自制復(fù)位器在鏡下喙鎖韌帶修復(fù)重建的應(yīng)用△

傅仰攀，黃長明，范華強，張少戰(zhàn)，胡喜春，甘志勇，歐陽山丹，章亞青

（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，福建廈門361003）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩胛帶最常見的損傷之一，主要發(fā)生在積極運動的年輕人［1］。然而，在高達43%的患者中觀察到復(fù)位丟失，尤其是在水平面上的動態(tài)后移，似乎與較差的臨床效果有關(guān)。生物力學(xué)研究表明，在水平面上需要附加一個肩鎖環(huán)扎來重建和穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。目前的臨床資料表明，喙鎖聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定技術(shù)可以降低動態(tài)后移，并能取得滿意的臨床效果［2］。然而，存在術(shù)中復(fù)位不滿意、鎖骨端隧道定位不準確、隧道位置不在預(yù)期的直線上、術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)位置丟失、隧道擴大、鎖骨斷裂等并發(fā)癥。本科室研制一種新型的定位器裝置，旨在減少這種并發(fā)癥，簡化解剖復(fù)位過程。廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科2019年4月～2019年12月共收治15例喙鎖韌帶損傷的患者，均在鏡下行帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨骨折，現(xiàn)報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前全面了解病史，進行體格檢查，排除手術(shù)禁忌證。行影像檢查，確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖內(nèi)外端骨折（圖1a），并排除喙突骨折、肩胛骨骨折。進行術(shù)前康復(fù)教育與心理輔導(dǎo)。

1.2 復(fù)位器設(shè)計

復(fù)位器外觀類似鎖骨鉤鋼板，其外端有肩峰下鉤（鉤長17.0 mm），高度15.0 mm，復(fù)位器在距離外側(cè)部20～56 mm開窗，對應(yīng)斜方韌帶（30.0 mm）和錐狀韌帶（45.0 mm）上方鎖骨處標記，內(nèi)端有螺釘孔，以提供臨時固定（圖1b）。

1.3 麻醉體位

采用全身加臂叢麻醉，取健側(cè)臥位，向后傾斜約30°，患肩外展45°，腋窩下方墊自制軟墊，前屈15°。并予2袋3 000 ml生理鹽水牽引。在皮膚上標記解剖標志。術(shù)中動脈血壓監(jiān)測，血壓控制在90～100/50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4 手術(shù)操作

首先建立后方入路、前外上入路。分別置入30°關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械，全面檢查肩關(guān)節(jié)、肩峰下間隙。接近喙突的底部，切除軟組織后，露出肩胛下肌上方的喙突基部，清理喙突下表面及基底部。暴露喙突上表面，保護好喙肩韌帶，清理喙突上表面，保護并仔細分離變異的胸小肌。預(yù)估錨釘，加強喙鎖韌帶隧道的位置。在鎖骨遠端內(nèi)側(cè)皮膚行5 cm的切口，切開三角肌筋膜，向下解剖至鎖骨。暴露鎖骨遠端上表面后，識別斜方和錐狀韌帶的鎖骨部分及肩鎖關(guān)節(jié)。將復(fù)位器肩側(cè)鉤置于肩峰下，下壓鎖骨遠端，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，并于鎖骨內(nèi)側(cè)用1枚螺釘臨時固定，維持肩鎖關(guān)節(jié)良好復(fù)位（圖1b）。經(jīng)前入口將標準肩鎖關(guān)節(jié)鉆頭導(dǎo)向器C臂項端托盤放置在喙突的底部以及其內(nèi)側(cè)邊緣和外側(cè)邊緣之間的中心（圖1c）。導(dǎo)向器鉆套位于自制復(fù)位器開窗的錐狀韌帶上。在關(guān)節(jié)鏡直視下，使用2.0 mm的導(dǎo)向鉆從錐狀韌帶止點鎖骨上方鉆入導(dǎo)針，分別穿透鎖骨、喙突，以確保正確的定位和防止過度穿透，在穿透喙突下停止（圖1d），退出導(dǎo)針，用4.5 mm空心鉆鉆通鎖骨、喙突骨質(zhì)，測量隧道長度。通過前方入路拉入Endobutton鋼板卡于喙突下方，再使用肩關(guān)節(jié)鏡于肩峰下間隙、喙突上置入1枚錨釘，尾線固定在斜方韌帶處（圖1e）。在鎖骨袢出口處用微型鋼板固定，完成固定后，拆除復(fù)位器（圖1f）。徹底止血后縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理

應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后三角巾懸吊，術(shù)后6周開始練習(xí)上舉等活動，術(shù)后12～18周逐漸恢復(fù)正常生活，12個月后允許行接觸性運動。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線片，觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，查看喙鎖韌帶隧道是否擴大（圖1h）。

圖1 患者，男，26歲，左肩車禍傷28 h 1a:術(shù)前X線片示Rockwood V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位 1b:術(shù)中將自制復(fù)位器外側(cè)鉤置于肩峰下，下壓鎖骨，使肩鎖關(guān)節(jié)良好復(fù)位，內(nèi)側(cè)用1枚螺釘臨時固定 1c:導(dǎo)向器（ARTHREX）置于喙突下間隙 1d:在關(guān)節(jié)鏡直視下，使用2 mm的導(dǎo)向鉆從復(fù)位器窗中錐狀韌帶止點鎖骨上方鉆入導(dǎo)針，于喙突下出導(dǎo)針 1e:通過前方入路拉入 Endobutton鋼板卡于喙突下方，在喙突表面置入1枚錨釘 1f：在鎖骨袢出口處用微型鋼板固定 1g:完成固定后，拆除復(fù)位器，Endobutton鋼板袢在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)45.0 mm；錨釘尾線固定在袢外側(cè)15.0 mm處 1h:術(shù)后X線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組15例，其中男11例，女4例；年齡20～45歲，平均（30.50±5.45）歲。車禍傷5例，跌倒傷10例；全部為閉合損傷，無血管、神經(jīng)損傷。其中鎖骨外側(cè)端骨折9例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位6例。受傷至手術(shù)時間2～24 h，平均 （8.10±2.60）h。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

15例患者均順利手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥。鏡下觀察胸小肌變異1例，為男性，左側(cè)鎖骨外側(cè)端骨折。術(shù)后2周手術(shù)切口均一期愈合，無感染。隨訪時間4～9個月，平均 （6.70±1.10）個月。美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoalder and Elbow Surgeons,ASES）評分由術(shù)前 （81.00±11.00）分顯著增加至末次隨訪時 （96.00±5.00） 分 （P＜0.05）；Constant-Murley評分由術(shù)前（93.20±2.90）分顯著增加至末次隨訪時（98.90±1.50）分（P＜0.05）；美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（University of California of Los Angeles shoulder rating scale,UCLA）評分由術(shù)前（54.70±2.80）分顯著增加至末次隨訪時（98.90±1.80）分（P＜0.05）。術(shù)后影像顯示脫位或骨折復(fù)位良好，至末次隨訪時，未見明顯再脫位。

3 討論

各種旨在使喙鎖韌帶盡可能接近其原始解剖位置的外科技術(shù)已經(jīng)被描述。Banffy等［3］報道單隧道重建顯示出與雙隧道韌帶重建技術(shù)相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)特性并鎖骨骨折的風(fēng)險較小。關(guān)節(jié)鏡輔助穩(wěn)定技術(shù)是一種微創(chuàng)的方法，無需移除植入物并且可更好地顯示喙突基底［4］。關(guān)節(jié)鏡輔助下置入的雙紐扣顯示，肩關(guān)節(jié)功能和肩鎖關(guān)節(jié)特異性評分為良好到優(yōu)秀，與非解剖手術(shù)相比，解剖手術(shù)取得了更好的臨床和放射學(xué)效果［5］。Shin等報告有33%的患者在關(guān)節(jié)鏡下使用單一隧道重建會出現(xiàn)復(fù)位丟失，建議采用雙隧道技術(shù)分別重建錐狀和斜方韌帶來解決這一問題，以提供更強的垂直穩(wěn)定性［6］。Sun等［7］認為隧道位置、固定放置和骨質(zhì)疏松癥是復(fù)位丟失的危險因素。有學(xué)者報道在所有合并骨折并發(fā)癥的病例中都觀察到骨隧道增寬，骨折線穿過隧道，更加有趣的是骨折發(fā)生在手術(shù)后的晚期，表明骨折風(fēng)險是一個持續(xù)存在的問題。由于材料不可吸收，隨著時間的推移，阻止了隧道骨愈合，并且縫合材料周圍的骨侵蝕可能會隨著時間的推移并加重。在實驗室中，已證明骨折的風(fēng)險取決于骨隧道的數(shù)量和大小，與雙隧道和大隧道（＞2.4 mm）相比，單隧道和較小隧道的風(fēng)險明顯較低［8］。Singh等［9］記錄9例都有隧道增寬的現(xiàn)象，認為是“雨刷”效應(yīng)引起的。Thangaraju等［10］觀察 18例（90%）出現(xiàn)鎖骨隧道增寬，隧道寬度平均增加2 mm（66.6%），推測對隧道加寬有影響的肩鎖關(guān)節(jié)微動是與時間相關(guān)的，骨隧道鉆孔本身由于骨溶解后的熱致骨壞死，導(dǎo)致隧道早期增寬［11］。另一種原因可能是創(chuàng)建隧道的方向出現(xiàn)隧道傾斜，進一步導(dǎo)致縫合線磨損，從而導(dǎo)致隧道增寬［7］。許多研究報道肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位是在創(chuàng)建喙突隧道后進行的，因此喙鎖隧道不匹配是不可避免的［12］。Seo等［13］認為在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的單隧道固定中，復(fù)位優(yōu)先技術(shù)顯示出比隧道優(yōu)先技術(shù)更好的臨床和放射學(xué)結(jié)果，術(shù)后喙鎖隧道角度增大與復(fù)位丟失和鎖骨隧道增寬有關(guān)。因此，獲得一個直的喙鎖隧道角度對于獲得更好的療效和最小化復(fù)位丟失是至關(guān)重要的。

本項技術(shù)有以下優(yōu)點：（1）雙固定的使用可以實現(xiàn)充分穩(wěn)定的固定。理論上，在喙鎖韌帶過程中使用2個或2個以上的垂直穩(wěn)定器對恢復(fù)天然韌帶的解剖學(xué)和生物力學(xué)特性更為有效［14］；（2）使用小隧道可以減少骨折并發(fā)癥。從數(shù)學(xué)角度看，Endobutton及錨釘固定方法可以預(yù)期地降低鎖骨或喙突骨折的風(fēng)險，并確保相當(dāng)充足的機械強度和水平穩(wěn)定性；（3）可以精準的復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，避免肩鎖關(guān)節(jié)在水平位及垂直位的丟失；（4）由于該技術(shù)是固定程序化，避免術(shù)中肩鎖關(guān)節(jié)無法復(fù)位或在定位隧道時發(fā)生移位，損傷臂叢血管及胸部；（5）術(shù)中可以精準測量隧道的長度，避免在選擇Endobutton微型鋼板時袢的長度過長或過短，如果選擇TightRope在縮緊裝置時可避免肩鎖關(guān)節(jié)高度復(fù)位的丟失；（6）定位器的標志在錐狀韌帶的位置及在喙突的位置是固定及可視，隧道方向與錐狀韌帶解剖一致，避免隧道的偏斜，可以獲得直的隧道角度，避免術(shù)后喙突及鎖骨位置的隧道擴大，減少喙突及鎖骨骨折風(fēng)險。

總之，使用現(xiàn)代外科技術(shù)及置入物，在適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證下，肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)后的臨床效果一般為好到優(yōu)，總體失敗率低，恢復(fù)運動率高。采用自制的定位器聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下Endobutton錨釘解剖重建錐狀韌帶及斜方韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)疾病，具有微創(chuàng)、快速康復(fù)、術(shù)后較少殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙的優(yōu)勢。重建喙鎖韌帶符合生物學(xué)原則，可以維持肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，給肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶自行修復(fù)及瘢痕形成提供足夠的時間。能夠避免隧道偏斜及移位，避免術(shù)后出現(xiàn)喙鎖隧道擴大及喙鎖高度丟失，值得臨床推廣。