內(nèi)皮祖細(xì)胞在肺動(dòng)脈高壓中的研究進(jìn)展*

李晉秋， 舒 婷， 王 婧

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，北京100730）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指在海平面靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）≥20 mmHg，肺血管阻力（pul?monary vascular resistance，PVR）≥3 Wood units 的一種疾病或病理生理綜合征［1］。PH的病理特征主要是肺小血管結(jié)構(gòu)和血管壁細(xì)胞功能變化導(dǎo)致的肺血管重塑，從而引起肺血管阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致右心功能下降乃至右心衰竭，最后患者死亡［2］。內(nèi)皮細(xì)胞（en?dothelial cells，ECs）功能失調(diào)是導(dǎo)致血管重塑的重要原因［3-4］。ECs 的功能受多種調(diào)控因子影響，其增殖、遷移和血管形成能力的改變會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞或小血管丟失［5-6］。個(gè)體出生后ECs可由內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）分 化 而 來(lái)，EPCs 作為ECs 的前體細(xì)胞，在血管生成中發(fā)揮重要作用［7-9］。EPCs 的發(fā)現(xiàn)改變了人們對(duì)出生后血管生成過(guò)程的認(rèn)識(shí)，EPCs 在各類血管疾病發(fā)生發(fā)展中的研究越來(lái)越多，為相關(guān)治療提供了新的可能。目前EPCs 與PH 的研究焦點(diǎn)在于循環(huán)EPCs 的移植治療，但是對(duì)循環(huán)EPCs 在PH 中的作用機(jī)制以及組織駐留EPCs在PH中的作用研究較少。本文就各類EPCs的生物學(xué)特性、在PH 中的作用以及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 EPCs的生物學(xué)特性

EPCs 最初于1997 年由Asahara 等［10］根據(jù)細(xì)胞表面抗原CD34 和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothe?lial growth factor，VEGF）的受體Flk-1 的表達(dá)，利用磁珠從人外周血中分離得到；在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)分離的EPCs 可以分化為ECs；在家兔缺血模型中觀察到，EPCs 在體內(nèi)可以結(jié)合到血管生成活躍位點(diǎn)，促進(jìn)血管生成。外周血中的循環(huán)EPCs（circulating EPCs）起源于骨髓，可以遷移到受損的血管處參與血管修復(fù)和出生后的血管新生［9］。后來(lái)陸續(xù)觀察到在血管壁和肺組織中存在組織駐留EPCs（resident EPCs），參與組織損傷修復(fù)［11-12］。

1.1 早期EPCs 將外周血或骨髓經(jīng)過(guò)梯度離心分離出單核細(xì)胞層，再將單核細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，從中分離出循環(huán)EPCs［13］。根據(jù)分離培養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短可將其分為兩類：早期EPCs（early EPCs）和晚期EPCs（late EPCs）。早期EPCs 是體外培養(yǎng)4～7 d 分離出的紡錘形細(xì)胞，表達(dá)譜接近于造血系干細(xì)胞（CD14+/CD45+，CD31+/VE-cadherin-/CD34-）［14-15］，因此也有人將其稱為造血系EPCs（圖1）。循環(huán)血管生成細(xì)胞（circu?lating angiogenic cells，CACs）、髓系血管生成細(xì)胞（myeloid angiogenic cells，MACs）和促血管生成造血細(xì)胞（pro-angiogenic hematopoietic cells，PACs）等都是早期EPCs。

在功能上，早期EPCs 的增殖潛能低，在體外培養(yǎng)過(guò)程中形成集落或小管的能力弱，但是可以通過(guò)旁分泌作用減輕血管損傷，保護(hù)正常內(nèi)皮細(xì)胞［14，16］，且旁分泌作用不受缺氧的影響［17］。早期EPCs 分泌的可溶性因子通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)抗氧化防御機(jī)制和促生存信號(hào)，預(yù)防氧化應(yīng)激造成的成熟ECs 凋亡［16］。除了對(duì)ECs 的調(diào)節(jié)，早期EPCs 分泌的降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）還可以抑制血管緊張素II（angiotensin II，Ang II）誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖［18］。

1.2 晚期EPCs 晚期EPCs 是體外培養(yǎng)超過(guò)1 周分離出的鵝卵石樣細(xì)胞，表達(dá)譜相較于早期EPCs 更接近于內(nèi)皮細(xì)胞（CD14-/CD45-，CD31+/VE-cadherin+/CD34+）［14-15］，因此與早期EPCs 被稱為造血系EPCs 相對(duì)應(yīng)，晚期EPCs也被稱為非造血系EPCs（圖1）。由于晚期EPCs 具有較強(qiáng)的集落形成能力，因而也被稱為內(nèi)皮集落形成細(xì)胞（endothelial colony-forming cells，ECFCs）。根據(jù)ECFCs 中的醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase，ALDH）表達(dá)量，還可將其分為高表達(dá)ALDH 的ECFCs 和低表達(dá)ALDH 的ECFCs，且低表達(dá)ALDH的ECFCs具有更強(qiáng)的遷移和增殖能力［19］。

除了使用干細(xì)胞標(biāo)志物（如c-Kit、CD34 等）和ECs標(biāo)志物［如CD31、激酶插入結(jié)構(gòu)域受體（kinase in?sert domain receptor，KDR）等］，F(xiàn)ITC-UEA-I 和DiIAc-LDL也可以用于鑒定分離出的EPCs［20］。不同研究定義早期EPCs 和晚期EPCs 所使用的標(biāo)志物各有不同（表1）［15，21-28］，給相關(guān)研究帶來(lái)了一定程度的阻礙。

Figure 1. Origin and classification of endothelial progenitor cells（EPCs）. EPCs can be divided into two catego?ries：circulating EPCs and resident EPCs. Resident EPCs exist in tissues at birth. Circulating EPCs are derived from bone marrow and can be isolated from monocytes in vitro. The spindle-shaped early EPCs which retain the markers CD14 and CD45 of hemato?poietic cells are isolated after being cultured for 4～7 d. The cobblestone-like cells isolated after in vitro culture for ＞1 week are called late EPCs. Late EPCs are CD14/CD45- cells with the potential to differen?tiate into ECs and participate in the repair of blood vessels. CACs：circulating angiogenic cells；MACs：myeloid angiogenic cells；PACs：pro-angiogenic he?matopoietic cells；ECFCs：endothelial colony-forming cells.圖1 EPCs的來(lái)源及分類

晚期EPCs 的體外增殖和血管形成能力強(qiáng)于早期EPCs，體內(nèi)移植實(shí)驗(yàn)也表明晚期EPCs更能增強(qiáng)缺血性腿部的毛細(xì)血管側(cè)支形成［15］。除了可以直接分化形成ECs 修復(fù)損傷血管，晚期EPCs 也可以通過(guò)外泌體發(fā)揮功能。晚期EPCs 外泌體中的促血管生成因子內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）、血 管 生 成 素1（angiopoietin-1，ANG-1）等含量增加，有利于內(nèi)皮新生，促進(jìn)血管損傷修復(fù)［29］。此外，晚期EPCs 還可以通過(guò)外泌體刺激心臟成纖維細(xì)胞增殖和間充質(zhì)-內(nèi)皮轉(zhuǎn)化，促進(jìn)血管形成［30-31］。早期和晚期EPCs在生物學(xué)特性上的差異使得它們?cè)诩膊“l(fā)生發(fā)展和治療中發(fā)揮了不同的作用。

表1 早期EPCs和晚期EPCs標(biāo)志物的比較Table 1. Comparison of the markers of early EPCs and late EPCs

1.3 組織駐留EPCs EPCs 不僅存在于外周循環(huán)中，Schniedermann 等［32］的研究檢測(cè)到在小鼠肺微循環(huán)中存在具有高增殖潛能、CD133 表達(dá)陽(yáng)性的組織駐留EPCs。然而，組織駐留EPCs 的定位、鑒別及其功能尚未明確。如何鑒別循環(huán)EPCs 和組織駐留EPCs 是當(dāng)前研究EPCs 面臨的一個(gè)問題。有研究利用GFP 小鼠骨髓移植對(duì)骨髓源性的循環(huán)EPCs 進(jìn)行示蹤以排除循環(huán)EPCs 參與低氧誘導(dǎo)的肺血管損傷修復(fù)，但是沒有直接證明組織駐留EPCs 在此過(guò)程中的作用［33］。近期Iba 等［34］的研究顯示脂肪組織駐留EPCs 是非骨髓來(lái)源的，并且高表達(dá)CD157。此前也有研究報(bào)道CD157可以作為小鼠器官大動(dòng)脈和靜脈組織駐留血管內(nèi)皮干細(xì)胞的標(biāo)志物［35］。因此，CD157 或許可以作為區(qū)分組織駐留EPCs 和循環(huán)EPCs的分子標(biāo)志物之一。

2 EPCs與PH的發(fā)生發(fā)展

2.1 PH 中循環(huán)EPCs 的變化 作為一種骨髓源性細(xì)胞，當(dāng)血管損傷時(shí)，循環(huán)EPCs 從骨髓中被動(dòng)員起來(lái)，募集到血管損傷處，以替代功能失調(diào)的ECs，恢復(fù)缺血組織的血液灌注。但是在PH 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中骨髓源性循環(huán)EPCs 的變化及其作用仍然存在爭(zhēng)議。到目前為止，對(duì)PH 患者循環(huán)EPCs 水平的評(píng)估結(jié)果依然是矛盾的。有研究顯示，在合并動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）的先天性心臟?。╟ongenital cardiac disease，CHD）患兒中，循環(huán)EPCs 的數(shù)量是沒有PAH 的CHD 患兒的1/2，且EPCs水平與患兒mPAP呈負(fù)相關(guān)［36］。在成人PAH患者和COPD 合并PH 患者中也有循環(huán)EPCs 數(shù)量減少的 報(bào) 道［37-38］。并 且，在 野 百 合 堿（monocrotaline，MCT）誘導(dǎo)的大鼠PH 模型中，循環(huán)EPCs 數(shù)目也降低［39］。然而，也有研究提供了截然不同的結(jié)果，認(rèn)為PAH 患者肺部叢狀損傷中的EPCs 數(shù)量和循環(huán)EPCs數(shù)量均升高［40-41］，而慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，

CTEPH）患者循環(huán)EPCs數(shù)量則無(wú)明顯變化［37］。EPCs數(shù)量變化不一致可能是因?yàn)槭褂貌煌臉?biāo)志物鑒定、EPCs 類型不同或PH 類型、分期不同等，但是導(dǎo)致這一矛盾結(jié)果的真正原因還需要進(jìn)一步探索。

除了數(shù)量變化評(píng)估結(jié)果矛盾，在PH 發(fā)生時(shí)循環(huán)EPCs 是否能被募集到受損肺部的報(bào)道也是不一致的。有的研究認(rèn)為循環(huán)EPCs 并不能被募集到損傷的肺部替代損傷的肺小血管，或者被募集的數(shù)量有限［24，42］。而Harper 等［43］在MCT 誘導(dǎo)的PH 大鼠中移植EPCs 后，觀察到移植的EPCs 主要被募集到肺部，在循環(huán)中僅少量存在，但是這些聚集到肺部的EPCs大多在24 h內(nèi)丟失。Pan等［44］的研究甚至表明，移植到MCT 大鼠模型中的EPCs 不僅可以定植于肺血管內(nèi)皮，還能在肺血管內(nèi)皮中持續(xù)存在超過(guò)1 周。因此，還需要更多的研究明確循環(huán)EPCs 是否能在PH發(fā)生時(shí)被募集到損傷的肺部參與血管修復(fù)，并且需要探明被募集的EPCs丟失的原因。

2.2 循環(huán)EPCs 對(duì)PH 的作用 目前對(duì)于循環(huán)EPCs在PH 中的作用持有兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為循環(huán)EPCs 在PH 中起保護(hù)作用。針對(duì)PAH 的治療可以使PAH 患者下降的循環(huán)EPCs 數(shù)量有所回升［37］?？扇苄曾B苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑Riociguat 可以通過(guò)上調(diào)CTEPH 患者循環(huán)EPCs 的數(shù)量及循環(huán)EPCs 中VEGFC等血管生成相關(guān)因子的基因表達(dá)，使肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成能力增強(qiáng)［27］。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，循環(huán)EPCs 的功能失調(diào)是導(dǎo)致PH 的原因之一。特發(fā)性PAH（idiopathic PAH，IPAH）的MACs 凋亡增加，受血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的遷移能力降低［45］。MCT 誘導(dǎo)的PAH 大鼠循環(huán)EPCs 的Ca2+通道受到抑制［46］，將PAH 小鼠的骨髓移植到健康小鼠中，可以誘使健康小鼠發(fā)生PH［47］。此外，低氧使循環(huán)EPCs 的NADPH氧化酶/血管過(guò)氧化物酶1 通路信號(hào)上調(diào)，促使循環(huán)EPCs 發(fā)生氧化損傷和功能失調(diào)，從而導(dǎo)致PH 的內(nèi)皮功能失調(diào)［48］。循環(huán)EPCs 移植到大鼠體內(nèi)，在低氧條件下定植到肺泡毛細(xì)血管以及肺動(dòng)脈中，骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）2 和BMP 受體2（BMP receptor 2，BMPR2）的表達(dá)增加，EPCs 開始不受抑制地增殖，進(jìn)一步堵塞血管，從而促進(jìn)了低氧誘導(dǎo)的大鼠PH的發(fā)生［41］。

2.3 組織駐留EPCs 對(duì)PH 的作用 組織駐留EPCs也在PH 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了一定作用。Nishimura等［33］的研究顯示，當(dāng)小鼠暴露于低氧狀態(tài)下時(shí)，肺血管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞（pulmonary vascular endothelial cells，PVECs）的數(shù)量減少。低氧處理1 周后，有增殖活性的PVECs 增加，尤其是毛細(xì)血管處的PVECs，并且伴隨PVECs 表面的CD34 表達(dá)增加。而小鼠骨髓移植實(shí)驗(yàn)顯示，低氧條件下骨髓來(lái)源細(xì)胞在肺內(nèi)的定植較少，表明低氧條件下增殖增加的PVECs 來(lái)源可能是肺組織中的駐留EPCs 而非循環(huán)EPCs。該研究團(tuán)隊(duì)同時(shí)也觀察到，在脂多糖誘導(dǎo)的急性呼吸窘迫綜合征小鼠模型中，肺血管損傷后PVECs增殖增加，增殖 的PVECs 表 面CD34、Flk-1/KDR 和c-Kit 表 達(dá) 較強(qiáng)，而Prom-1/CD133表達(dá)較弱，且骨髓移植實(shí)驗(yàn)表明增殖的PVECs 主要來(lái)源于組織駐留EPCs［12］。目前關(guān)于組織駐留EPCs 的報(bào)道較少，這些研究提示或許在PH 的肺血管損傷修復(fù)過(guò)程中組織駐留EPCs 也發(fā)揮了作用，但是仍然缺乏這方面的直接證據(jù)。

3 EPCs與PH的治療

骨髓源性細(xì)胞在PH 時(shí)可遷移至肺部形成成纖維細(xì)胞、ECs和平滑肌細(xì)胞等多種細(xì)胞［49］。健康小鼠移植BMPR2-/-小鼠骨髓會(huì)上調(diào)肺微血管周圍的炎性細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)血管肌化，進(jìn)而促進(jìn)PH 的發(fā)生；而給BMPR2-/-小鼠移植健康小鼠的骨髓可以治療PH［50］。將對(duì)PH 易感的BMPR2+/-小鼠的骨髓移植到野生型小鼠體內(nèi)會(huì)因增加其對(duì)脂多糖誘導(dǎo)PH 的敏感性而發(fā)生PH；而將野生型小鼠的骨髓移植給BMPR2+/-小鼠則可以防止PH 的發(fā)生［51］。這些研究提示了骨髓源性細(xì)胞與PH 的發(fā)生相關(guān)，骨髓移植為PH 治療提供了新的思路。然而，骨髓源性細(xì)胞種類眾多，在骨髓移植治療PH 過(guò)程中發(fā)揮主要作用的細(xì)胞類型尚不清楚。循環(huán)EPCs 作為一種骨髓來(lái)源的具有一定干細(xì)胞特性的細(xì)胞，在PH 治療中具有一定的應(yīng)用前景。目前關(guān)于循環(huán)EPCs 治療的研究多集中在體循環(huán)血管疾病領(lǐng)域，循環(huán)EPCs 移植治療PH 的基礎(chǔ)研究和臨床研究較少，并且治療效果存在爭(zhēng)議。此外，近期的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受過(guò)骨髓移植治療的患兒中，PH是發(fā)病率被低估且致死率高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［28］。因此，需要謹(jǐn)慎評(píng)估骨髓移植或循環(huán)EPCs移植治療PH的可行性。

3.1 EPCs 移植治療PH 的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)有的研究表明，移植早期EPCs 對(duì)PH 的治療沒有明顯的作用：移植CACs 對(duì)MCT 誘導(dǎo)的大鼠PAH 無(wú)治療作用［52］；骨髓源性PACs 反而會(huì)通過(guò)5-羥色胺2B 受體信號(hào)加重PH 和肺血管硬化［53］。因此，多數(shù)EPCs 移植治療實(shí)驗(yàn)使用的是晚期EPCs。

早期的研究表明，移植從大鼠骨髓中分離的EPCs 可以預(yù)防MCT 誘導(dǎo)的PAH，阻止右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP）升高，維持肺毛細(xì)血管的連續(xù)性和微血管結(jié)構(gòu)，提示在肺損傷早期，循環(huán)EPCs 有助于維持肺微血管的結(jié)構(gòu)，防止肺微血管損傷，預(yù)防PAH 的發(fā)生［54］。循環(huán)EPCs移植還可以阻止MCT 誘導(dǎo)的PAH 繼續(xù)進(jìn)展［54］，降低PAH大鼠RVSP，減輕右心肥厚情況［55］。近期研究也顯示，CTEPH 豬模型移植循環(huán)EPCs 也可以改善右心室功能，增加心室毛細(xì)血管密度［56］。盡管這些研究提示了循環(huán)EPCs 移植在PAH 治療中具有積極的作用，但是Ikutomi 等［24］的研究表明，不論是移植早期EPCs還是晚期EPCs，EPCs都不能被募集到肺部，替代損傷的肺小動(dòng)脈內(nèi)皮，減輕MCT 誘導(dǎo)的大鼠肺損傷。細(xì)胞質(zhì)膜陷窩蛋白1（caveolin-1，CAV-1）敲除小鼠會(huì)患上類似PH 的心肺疾病，給CAV-1 敲除小鼠移植健康的骨髓，僅有RVSP 升高和右心肥大受到抑制，而肺血管內(nèi)皮的重塑不受影響［57］。這些研究對(duì)于移植晚期EPC 治療PH 肺血管損傷的效果存在分歧，但是一般認(rèn)為循環(huán)EPCs 移植對(duì)PH 右心肥厚和RVSP 升高等右心癥狀有所緩解。需要明確的是，循環(huán)EPCs 是否直接定植到并且取代受損的肺血管內(nèi)皮與循環(huán)EPCs 能否促進(jìn)血管修復(fù)并不矛盾，因?yàn)镋PCs 可以通過(guò)旁分泌作用影響血管生成，但前提是其能夠被募集到肺組織。

除了直接移植循環(huán)EPCs，還有研究將分離出的循環(huán)EPCs 經(jīng)過(guò)質(zhì)粒轉(zhuǎn)染修飾后進(jìn)行移植，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療效果優(yōu)于直接移植EPCs。體外分離EPCs后轉(zhuǎn)染eNOS 質(zhì)粒構(gòu)建eNOS-EPCs，移植eNOS-EPCs比移植EPCs 更能使血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的PAH（hemodynamic PAH）大鼠模型的肺動(dòng)脈肌化程度和肌層厚度明顯降低，甚至恢復(fù)正常［58］。在MCT 誘導(dǎo)的大鼠PH 模型中，Song［39］檢測(cè)到循環(huán)EPCs 數(shù)目和血漿前列環(huán)素濃度降低，且二者存在正相關(guān)，而構(gòu)建和移植環(huán)氧合酶1-前列環(huán)素合酶-EPCs，比單純移植EPCs 更能降低MCT 大鼠的RVSP，抑制右心室肥厚和肺血管壁增厚［59］。CD40 通路參與了血管炎癥的發(fā)生，MCT 處理后的大鼠血清可溶性CD40 配體（soluble CD40 ligand，sCD40L）水平升高，sCD40L 可以損害EPCs 的遷移、黏附、增殖和血管生成功能，因此，移植轉(zhuǎn)染了CD40 shRNA 的EPCs 可以更好地改善MCT 大鼠的血流動(dòng)力學(xué)并逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)［44］。此外，將轉(zhuǎn)染了人缺氧誘導(dǎo)因子1α 的EPCs 移植到采用頸總動(dòng)脈和頸靜脈吻合術(shù)建立的PAH家兔模型體內(nèi)2 周后，家兔mPAP 降低，右心室肥厚和肺血管重構(gòu)被逆轉(zhuǎn)，肺小動(dòng)脈數(shù)目增加［60］。由此可見，將循環(huán)EPCs 進(jìn)行基因修飾后再移植不失為一種優(yōu)化EPCs移植治療的方案。此外，Xu 等［61］的研究還表明，敲除E2F 轉(zhuǎn)錄因子1（E2F transcription factor 1，E2F1）可以通過(guò)降低丙酮酸脫氫酶激酶2 和4 來(lái)增加EPCs的氧化代謝，降低乳酸生成，從而促進(jìn)EPCs 向ECs分化，因此抑制E2F1 也對(duì)EPCs 移植治療具有積極作用。

3.2 EPCs 移植治療PH 的臨床試驗(yàn) EPCs 移植治療PH 的臨床試驗(yàn)使用患者自體外周血來(lái)源的EPCs（peripheral blood-derived EPCs，PB-EPCs）。目前一些相關(guān)的臨床試驗(yàn)已完成，尚有研究正在進(jìn)行（表2），但是關(guān)于EPCs 移植治療PH 成功的臨床試驗(yàn)報(bào)道很少。2007 年浙江大學(xué)首次報(bào)道了自體PB-EPCs移植治療PH 的臨床研究結(jié)果［62］。該研究納入了31名成年IPAH 患者，抽取患者外周血進(jìn)行體外培養(yǎng)，分離出PB-EPCs 并擴(kuò)增，再將患者的自體PB-EPCs通過(guò)靜脈輸注回患者體內(nèi)，12 周后評(píng)估治療效果?；颊邔?duì)自體PB-EPCs 移植治療表現(xiàn)出良好的耐受性，且與常規(guī)治療的患者相比，6 min 步行距離（6-min walk distance，6MWD）、mPAP、PVR 和心輸出量（cardiac output，CO）都有所改善［62］。2008 年該研究團(tuán)隊(duì)再次報(bào)道了在13 名兒童PAH 患者中進(jìn)行自體PB-EPCs 移植的臨床試驗(yàn)，得到了同樣的結(jié)果［63］。此后，加拿大、墨西哥等國(guó)先后在www.clinicaltrials.gov網(wǎng)站注冊(cè)并開展了3項(xiàng)評(píng)估EPCs移植治療PH的有效性及安全性的臨床試驗(yàn)（表2）。Granton 等［64］將7 名患者自體PB-EPCs 經(jīng)體外分離、培養(yǎng)并轉(zhuǎn)染eNOS 質(zhì)粒后，重新經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管輸送回患者體內(nèi)，患者耐受性良好，短期內(nèi)沒有血流動(dòng)力學(xué)惡化的證據(jù)，并且在接受治療后6MWD 明顯增加，但是有1 例嚴(yán)重終末期患者出院后立即死亡。

表2 www.clinicaltrials.gov網(wǎng)站注冊(cè)的EPCs治療PH臨床試驗(yàn)Table 2. Registered clinical trials of treating PH with EPCs on www.clinicaltrials.gov

現(xiàn)有已公布結(jié)果的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，多數(shù)PH患者對(duì)自體PB-EPCs 移植治療耐受性良好，且能改善患者的mPAP、PVR、CO 等相關(guān)指標(biāo)。然而，這些臨床研究都是短期的（12～24 周），EPCs 移植治療是否長(zhǎng)期有效并不清楚。不同的研究納入的患者年齡和性別組成以及PH 臨床分級(jí)不同，對(duì)患者EPCs 的分離培養(yǎng)時(shí)間和鑒定所用的標(biāo)志物不同，在此過(guò)程中造成的差異使得EPCs 移植治療的有效性和安全性無(wú)法得到統(tǒng)一的評(píng)估。此外，對(duì)EPCs 的臨床前研究尚不透徹，今后需要更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床前瞻性研究為臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。

4 展望

EPCs 作為ECs 的前體細(xì)胞，在個(gè)體出生后的血管生成和損傷血管修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。因此，有大量的研究探索了EPCs 在心血管疾病中的作用及其在臨床治療中的應(yīng)用前景。但是，EPCs在PH 發(fā)生發(fā)展中的基礎(chǔ)研究和EPCs 移植治療PH 的臨床研究尚不完善，還面臨著諸多問題。

首先，EPCs 本身的定義和鑒別標(biāo)志物尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。什么樣的細(xì)胞可以被認(rèn)為是EPCs，如何鑒別循環(huán)EPCs 和組織駐留EPCs 等問題亟待解決。其次，循環(huán)EPCs 是否能在PH 發(fā)生時(shí)被募集到受損的肺部參與血管修復(fù)以及循環(huán)EPCs 移植治療的效果如何都沒有定論。明確EPCs 的分類和移植方法或許有助于分析結(jié)果產(chǎn)生差異的原因。此外，組織駐留EPCs 對(duì)PH 發(fā)生發(fā)展影響的研究還在起步階段，機(jī)制研究欠缺，并且循環(huán)EPCs 和組織駐留EPCs 對(duì)PH 的影響是協(xié)同作用還是某一方占主導(dǎo)地位尚不明確。對(duì)組織駐留EPCs 的定位、鑒別以及功能的研究可以為PH 發(fā)病機(jī)制的探究和治療提供新思路。EPCs 在PH 治療中的應(yīng)用前景是公認(rèn)的，但是針對(duì)EPCs 與PH 的基礎(chǔ)研究還有很大的完善空間，需要更多的證據(jù)支撐臨床應(yīng)用研究的開展。