代替?zhèn)鹘y(tǒng)培訓(xùn)，進(jìn)行現(xiàn)場模擬復(fù)蘇培訓(xùn)可能是合理的(2b類推薦)；在培訓(xùn)中心進(jìn)行高級生命支持培訓(xùn)時，使用高保真模擬人對學(xué)員有益(2a類推薦)；在培訓(xùn)中使用反饋裝置有助于提高CPR表現(xiàn)(2a類推薦)；在面向非專業(yè)施救者和/或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)或高級生命支持培訓(xùn)時，可以考慮利用游戲化學(xué)習(xí)方法和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(2b類推薦)。

心搏驟停的救治需要多名、多專業(yè)的施救人員共同參與，并需要多種救治方法合理整合，涉及團(tuán)隊(duì)合作和指揮協(xié)調(diào)。這一點(diǎn)在院內(nèi)心搏驟停的搶救過程中體現(xiàn)得尤為明顯。最初的基礎(chǔ)和高級生命支持治療涉及高質(zhì)量胸外心臟按壓、建立人工氣道、靜脈用藥、除顫和輔助按壓裝置的使用等各個方面，團(tuán)隊(duì)合作在其中得到充分的體現(xiàn)。在實(shí)際搶救過程中，還存在諸多影響救治效率的因素。比如，進(jìn)行高質(zhì)量的CPR需盡快地將患者擺放至適當(dāng)?shù)捏w位，而在ICU或手術(shù)室，患者可能由于特殊的體位要求，各種監(jiān)護(hù)或生命支持所需的復(fù)雜的管路和機(jī)器等，擺放體位這一看似簡單的操作可能涉及多人的共同參與配合，和各種重癥患者日常涉及的各種翻身工作一樣，操作人員的熟練程度不同，操作效果可能存在極大的差異。同樣，按壓-通氣過程中的人員交換，在ICU或手術(shù)室的環(huán)境中也會存在較多的困難。因此，在實(shí)際搶救時，作為搶救指揮人員，除充分遵循指南建議外，還需要考慮到環(huán)境狀態(tài)、各搶救設(shè)備的備用情況、當(dāng)前可參與搶救的人員數(shù)量和施救人員的技能水平等多種因素。同時，施救團(tuán)隊(duì)的協(xié)作熟練程度、閉環(huán)式溝通的達(dá)成情況等都決定了整體救治質(zhì)量的高低，并最終影響患者的結(jié)局。一系列隨機(jī)對照和觀察性研究結(jié)果提示團(tuán)隊(duì)協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)可提高搶救質(zhì)量，不過不同研究所采用的結(jié)局指標(biāo)不盡相同，除CPR質(zhì)量、復(fù)蘇啟動時間、除顫時間和輔助裝置的安放效率等指標(biāo)外，一些研究還采用了不同的團(tuán)隊(duì)協(xié)作評分系統(tǒng)等作為評價指標(biāo)。值得一提的是，一項(xiàng)納入兒童心搏驟停患者的前瞻性觀察性研究結(jié)果的結(jié)局指標(biāo)中包括了患者結(jié)局的終點(diǎn)指標(biāo)，其結(jié)果提示團(tuán)隊(duì)協(xié)作培訓(xùn)提高了患者的生存率[3]。

現(xiàn)場模擬是指在實(shí)際的患者救治環(huán)境模擬相關(guān)行為進(jìn)行的培訓(xùn)活動。CPR的救治受現(xiàn)場環(huán)境因素的影響，在上面已提到多種在實(shí)際救治過程中可能顯著影響施救人員個人發(fā)揮和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的因素，上述影響因素在現(xiàn)場模擬狀態(tài)下能夠更好地得以體現(xiàn)。現(xiàn)有研究結(jié)果提示，現(xiàn)場模擬培訓(xùn)能夠提升培訓(xùn)效果，其益處體現(xiàn)在促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作中更快地執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)，以及提高患者預(yù)后(例如改善生存率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后)[2]。當(dāng)然，《2020指南》也指出了現(xiàn)場模擬的一些風(fēng)險，比如混用培訓(xùn)教具與真實(shí)醫(yī)療用品(例如模擬的和真實(shí)的藥品或液體)。另外，《2020指南》還對模擬人和復(fù)蘇質(zhì)量反饋裝置在復(fù)蘇培訓(xùn)中的運(yùn)用作了推薦。目前，國內(nèi)的教學(xué)醫(yī)院中CPR模擬人和反饋設(shè)備已較為普及，而一些醫(yī)院在各種?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目中，現(xiàn)場模擬培訓(xùn)也具有了較高的水平，并取得了明顯的實(shí)際效果。在CPR培訓(xùn)中，相關(guān)培訓(xùn)工作應(yīng)受到更多的重視并進(jìn)行更多的推廣。

當(dāng)今信息技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域往往是其應(yīng)用的前沿，同時，技能培訓(xùn)本身也是其得以較多應(yīng)用的領(lǐng)域。不難想象信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的運(yùn)用會受到重視。在CPR的培訓(xùn)中，《2020指南》指出，游戲化學(xué)習(xí)方法圍繞復(fù)蘇主題開始競賽或游戲，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)則使用計算機(jī)界面支持用戶在虛擬環(huán)境中互動。近年來已有多項(xiàng)關(guān)于游戲化學(xué)習(xí)和虛擬現(xiàn)實(shí)在CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用的研究，雖然在不同結(jié)局指標(biāo)中他們的益處存在不同，但尚無研究結(jié)果顯示他們對培訓(xùn)效果有不良影響[2]。不過，《2020指南》并未對培訓(xùn)方法的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行更多的指導(dǎo)。

《2020指南》對復(fù)蘇教學(xué)設(shè)計提出了全新的建議，體現(xiàn)了全新的理念，其中有些問題值得關(guān)注。首先是《2020指南》中對復(fù)蘇培訓(xùn)的培訓(xùn)模式、課程時間安排、可采取的具體培訓(xùn)方法和內(nèi)容等分別提出了推薦，在實(shí)際培訓(xùn)中，將各個推薦方法相結(jié)合更可能達(dá)到良好的培訓(xùn)效果。比如，在國內(nèi)的很多專業(yè)培訓(xùn)多采用集中學(xué)習(xí)的培訓(xùn)模式，而在集中的短期培訓(xùn)項(xiàng)目完成后，學(xué)員在自身的臨床工作和學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行進(jìn)一步的練習(xí)、交流、糾錯，對于提升技能水平尤為重要，而這個過程中采用刻意練習(xí)和精熟學(xué)習(xí)可能是達(dá)到良好效果的有效方法。另外，關(guān)于CPR的培訓(xùn)，各種單項(xiàng)的專門培訓(xùn)，比如提高CPR質(zhì)量、高級人工氣道的建立、如何指揮搶救和使用輔助按壓裝置時的人員配合等，采用不同的培訓(xùn)設(shè)計可能達(dá)到更好的效果。其次，在《2020指南》對復(fù)蘇教學(xué)設(shè)計的證據(jù)回顧中可以看出，相關(guān)研究結(jié)果大多在2015年左右及之后發(fā)表，這反映了近年來研究人員對于復(fù)蘇教學(xué)的關(guān)注。然而，大部分研究的終點(diǎn)指標(biāo)多為模擬培訓(xùn)相關(guān)指標(biāo)或各種復(fù)蘇技能考核指標(biāo)，如CPR質(zhì)量、按壓開始時間、除顫或給予腎上腺素時間和團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率評分等。關(guān)于各種培訓(xùn)設(shè)計對患者臨床結(jié)局影響的研究仍然較為缺乏。除少數(shù)研究外(如關(guān)于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的培訓(xùn)和現(xiàn)場模擬培訓(xùn)的少量相關(guān)研究)，大部分研究均未納入各臨床終點(diǎn)指標(biāo)，如患者生存率和神經(jīng)功能狀態(tài)等，高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)也仍然較為缺乏。再次，關(guān)于各種培訓(xùn)設(shè)計，在實(shí)際培訓(xùn)工作中，還需要充分考慮到成本-效應(yīng)關(guān)系的影響，以及實(shí)際培訓(xùn)計劃在執(zhí)行過程中的完成情況。比如現(xiàn)場模擬培訓(xùn)或模擬人培訓(xùn)、虛擬現(xiàn)實(shí)培訓(xùn)等，在計劃培訓(xùn)時即需要充分考慮相應(yīng)成本，以在培訓(xùn)開始時進(jìn)行相關(guān)設(shè)備購置；在實(shí)施分散學(xué)習(xí)課程時，由于課程計劃的總體時間較長，次數(shù)也較多，應(yīng)充分考慮到如何確保學(xué)員能夠完成所有課程，甚至是否有足夠的指導(dǎo)老師以完成授課，否則難以達(dá)到預(yù)期效果。2020年以來，受疫情影響，各種線上培訓(xùn)課程被廣泛地開展。與線下培訓(xùn)相比，線上培訓(xùn)在時間和場地上具有更大的靈活性，成本更低，對于實(shí)現(xiàn)特定的培訓(xùn)計劃具有優(yōu)勢，比如線上培訓(xùn)能夠更好地進(jìn)行分散培訓(xùn)。不過，在直接的交流互動、對學(xué)員技能進(jìn)行特定標(biāo)準(zhǔn)的測試等方面，線上培訓(xùn)的效果可能仍會有其劣勢。線下的專題研討講習(xí)班(workshop)在各種專業(yè)技能培訓(xùn)方面已進(jìn)行了多年的實(shí)踐和運(yùn)用，也取得了很好的效果，單次的workshop在時間安排、人員和設(shè)備準(zhǔn)備以及主題選擇等方面也較為靈活。有計劃的線上培訓(xùn)課程結(jié)合線下workshop的培訓(xùn)策略可能是值得探索的方法。

1.2 培訓(xùn)實(shí)施人員的注意事項(xiàng)

《2020指南》還對培訓(xùn)實(shí)施人員需考慮的一些注意事項(xiàng)進(jìn)行了推薦，主要包括：建議面向美國特定種族和族裔人群及社區(qū)開展有針對性的非專業(yè)人員CPR培訓(xùn)(1類推薦)；通過教育培訓(xùn)以及提高公眾認(rèn)知來為針對女性患者的旁觀者CPR排除障礙是合理的(2a類推薦)；監(jiān)測緊急醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service，EMS)系統(tǒng)臨床人員對復(fù)蘇的暴露程度，以確保治療團(tuán)隊(duì)有成員具備能力管理心搏驟停病例是合理的，提升團(tuán)隊(duì)素質(zhì)可能通過人員配置調(diào)整或進(jìn)行培訓(xùn)的策略來實(shí)現(xiàn)(2a類推薦)；醫(yī)療專業(yè)人員參加成人高級心血管生命支持(ACLS)課程或同等培訓(xùn)是合理的(2a類推薦)；通過CPR培訓(xùn)、集中CPR培訓(xùn)、CPR認(rèn)知宣傳以及推廣單純按壓式CPR來提高旁觀者執(zhí)行CPR的意愿是合理的(2a類推薦)。

值得關(guān)注的是，《2020指南》在培訓(xùn)的注意事項(xiàng)中的建議，對象包括非專業(yè)施救人員和專業(yè)施救人員，專業(yè)施救人員主要有EMS系統(tǒng)的急救人員和其他所有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。EMS急救人員對復(fù)蘇的暴露是指處理實(shí)際的心搏驟停病例，包括近期的暴露(比如近6個月內(nèi))或遠(yuǎn)期暴露(比如3年內(nèi)或從事急救職業(yè)后的所有時間)。有研究數(shù)據(jù)顯示，EMS急救人員對復(fù)蘇的暴露程度與心搏驟?；颊叩念A(yù)后相關(guān)，結(jié)局指標(biāo)包括自主循環(huán)恢復(fù)成功率和出院生存率等。一項(xiàng)大型的觀察性研究結(jié)果顯示EMS急救人員的暴露程度與患者生存率存在劑量-效應(yīng)關(guān)系(暴露程度按近3年內(nèi)的暴露次數(shù)分為3組：6～11次、12～17次和17次以上)[4]。然而，如以從事急救職業(yè)的時間長短評價其總體工作經(jīng)驗(yàn)，EMS急救人員的工作經(jīng)驗(yàn)與心搏驟停結(jié)局的預(yù)后無相關(guān)性。這一點(diǎn)似乎不難理解。對于開展國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不同專業(yè)級別的實(shí)際救治水平的研究，改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的考核評級方式，這樣的臨床研究結(jié)果很有提示價值。另一方面，有研究結(jié)果顯示，參與搶救的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，如有1名或以上成員參與過高級生命支持相關(guān)培訓(xùn)課程，患者具有更好的臨床結(jié)局，包括自主循環(huán)恢復(fù)成功率、出院生存率和30 d生存率等[5]?！?020指南》所推薦的培訓(xùn)課程主要指AHA舉辦的高級生命支持培訓(xùn)課程或者其他同等級別的培訓(xùn)課程，如歐洲復(fù)蘇協(xié)會(ERC)的高級生命支持課程。這些培訓(xùn)都已開辦多年，并且定期更新培訓(xùn)內(nèi)容?？梢钥闯?，對于專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，參與專門的復(fù)蘇培訓(xùn)仍然是對于提高復(fù)蘇質(zhì)量和患者預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)的CPR培訓(xùn)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員復(fù)蘇技能差別甚大，有些甚至可能與旁觀施救者相比尚無明顯的專業(yè)性可言。相較于北美或歐洲，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的復(fù)蘇培訓(xùn)，對于改變心搏驟停的救治現(xiàn)狀，提升心搏驟停的救治效果可能產(chǎn)生更為顯著的效果。

《2020指南》給出一系列全新的推薦，并且在“當(dāng)前存在的問題(knowledge gaps)”部分提出了尚需進(jìn)一步研究的問題。雖然北美的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和國內(nèi)存在很大的不同，但很多相關(guān)理念和具體建議仍然十分值得借鑒。2018年中國研究型醫(yī)院學(xué)會CPR學(xué)專業(yè)委員會發(fā)表了《2018中國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識》[6]，其中提出了很多的目標(biāo)和概念，一些觀點(diǎn)也與AHA指南具有相似之處。結(jié)合中國國情和臨床實(shí)踐的專家共識，對于強(qiáng)化和推廣CPR培訓(xùn)具有重要意義。不過，單就專業(yè)醫(yī)療人員來講，建立較為完善的CPR培訓(xùn)體系，仍需要進(jìn)行大量的具體工作。提高醫(yī)務(wù)人員的復(fù)蘇培訓(xùn)的參與率，使其具備基本的生命支持技能，可能是改進(jìn)復(fù)蘇教育的首要工作。

2 救治系統(tǒng)

心搏驟?；颊叩木戎我_(dá)到良好的效果，涉及到生存鏈的每個環(huán)節(jié)?！?020指南》對成人院外心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)、成人院內(nèi)心搏驟停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)、兒童OHCA和兒童IHCA分別給出了4條生存鏈。簡單來講，各條生存鏈都包含以下基本要素：預(yù)防心搏驟停的發(fā)生，隨時做好救治準(zhǔn)備，激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，進(jìn)行高質(zhì)量的CPR，及時合理的高級生命支持干預(yù)，完善的復(fù)蘇后救治以及康復(fù)。持續(xù)提高救治質(zhì)量所依賴的監(jiān)控與反饋系統(tǒng)，并不存在于生存鏈中，但仍是提升心搏驟停救治質(zhì)量的基本環(huán)節(jié)。

而從Utstein生存方程來看，生存鏈的執(zhí)行質(zhì)量涉及良好的復(fù)蘇科學(xué)、有效的教育培訓(xùn)和積極的局部執(zhí)行[7]。參與人員和系統(tǒng)包括院外環(huán)境的旁觀施救者、自動體外除顫器的配套、急救系統(tǒng)遠(yuǎn)程通信人員、EMS的基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持實(shí)施人員，院內(nèi)環(huán)境的醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、藥劑師及其他專業(yè)人員，參與幸存者康復(fù)的康復(fù)治療師、家庭成員、護(hù)理人員、社區(qū)工作人員，參與培訓(xùn)的教育工作人員，以及設(shè)備及藥品制造商等。上述各個環(huán)節(jié)形成的有機(jī)體系，對于取得良好的預(yù)后至關(guān)重要。因此，《2020指南》對于救治系統(tǒng)的許多重要環(huán)節(jié)提出了建議，涉及在社區(qū)推動旁觀CPR、在公共場所推廣公眾啟動除顫(public access defibrillation，PAD)項(xiàng)目、在移動信息終端開發(fā)促進(jìn)旁觀CPR的功能(比如提示有意愿的旁觀者附近發(fā)生了可能需要CPR或使用自動體外除顫器的事件)、在急救系統(tǒng)完善OHCA的急救接線員指導(dǎo)CPR、在院內(nèi)提高IHCA的預(yù)防和建立心搏驟停救治中心收治復(fù)蘇成功患者等[8]。相關(guān)推薦幾乎均是基于2020年最新的證據(jù)回顧，具體推薦意見不再詳述。

這些推薦意見再次突出了《2020指南》對預(yù)防心搏驟停發(fā)生、促進(jìn)早期識別和干預(yù)、提高旁觀者CPR的空前重視。雖然國內(nèi)的急救體系與北美存在很大不同，但《2020指南》的相關(guān)推薦仍然值得借鑒。比如，在公共場合如會展中心、商務(wù)中心、機(jī)場和火車站等推廣PAD項(xiàng)目同樣適合于中國的國情。各項(xiàng)公眾活動如馬拉松比賽、各種集會或慶?；顒拥龋残枰晟祁愃芇AD的支持。再如，推廣單純按壓CPR，尤其是在國內(nèi)大眾甚至醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)程度都相對缺乏的情況下，對于提高CPR實(shí)施率甚至CPR質(zhì)量可能具有較大的益處，也亟待開展國內(nèi)的高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。另外，在OHCA的救治中，急救接線員指導(dǎo)旁觀者識別和啟動CPR所推薦的“No-No-Go”原則(圖2)，不光對于非專業(yè)施救者，對于指導(dǎo)專業(yè)施救者甚至院內(nèi)環(huán)境中(普通病房甚至是ICU)早期識別心搏驟停并及時啟動復(fù)蘇，可能也是極具價值的原則和理念。

圖2 “No-No-Go”原則

及時識別高危狀態(tài)并進(jìn)行合理干預(yù)，防止心搏驟停的發(fā)生，其重要性在IHCA中體現(xiàn)得尤為直接。作為急救或重癥的同行，快速反應(yīng)小組或醫(yī)療應(yīng)急小組的建立和完善可能更是關(guān)系到切身的專業(yè)發(fā)展和自身醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)有相關(guān)研究存在較大的異質(zhì)性，研究結(jié)果也存在不一致性[5]。不過總體來講，快速反應(yīng)小組或醫(yī)療應(yīng)急小組仍可能有益于減少IHCA發(fā)病率，尤其是在普通病房。在國內(nèi)開展相關(guān)研究具有極大的前景。

《2020指南》將“復(fù)蘇教育科學(xué)”和“救治系統(tǒng)”作為兩個獨(dú)立的主題給出了指南建議，體現(xiàn)了其著眼于生存鏈和生存方程的各個環(huán)節(jié)，全面提高心搏驟停救治質(zhì)量的理念和宗旨。雖然中國的國情和急救現(xiàn)狀與之存在較大的差別，《2020指南》的相關(guān)推薦仍然具有很大的提示和借鑒價值。