《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍用藥經(jīng)驗(yàn)及臨床研究

趙玉榮，段海萍，劉海蝶，王明凱，王麗芬

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

中醫(yī)認(rèn)為瘡瘍是各種外邪入侵人體，導(dǎo)致人體免疫力下降，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行停滯，郁久化熱，發(fā)于皮膚表面的化膿性、感染性疾病，隸屬中醫(yī)外科范疇[1]。本病相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)的“外科感染”，屬外科疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。在中醫(yī)理論中將本病分為急性、慢性，急性多為陽(yáng)證，多由火毒、熱毒引起，表現(xiàn)為局部皮膚灼熱、疼痛、皮溫升高、破潰流膿、發(fā)熱、全身乏力、飲食不佳等；慢性則多屬陰證，多是因虛致病，表現(xiàn)為局部皮膚漫腫無(wú)痛、皮溫正常、難潰難蘞、瘡口蒼白、乏力等[2-3]。其致病因素包括內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，正如明代陳實(shí)功認(rèn)為七情六欲太過(guò)[4]，損耗人體元?dú)?，此為?nèi)因；外感六淫入侵，臟腑功能失調(diào)，損失正氣，此為外因；不內(nèi)外因則為飲食不節(jié)、饑飽不定、勞逸失調(diào)等。關(guān)于瘡瘍記載較多的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其“諸痛癢瘡皆屬于心”等記載，說(shuō)明瘡瘍雖表現(xiàn)于外、發(fā)于局部，但其發(fā)病與臟腑整體功能密不可分。正如《外科理例》中說(shuō)：“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見(jiàn)于外，故以外科名之，然外必本于內(nèi)”，其闡明瘡瘍內(nèi)治之理[5]，為內(nèi)治法在外科疾病中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。根據(jù)整體與局部相結(jié)合，陰陽(yáng)辨證、內(nèi)外相結(jié)合，將瘡瘍分為初期、成癰期、破潰期、修復(fù)期。治療上以消托補(bǔ)為三大治療原則為主，首重陰陽(yáng)，注重調(diào)理脾胃，輔助正氣，加速瘡口愈合，結(jié)合個(gè)體情況，確定治療大法。此外，針灸、藥筒拔法等外用療法，在臨床治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)在對(duì)瘡瘍的治療多選擇外科手術(shù)，以切開(kāi)引流排膿，后期則以創(chuàng)面消毒使用抗生素以抗感染，雖見(jiàn)效極快，但后期恢復(fù)及抗生素的依賴還有待考究[6]。目前，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，在瘡瘍治療上具有較好療效。文中正是基于《中醫(yī)方劑大辭典》應(yīng)用數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)方法挖掘書(shū)中中藥復(fù)方治療瘡瘍的病例，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下研究中藥復(fù)方治療瘡瘍的用藥經(jīng)驗(yàn)，以提高中藥復(fù)方治療瘡瘍的臨床療效。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中收錄瘡瘍病歷369例，劑型以丸劑、湯劑為主，分析方中的中藥性味歸經(jīng)、用藥頻次以及藥物之間的聯(lián)系規(guī)則，得出高頻使用藥物，核心藥組及新方配伍組合，為臨床選方、組方以及診療提供參考。具體收集流程如圖1所示。

圖1 數(shù)據(jù)篩選流程

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中已明確診斷為瘡瘍的；②治療采用中藥湯劑且有具體藥物；③湯劑中藥味數(shù)在30味以下；④湯劑為復(fù)方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中不能明確診斷為瘡瘍；②治療未采用中藥湯劑且沒(méi)有有具體藥物或藥物有重復(fù)、遺漏；③湯劑中藥味數(shù)在30味以上；④湯劑為單方。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范

醫(yī)案中有方劑名稱的根據(jù)《方劑學(xué)》第九版進(jìn)行藥物補(bǔ)充，中藥名稱則以《中華人民共和國(guó)藥典》2015版[8]進(jìn)行規(guī)范納入，如“毛菇”規(guī)范為“山茨菇”，“青青定花”規(guī)范為“青黛”，“雙花”規(guī)范為“金銀花”，“元芩”規(guī)范為“黃芩”，“鼠粘子”規(guī)范為“牛蒡子”，“縮砂”規(guī)范為“砂仁”，“發(fā)灰”規(guī)范為“血余炭”等。對(duì)稀有野生保護(hù)動(dòng)物使用現(xiàn)代易獲得藥物及功效相近藥物代替，如“犀角”改為“水牛角”，剔除醫(yī)案中現(xiàn)代不常用及不用藥物如“虎骨、熊膽、羊糞、黃蠟、芮草、剪草”等。對(duì)同一藥物在不同醫(yī)案因使用部位不同而存在差別的，進(jìn)行統(tǒng)一處理，如“瓜蔞皮”“瓜蔞仁”統(tǒng)一為“瓜蔞”等。對(duì)醫(yī)案中因地域或炮制的不同而存在差異的藥物，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范收錄如“廣三七”規(guī)范為“三七”“赤白茯苓”規(guī)范為“茯苓”“御米殼”規(guī)范為“罌粟殼”“南沙參”“北沙參”規(guī)范為“沙參”等。對(duì)數(shù)據(jù)中涉及中藥功效及性味歸經(jīng)，根據(jù)《中藥學(xué)》第九版[7]統(tǒng)一收錄如“當(dāng)歸：甘、辛、溫。歸心、肝、脾經(jīng)”“川芎：辛、溫。歸肝、心包經(jīng)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將收錄369劑中藥復(fù)方湯劑，經(jīng)規(guī)范處理，按照“有=T，無(wú)=?”進(jìn)行賦值納入Excel 2010軟件，建立藥物電子數(shù)據(jù)庫(kù)，并應(yīng)用SPSS 20.0對(duì)中藥頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出“瘡瘍用藥頻次分布統(tǒng)計(jì)表”，其中占方頻率=藥物頻次/納入方劑總數(shù)×100%，占藥頻率=藥物頻次/納入藥物總數(shù)×100%，將復(fù)方湯劑中出現(xiàn)頻次在33次以上的前26味藥物由Excel 2010按頻次高低排序并導(dǎo)出。

應(yīng)用Weka 3.8對(duì)統(tǒng)計(jì)中藥物內(nèi)在關(guān)聯(lián)規(guī)律進(jìn)行分析，得出“瘡瘍藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表”，表中包含支持度(S)、提升度(L)、置信度(C)。為方便統(tǒng)計(jì)將表中“前項(xiàng)”假設(shè)為A，“后項(xiàng)”假設(shè)為B，則支持度為：S=p(A)/p(總)；置信度為：C=p(AandB)/p(A)；提升度為：L=p(AandB)/p(B)。

應(yīng)用Cytoscape 3.6.1對(duì)所得核心藥對(duì)進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)其中藥物潛在的聯(lián)系規(guī)則并對(duì)其進(jìn)行視圖制作，得出圖2。在藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，對(duì)藥物進(jìn)行分析，得到治療瘡瘍的3個(gè)藥物配伍。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)收集結(jié)果

收錄《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中治療瘡瘍的復(fù)方湯劑1 060首，篩選后納入369首，涉及中藥327味，累計(jì)使用中藥頻次3 239次，藥性總頻次1 690次，藥味總頻次2 659次，歸經(jīng)總頻次5 426次。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中高頻藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果：使用頻次≥33次的藥物分別是甘草>當(dāng)歸>黃芪>防風(fēng)>人參>大黃等，結(jié)果見(jiàn)表1。使用頻次≥33次的藥物累計(jì)頻次1 690次，占總藥物累計(jì)頻次(3 239次)的52.18%。

表1 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍高頻藥物使用分布

2.3 藥物功效統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中藥物功效統(tǒng)計(jì)，使用頻次≥33次藥類是補(bǔ)虛藥>清熱藥>解表藥>活血化瘀藥>瀉下藥等，見(jiàn)表2。以上藥物累計(jì)使用頻次1 690次，占總藥物累計(jì)頻次(3 239次)的52.18%。

表2 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍藥物功效歸類分布

2.4 藥物藥性統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中藥物藥性統(tǒng)計(jì)，使用頻次≥33次的藥性為溫>寒>平>涼，見(jiàn)表3。以上藥物藥性頻次9 016次，占總藥物累計(jì)頻次(3 239次)的52.18%。

表3 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍藥物藥性歸類分布

2.5 藥物藥味統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中高頻藥物藥味統(tǒng)計(jì)結(jié)果，使用頻次≥33次藥物藥味主要是苦、辛、甘、酸、咸，其中苦>辛>甘>酸>咸，見(jiàn)表4。以上藥物藥性2 659次，占總藥物累計(jì)頻次(3 239次)的82.09%。

表4 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍藥物藥味分布

2.6 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，使用頻次≥33次藥物歸經(jīng)為肺>脾>心>胃>肝>大腸等，結(jié)果見(jiàn)表5。以上藥物歸經(jīng)頻次5 426次，占總藥物累計(jì)頻次(3 239次)的167.52%。

表5 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍藥物歸經(jīng)分布

2.7 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表6。挖掘醫(yī)案中治療瘡瘍藥物之間的規(guī)律是本研究的目的之一。其中支持度(Support)是數(shù)據(jù)評(píng)估的普遍性；置信度(Confidence)是數(shù)據(jù)評(píng)估的精確性；提升度(Lift)是數(shù)據(jù)評(píng)估是否可用的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)選擇最小支持度9.21%、最小置信度61%和最大前項(xiàng)數(shù)1進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)。在表6的基礎(chǔ)上應(yīng)用Cytoscape 3.6.1軟件繪圖將核心藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則展示出來(lái)，見(jiàn)圖2。

表6 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則

注：最小支持度9.21%、最小置信度61%和最大前項(xiàng)數(shù)1進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則；藥物連線越多，表示出現(xiàn)頻次越多。

2.8 藥物配伍統(tǒng)計(jì)

《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷中藥物配伍規(guī)律統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍藥物配伍規(guī)律表

3 討論

瘡瘍的病名最早見(jiàn)于《五十二病方》，是中醫(yī)外科臨床診治中的常見(jiàn)、多發(fā)病。四季均可發(fā)病，好發(fā)于夏秋季節(jié)。歷代醫(yī)者對(duì)瘡瘍的發(fā)病不盡相同，李東垣認(rèn)為瘡瘍的發(fā)病與嗜食高粱厚味有關(guān)，辛辣炙煿，醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)阻制，營(yíng)氣逆亂，濕邪積聚，而為瘡瘍。并提出“治瘡瘍之法，須明托里、疏通、行營(yíng)衛(wèi)”[9]。朱丹溪對(duì)瘡瘍病因的認(rèn)識(shí)在于“火”，其病機(jī)為氣血虧虛是本，火熱之邪拮據(jù)為標(biāo)，治療上注重內(nèi)外兼治，多應(yīng)用補(bǔ)益氣血，瀉火之法。在百年中醫(yī)傳承過(guò)程中，對(duì)瘡瘍的治療有更加完善的理論指導(dǎo)。形成了“瘡形于外，實(shí)根于內(nèi)”[10]各種臨床治療經(jīng)驗(yàn)，主要有整體辨證，局部改善；受溫病學(xué)說(shuō)的影響，針對(duì)面部疔瘡、爛疔、走黃內(nèi)陷等危急重癥，提出“先安未受邪之地”善用牡丹皮、生地黃、玄參等滋陰涼血之藥，以阻斷傳變；根據(jù)此次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，治療瘡瘍多以補(bǔ)虛、清熱藥物為主占總藥物頻次(1 690次)的60.71%，適當(dāng)加入活血化瘀藥、解表、利濕、瀉下、行氣藥以加強(qiáng)療效，符合臨床實(shí)踐。

3.1 高頻藥物使用分析

藥物使用頻次在前三的分別是甘草(210次)、當(dāng)歸(131次)、黃芪(96次)。甘草《雷公炮制藥性解》言“味甘，性平，無(wú)毒。入心、脾二經(jīng)，生則分身，梢而瀉火，炙則健脾胃而和中。能解百毒，和諸藥，甘能緩急，尊稱國(guó)老?！爆F(xiàn)代中藥藥理研究表明本品具有抗炎、抗病毒、抗過(guò)敏、抑制胃酸分泌及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳祛痰等作用[11]。當(dāng)歸《本草經(jīng)集注》言：“補(bǔ)五臟，生肌肉?！币蚱淠苎a(bǔ)血行血，又善調(diào)經(jīng)止痛故有“調(diào)經(jīng)要藥”之稱。中藥藥理研究表明當(dāng)歸有促進(jìn)血紅蛋白及紅細(xì)胞的生成，促進(jìn)骨髓造血功能并有增強(qiáng)免疫力等作用[12]。黃芪最早見(jiàn)于《五十二病方》，其記載了黃芪多種功效，善治虛勞內(nèi)傷，脾胃虛寒等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主癰疽，九敗瘡，排膿，止痛，補(bǔ)虛等。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明本品具有興奮呼吸、促進(jìn)造血功能改善貧血、抗疲勞、抗氧化、抗血栓、利尿、消除尿蛋白等作用[13]。

3.2 高頻藥物功效分析

藥物功效在前三的是補(bǔ)虛藥(602次)、清熱藥(424次)、解表藥(318次)。補(bǔ)虛藥皆具有補(bǔ)益作用，在瘡瘍發(fā)病的整個(gè)病程均不可缺，初期需補(bǔ)益之品促使瘡瘍成膿，中期需補(bǔ)益氣血，托毒外出，恢復(fù)期需補(bǔ)益氣血促進(jìn)收口。血少則難以收口生肌，氣少則無(wú)以托毒外出，甚則向走黃、內(nèi)陷發(fā)展，病程長(zhǎng)，預(yù)后差[14]。一則部分補(bǔ)虛藥滋膩，在應(yīng)用補(bǔ)虛藥時(shí)適當(dāng)佐以少量健脾益胃之品；二則納運(yùn)相得，氣血充沛，瘡口易收。瘡瘍的病因病機(jī)以火毒、熱毒為主，則治以清熱瀉火、涼血解毒。解表藥以辛散為主，辛能行、能散，具有行氣血、散外邪之用，在瘡瘍治療的急性期發(fā)揮重要作用。故瘡瘍的治療以補(bǔ)虛藥為主清熱藥次之，適當(dāng)配伍解表、活血化瘀、利濕、行氣祛痰藥，使邪有出路，經(jīng)絡(luò)得暢，氣血得行。

3.3 高頻藥物藥味分析

藥物藥味在前三的是苦味(840次)、甘味(963次)、辛味(786次)?？嘟敌?、清泄、通泄，上能將逆肺氣止喘，中能降胃氣止呃，下能通泄大便，與寒性之品配伍能清除火熱，能燥濕清除濕邪。甘有“百味之王”之稱，具有補(bǔ)益、和中、緩急等作用，可顧護(hù)脾胃，輔助正氣，改善體質(zhì)，緩解疼痛，解白藥之毒；辛有發(fā)散、行氣、活血，辛香之品還具芳香開(kāi)竅、化濕運(yùn)脾等功效。甘苦相合，陰陽(yáng)互調(diào)，體現(xiàn)首重陰陽(yáng)的治則，與辛味相合，升降有序，剛?cè)嵯酀?jì)，共奏清熱燥濕，益氣生肌之效。

3.4 高頻藥物歸經(jīng)分析

藥物歸經(jīng)在前三的是肺(1 062次)、脾(979次)、心(873次)。肺主司一身之氣的生成和運(yùn)化。肺在體和皮，皮毛為一身之表，具有御防外邪、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝作用。《外科正宗》言“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳?！盵15]納運(yùn)相得，氣充血旺，瘡口易收，且瘡瘍好發(fā)于四肢，皆賴脾精滋潤(rùn)?！堆C論》言：“心為火臟，燭照萬(wàn)物?！被鸲?、熱毒是瘡瘍發(fā)病的主要因素，故在治療上多選擇清心瀉火之藥，如連翹、金銀花、生地黃、梔子、黃連等。

3.5 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析

藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)，得出支持度較高的藥對(duì)分別為當(dāng)歸-甘草、人參-甘草、當(dāng)歸-川芎、防風(fēng)-甘草、黃芩-甘草等藥對(duì)中補(bǔ)虛藥占主導(dǎo)，體現(xiàn)了整體與局部結(jié)合在瘡瘍治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；钛幣c清熱藥、行氣藥相配伍體現(xiàn)了瘡瘍初中期“以消為貴”的治則。表7基于數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷歸納出3個(gè)常用的藥物配伍。配伍一：羌活、防風(fēng)、荊芥、甘草，功效：疏風(fēng)解表、祛濕止痛。配伍二：甘草、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、川芎，功效：補(bǔ)脾益氣、活血行氣。配伍三：當(dāng)歸、黃芩、白芷、地黃，功效：清熱瀉火、養(yǎng)血活血。

4 結(jié)語(yǔ)

數(shù)據(jù)挖掘[16]是從在量數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)隱藏的，有價(jià)值的規(guī)律，是大數(shù)據(jù)時(shí)代最前沿的數(shù)據(jù)分析方法之一。上百年中醫(yī)傳承，為中醫(yī)臨床積累了寶貴的財(cái)富。由于此類數(shù)據(jù)多而復(fù)雜，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)《中醫(yī)方劑大辭典》共十一卷治療瘡瘍的中藥復(fù)方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，可以得出《中醫(yī)方劑大辭典》常用的治療瘡瘍藥物是甘草、當(dāng)歸、黃芪、防風(fēng)、人參、大黃、黃芩、連翹、川芎、金銀花、茯苓、梔子、乳香、玄參等。多選用性味辛、苦、甘，歸肺、脾、心經(jīng)的藥物。常用的藥物配伍是人參-甘草、當(dāng)歸-甘草、黃芪-防風(fēng)、黃芩-大黃、連翹-當(dāng)歸等?！隘徯杏谕鈱?shí)根于內(nèi)”瘡瘍的治療多以清熱瀉火、補(bǔ)肺健脾、理氣活血、養(yǎng)血生肌之法，寄消于補(bǔ)，正邪兼顧。