頸后路單開(kāi)門(mén)術(shù)治療黃韌帶骨化癥

胡 駿，趙志剛，張樹(shù)軍，王 昕，袁 文

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院骨科，武漢430033）

黃韌帶骨化癥（ossification of ligamentum flavum,OLF）男性發(fā)病率較高，且發(fā)病率有隨年齡增加而增高趨勢(shì)。1920年，Polgar首次報(bào)道了此病，之后許多關(guān)于胸椎黃韌帶骨化的類(lèi)似報(bào)道陸續(xù)發(fā)表，這種情況主要發(fā)生在亞洲國(guó)家［1，2］。在一項(xiàng)對(duì)1 736名來(lái)自中國(guó)南方的志愿者的研究中，在所有脊柱節(jié)段的OLF占3.8%，而只有0.23%的人存在頸椎放射學(xué)OLF［3］。下胸椎是常見(jiàn)癥狀性O(shè)LF的發(fā)生部位，而頸椎受累則極為罕見(jiàn)。表現(xiàn)為黃韌帶對(duì)應(yīng)的硬膜囊缺失或減少［4］。針對(duì)頸椎OLF發(fā)病率較低，對(duì)此疾病的研究較少，作者對(duì)2013年7月～2018年6月在本院接受頸后路單開(kāi)門(mén)術(shù)治療且隨訪(fǎng)資料完整的42例頸椎OLF患者進(jìn)行回顧性分析，以期為頸椎OLF患者的診斷和治療提供相關(guān)參考意見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，確診為頸椎OLF；（2）四肢存在感覺(jué)減退、肌力下降；（3）病理征陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)；（4）無(wú)全身嚴(yán)重的器質(zhì)性病變等手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果不符；（2）隨訪(fǎng)資料不完整；（3）有嚴(yán)重的全身器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧分析2013年7月～2018年6月在同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院接受頸后路單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)患者，共42例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男28例，女14例；年齡41～77歲，平均 （59.52±13.93） 歲；病程 8～50個(gè)月，平均（28.45±9.67）個(gè)月。頸椎MRI T2加權(quán)像顯示髓內(nèi)高信號(hào)者35例；OLF骨塊累及單節(jié)段骨化18例；多節(jié)段骨化24例，其中雙節(jié)段骨化17例，3節(jié)段骨化7例；平均累及（1.74±0.73）個(gè)椎體節(jié)段。其中12例合并頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL），8例合并胸椎OLF，14例合并腰椎椎管狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥屈頸位，頭架固定，屈頸位軀干抬高30°。常規(guī)頸后正中入路，手術(shù)中骨膜下剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露C2～7雙側(cè)椎板，在C3～7一側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突連接處開(kāi)骨槽，保留內(nèi)側(cè)骨板作“門(mén)軸”，對(duì)側(cè)切開(kāi)椎板全層皮質(zhì)作“開(kāi)門(mén)”。于“開(kāi)門(mén)”放置微型鈦板并固定。切除部分過(guò)長(zhǎng)棘突，逐層縫合切口并留置引流管1根。

所有患者均放置頸后負(fù)壓引流管，并修復(fù)半棘肌在C2棘突上的止點(diǎn)。術(shù)后24 h內(nèi)引流量＜50 ml時(shí)拔除引流管。拔管后下床即可開(kāi)始早期項(xiàng)背肌功能鍛煉，期間用頸托保護(hù)1個(gè)月，如術(shù)后1個(gè)月存在持續(xù)性的軸性疼痛，則適度延長(zhǎng)頸托使用時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA） 頸椎 17分評(píng)分［5］、綜合肌力5級(jí)評(píng)級(jí)和深反射4級(jí)評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，采用Ishihara法［6］測(cè)量曲度指數(shù)（cervical curvature index,CCI），測(cè)量頸椎前凸 （C2～7Cobb角）；MRI測(cè)量中心矢狀面受壓節(jié)段最重的脊髓前后徑；CT測(cè)量脊髓壓迫節(jié)段塊的椎管侵占率；并觀察末次隨訪(fǎng)時(shí)OLF骨塊有無(wú)繼續(xù)生長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布時(shí)，采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；若資料不服從正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，多個(gè)相關(guān)樣本比較采用Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均 （123.93±45.51）min；術(shù)中出血量 200～500 ml，平均（355.28±100.43）ml；術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間2～7 d，平均（2.88±1.60）d。42例患者中，34例患者術(shù)后四肢麻木明顯減輕，肢體肌力改善；2例患者術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)麻痹，通過(guò)藥物和康復(fù)治療3個(gè)月后癥狀改善。15例患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，予以口服藥物對(duì)癥治療后逐漸恢復(fù)。其中18例術(shù)前存在頸痛的患者12例出現(xiàn)了軸性疼痛，而24例術(shù)前無(wú)明顯頸痛的患者，只有3例出現(xiàn)軸性疼痛。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間25～82個(gè)月，平均（46.43±21.58）個(gè)月?；颊唠S訪(fǎng)資料見(jiàn)表1。隨時(shí)間推移，患者JOA評(píng)分顯著升高（P＜0.05）；頸痛VAS評(píng)分術(shù)后3d高于術(shù)前，但至末次隨訪(fǎng)時(shí)VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，42例患者綜合肌力評(píng)級(jí)和深反射評(píng)級(jí)均顯著改善（P＜0.05）。

表1 42例患者隨訪(fǎng)結(jié)果與比較

至末次隨訪(fǎng)時(shí)，所有患者肌力、感覺(jué)功能均較術(shù)前顯著改善，無(wú)神經(jīng)損害癥狀加重者，無(wú)翻修手術(shù)者。

2.3 影像評(píng)估

影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)患者的CCI和C2～7Cobb角有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)CT顯示椎管侵占率顯著減?。≒＜0.05），MRI顯示脊髓前后徑顯著增加（P＜0.05）。至末次隨訪(fǎng)時(shí)，CT均未發(fā)現(xiàn)黃韌帶骨化的明顯進(jìn)展，患者術(shù)后脊髓膨脹良好。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，61歲，黃韌帶骨化癥，行C3～C7單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療 1a:術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片示頸椎OLF，頸椎曲度指數(shù)7.02，頸椎整體曲度17.1° 1b:術(shù)前CT矢狀位示C5～C7雙節(jié)頸椎OLF 1c:術(shù)前CT橫斷面示頸椎管內(nèi)OLF骨塊占位，骨塊位于椎管的兩側(cè)，椎管侵占率較大 1d:術(shù)前MRI T2加權(quán)像矢狀位示多節(jié)段脊髓受壓迫，髓內(nèi)高信號(hào)，頸椎管內(nèi)脊髓前后徑明顯減小 1e:術(shù)后23個(gè)月側(cè)位X線(xiàn)片示頸椎曲度指數(shù)8.13，頸椎整體曲度21.4° 1f:術(shù)后23個(gè)月CT矢狀面示椎管明顯擴(kuò)大 1g:術(shù)后23個(gè)月CT橫斷面示門(mén)軸已愈合，椎管侵占率明顯減小 1h:術(shù)后23個(gè)月，MRI矢狀面示脊髓無(wú)明顯受壓，脊髓前后徑明顯增大，脊髓膨脹良好

表2 術(shù)前與末次隨訪(fǎng)時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表2 術(shù)前與末次隨訪(fǎng)時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_41_240_2925_586_2999.pngimages/BZ_41_586_2925_794_2999.pngimages/BZ_41_794_2925_1049_2999.pngimages/BZ_41_1049_2925_1223_2999.pngimages/BZ_41_240_3073_586_3147.pngimages/BZ_41_586_3073_794_3147.pngimages/BZ_41_794_3073_1049_3147.pngimages/BZ_41_1049_3073_1223_3147.pngimages/BZ_41_240_3221_586_3295.pngCCI椎管侵占率（%）images/BZ_41_586_3221_794_3295.png6.54±8.08 51.05±13.27images/BZ_41_794_3221_1049_3295.png7.62±10.31 30.21±10.30images/BZ_41_1049_3221_1223_3295.png0.846 0.003

3 討論

黃韌帶的退行性改變是椎間退化過(guò)程中常見(jiàn)的現(xiàn)象。韌帶變性的主要類(lèi)型為肥大、鈣化和骨化。［7，8］在OLF中，骨化開(kāi)始于黃韌帶的被膜部分，通常在向中線(xiàn)的層間部分前進(jìn)之前形成2個(gè)結(jié)節(jié)。隨著骨化的繼續(xù)，相鄰椎板統(tǒng)一［9］。從手術(shù)的角度來(lái)看，骨化韌帶更有可能附著在硬脊膜上，導(dǎo)致硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)更高［10］。不過(guò)，在本次研究中，所有患者術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，這可能是因?yàn)樽蛋宄尚涡g(shù)中無(wú)需完全分離與骨化的黃韌帶粘連的硬脊膜有關(guān)。

CT檢查是診斷黃韌帶骨化的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI可以檢測(cè)到黃韌帶肥大和頸椎脊髓受壓的情況。由于頸椎黃韌帶位于椎管兩側(cè)，頸椎椎管正中矢狀徑并不能代表病變嚴(yán)重程度，僅可作為參考評(píng)價(jià)。因此，椎管的有效容積更利于對(duì)病情程度的評(píng)估［11］，本研究采用以CT橫斷面壓迫最重的層面中的骨化面積/總椎管面積做為椎管侵占率計(jì)算椎管侵占率，能更好的評(píng)估病情。

由于臨床報(bào)告較少，關(guān)于頸椎黃韌帶骨化癥的最佳治療方式缺乏足夠的證據(jù)。如果患者有明顯的或進(jìn)行性的神經(jīng)功能缺損，手術(shù)治療常是首選。椎板切除術(shù)和椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)都有望實(shí)現(xiàn)充分的神經(jīng)減壓，是既往常用的術(shù)式。有文獻(xiàn)報(bào)道，椎管成形術(shù)的生物力學(xué)效果優(yōu)于椎板切除術(shù)［12、13］。頸后路單開(kāi)門(mén)術(shù)通過(guò)頸椎后路多個(gè)椎板、黃韌帶的“開(kāi)門(mén)”，有效地?cái)U(kuò)大了椎管容積，達(dá)到直接減壓的目的。本研究結(jié)果也顯示，在減壓后的椎間隙水平，脊髓前后徑增大，脊髓膨脹滿(mǎn)意，脊髓功能獲得一定程度的改善。

軸性疼痛是頸椎單開(kāi)門(mén)手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中對(duì)棘突肌肉止點(diǎn)的剝離可引起頸深伸肌群的萎縮，并導(dǎo)致嚴(yán)重的軸性疼痛［14，15］。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊牽張也被認(rèn)為可能刺激脊神經(jīng)后支神經(jīng)感受器，引發(fā)頸部疼痛［16］。采用微型鋼板固定椎板的方法較傳統(tǒng)的懸吊法單開(kāi)門(mén)術(shù)可以減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷，術(shù)中對(duì)頸伸肌群的修復(fù)也助于減少術(shù)后軸性癥狀。還有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前存在頸肩部疼痛的患者術(shù)后軸性疼痛的概率高［17］。本研究中也觀察到了類(lèi)似的現(xiàn)象，說(shuō)明術(shù)前頸痛可能是導(dǎo)致術(shù)后軸性疼痛發(fā)生的另一個(gè)潛在因素。術(shù)后早期進(jìn)行頸部功能康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)頸椎活動(dòng)度，減少術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生。

總之，頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療頸椎OLF安全、有效的手術(shù)方法，可以獲得相對(duì)滿(mǎn)意的神經(jīng)功能恢復(fù)。雖然術(shù)后可能導(dǎo)致軸性癥狀的發(fā)生或者加重，但通過(guò)一定時(shí)間的恢復(fù)及功能鍛煉，一般可得到較好的緩解。

因頸椎OLF發(fā)生率較低，本研究病例較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，部分患者的指標(biāo)來(lái)自電話(huà)隨訪(fǎng)，在觀察指標(biāo)方面可能存在偏倚。對(duì)于頸椎OLF的研究仍需大量病例和長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。