分期保肢策略在嚴(yán)重小腿毀損傷救治中的應(yīng)用

王建華，肖 容，吳毓強(qiáng)

（三亞市人民醫(yī)院骨顯微外科，海南三亞572000）

GustiloⅢB/C型開(kāi)放性脛腓骨骨折多為高能量損傷，是常見(jiàn)的脛腓骨開(kāi)放性骨折，此類(lèi)創(chuàng)傷骨折嚴(yán)重、創(chuàng)口污染嚴(yán)重，并伴有不同程度鄰近血管神經(jīng)及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，處理不當(dāng)可引起傷口感染、骨不連、骨髓炎等一系列嚴(yán)重后果，其手術(shù)難度大、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，給患者和社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著皮瓣外科技術(shù)和創(chuàng)傷骨科技術(shù)水平的提高，此類(lèi)骨折的治療效果也明顯改善，使得術(shù)后致殘率及截肢率明顯降低，肢體功能得到明顯的提高。本科2015年9月～2019年1月收治9例嚴(yán)重脛腓骨GustiloⅢB/C型開(kāi)放性骨折伴嚴(yán)重皮膚軟組織缺損患者，通過(guò)分期保肢策略治療，術(shù)后取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

9例嚴(yán)重脛腓骨GustiloⅢB/C型開(kāi)放性骨折伴嚴(yán)重皮膚軟組織缺損患者，男5例，女4例；年齡20～64歲。致傷原因：交通車(chē)禍傷4例，機(jī)器絞傷2例，高處墜落傷2例，摔傷1例。骨折分型：ⅢB型6例，ⅢC型3例，均伴有不同程度皮膚軟組織損傷，清創(chuàng)后軟組織缺損面積為7 cm×9 cm～41 cm×25 cm。骨折及損傷部位：脛腓骨上段3例，脛腓骨中段4例，脛腓骨下段2例。合并骨缺損者2例，缺損長(zhǎng)度為3 cm和5.4 cm。合并其他部位骨折3例，合并胸腹外傷者4例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

一期處理：患者入院后了解病史，評(píng)估傷情，立刻開(kāi)通靜脈通道，積極補(bǔ)液抗休克、抗感染治療，完善相關(guān)檢查，全身情況允許時(shí)急診行手術(shù)治療。麻醉后，以大量雙氧水、稀釋淡碘伏絡(luò)合碘及生理鹽水（至少6 000 ml）反復(fù)沖洗至創(chuàng)面清潔。消毒鋪巾后徹底清創(chuàng)，保留大骨片，然后再次以大量雙氧水、稀釋絡(luò)合碘淡碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及骨折斷端，盡可能復(fù)位骨折斷端，并予外固定支架固定。然后修復(fù)小腿斷裂主干血管，并以負(fù)壓封閉引流（VSD）敷料覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后予廣譜抗生素抗感染及抗凝、解痙、補(bǔ)液等治療，觀察患肢遠(yuǎn)端血供、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能。

二期處理：初次術(shù)后5～7 d打開(kāi)VSD敷料檢查傷口，若創(chuàng)面清潔無(wú)感染且患者全身情況良好則進(jìn)行二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。若創(chuàng)面組織存在壞死或感染，則再次甚至多次清創(chuàng)直至創(chuàng)面局部條件良好。

三期處理：待植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)后3～4周，若植皮及皮瓣完全成活，拆除外固定支架，改行脛腓骨內(nèi)固定治療。對(duì)于骨缺損者，同時(shí)予髂骨植骨或同側(cè)腓骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

2 結(jié)果

所有患者一期清創(chuàng)VSD覆蓋創(chuàng)面，其中5例因創(chuàng)面污染嚴(yán)重而行多次清創(chuàng)術(shù)。二期去除VSD后，3例創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無(wú)肌腱、神經(jīng)血管及骨外露，遂行植皮覆蓋創(chuàng)面；3例行游離皮瓣轉(zhuǎn)移移植修復(fù)，包括其中2例游離股前外側(cè)皮瓣和1例背闊肌皮瓣；2例行帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移；1例行游離對(duì)側(cè)股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合小腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生感染。閉合創(chuàng)面后，三期行髓內(nèi)釘固定5例，鋼板固定4例；2例骨缺損患者行同側(cè)腓骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24月。9例骨折均達(dá)到骨性愈合，其中2例因骨缺損行腓骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后達(dá)到骨性愈合。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，31歲，車(chē)禍傷致右小腿流血畸形3 h入院 1a:術(shù)前正側(cè)位X線片示右側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折 1b:初期外固定術(shù)后正側(cè)位X線片顯示脛骨大段骨缺損 1c:二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后創(chuàng)面愈合情況（正面觀） 1d:二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后創(chuàng)面愈合情況（側(cè)面觀） 1e:三期帶蒂腓骨瓣取下即刻 1f:三期腓骨瓣轉(zhuǎn)移，雙鋼板內(nèi)固定 1g:三期術(shù)后13個(gè)月X線片示骨折愈合良好 1h:三期術(shù)后13個(gè)月患肢負(fù)重功能滿意

末次隨訪時(shí)，9例中，6例完全無(wú)痛，2例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；6例行走正常，無(wú)跛行，2例輕度跛行，1例明顯跛行；7例下蹲活動(dòng)正常，1例下蹲活動(dòng)輕度受限，1例下蹲活動(dòng)明顯受限；6例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，3例未達(dá)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

3 討論

在嚴(yán)重脛腓骨GustiloⅢB/C型開(kāi)放性骨折治療過(guò)程中，VSD具有保護(hù)缺損創(chuàng)面，持續(xù)吸引排出污物，減少局部細(xì)菌負(fù)荷，減輕局部組織水腫，改善循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，縮小創(chuàng)面面積等作用［1～5］。但筆者認(rèn)為，很多毀損傷污染較嚴(yán)重的創(chuàng)面，尤其是一些關(guān)鍵功能部位，如在關(guān)節(jié)部位，VSD可能也不能使用，因?yàn)檫@種創(chuàng)面可能難以徹底清創(chuàng)，仍有較多壞死殘留物滯留，后期會(huì)引起VSD堵塞，妨礙創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，因此，在一些特殊創(chuàng)面，如關(guān)節(jié)部位應(yīng)盡量避免使用VSD，爭(zhēng)取一期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。本組所有病例均為嚴(yán)重脛腓骨GustiloⅢB/C型開(kāi)放性骨折伴嚴(yán)重皮膚軟組織缺損，均伴有不同程度皮膚、軟組織缺損，未累及關(guān)節(jié)部位，后期需要進(jìn)行植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；患者入院后，無(wú)論受傷時(shí)間，均急診行徹底清創(chuàng)聯(lián)合VSD敷料覆蓋，部分創(chuàng)面污染嚴(yán)重或者局部毀損嚴(yán)重病例甚至多次清創(chuàng)，為后期重建創(chuàng)造條件。

而隨著“損傷控制骨科”（damage control orthopaedic,DCO）理念［6］的發(fā)展，采用分期治療的方法進(jìn)行保肢越來(lái)越受到重視。DCO理念主要主張?jiān)缙?、快速、有效地采取臨時(shí)控制措施如清創(chuàng)、止血、外固定支架固定等應(yīng)急手術(shù)，優(yōu)先保證患者生命安全，降低感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，待患者全身情況允許后進(jìn)行二期手術(shù)處理［6］。對(duì)于GustiloⅢB/C型小腿嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，初期清創(chuàng)并以外固定支架固定骨折，二期修復(fù)軟組織和骨缺損，是安全有效的治療策略［7］。同時(shí)，分期治療可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面局部狀況，必要時(shí)進(jìn)行二次甚至多次清創(chuàng)，可以保證更徹底清除壞死組織，有利于降低感染率和促進(jìn)創(chuàng)面、骨折愈合，療效確切，保肢成功率高。研究表明，對(duì)于GustiloⅢB/C型開(kāi)放性骨折伴嚴(yán)重皮膚軟組織缺損時(shí)，一期皮瓣轉(zhuǎn)移失敗率較高，應(yīng)延遲進(jìn)行，但最好在7 d內(nèi)完成，可以明顯提高皮瓣成活率［8、9］。張展等［10］認(rèn)為皮瓣覆蓋時(shí)機(jī)應(yīng)在清創(chuàng)術(shù)后10 d左右。本組所有病例均在VSD使用6～7 d時(shí)，評(píng)估創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，若創(chuàng)面生長(zhǎng)良好，則立即行皮瓣修復(fù)軟組組缺損；若創(chuàng)面仍滲出較多，炎癥反應(yīng)重，則再次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面肉芽基底良好，再轉(zhuǎn)移皮瓣。本組所有患者最終創(chuàng)面均成功愈合，說(shuō)明創(chuàng)面覆蓋方式及時(shí)機(jī)選則把握準(zhǔn)確。

初期經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引后，采用外固定支架固定骨折，可以起到良好固定作用，利于開(kāi)放傷口及外露創(chuàng)面的觀察及敷料更換，沒(méi)有異物反應(yīng)，不易發(fā)生感染。但隨著時(shí)間推移，外固定支架容易發(fā)生針道感染、支架松動(dòng)、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，而且影響患者的生活質(zhì)量。Blauth等［11］研究表明，外固定支架留置時(shí)間多于28 d，感染率有上升趨勢(shì)。本組病例更換外固定為內(nèi)固定的時(shí)間選在初期術(shù)后2～3周，患者皮膚局部軟組織損傷基本穩(wěn)定，覆蓋良好、針道無(wú)感染且患者全身情況良好時(shí)進(jìn)行，術(shù)后所有患者均獲得了骨性愈合。