慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

李雪兒，楊雪凝，Akimana Sandra，王琴，段曉俠，汪艷，張靜

預(yù)計2030年，慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)將成為全球第三大致死性疾病，我國50歲以上的人群COPD患病率將達(dá)到15.5%，COPD總患病人數(shù)約1億，死亡人數(shù)居全球首位[1]。隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，COPD相關(guān)負(fù)擔(dān)將持續(xù)增加，已成為危害公眾健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。長期家庭氧療(Long-term Home Oxygen Therapy，LTOT)可延長COPD慢性低氧血癥患者的預(yù)期壽命，糾正因病程進(jìn)展而導(dǎo)致的重度低氧血癥，延緩疾病進(jìn)展[2-3]，并提高運動耐力[4]和生活質(zhì)量[5-6]。我國長期家庭氧療起步較晚，尚未建立適用于我國本土的長期家庭氧療實踐的循證指南，醫(yī)護(hù)人員對COPD患者長期家庭氧療缺乏統(tǒng)一規(guī)范管理，并對氧療的范圍、護(hù)理流程及標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確說明[7]。因此，2020年1～8月本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)研究，綜合關(guān)于COPD患者LTOT方面的最佳證據(jù)，擬為醫(yī)護(hù)人員開展LTOT護(hù)理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具確定循證問題：P(Population)指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即慢性阻塞性肺疾病患者；I(Intervention)指干預(yù)措施，即長期家庭氧療；P(Professional)指證據(jù)應(yīng)用的實施者，即健康促進(jìn)者(護(hù)士、醫(yī)生、呼吸治療師)；O(Outcome)指結(jié)局指標(biāo)，包括為患者長期家庭氧療依從性、長期家庭氧療監(jiān)測規(guī)范；S(Setting)指證據(jù)應(yīng)用的場所，即居家；T(Type of Evidence)指證據(jù)資源的類型，包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(RCT)。

1.2證據(jù)檢索策略 遵循“6S”證據(jù)模型，計算機檢索證據(jù)。檢索英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、中國指南網(wǎng)、國際指南圖書館(GIN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)相關(guān)指南網(wǎng)，美國胸科協(xié)會(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(ERS)、英國胸科協(xié)會(BTS)、愛爾蘭胸科協(xié)會(ITS)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(TSANZ)和Cochrane Library、PubMed、JBI、UptoDate、BMJ最佳臨床實踐、GOLD專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，關(guān)于成人COPD患者長期家庭氧療的相關(guān)證據(jù)；以“(Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COPD) AND interstitial lung diseases AND (long-term oxygen therapy OR home oxygen thera)”為英文關(guān)鍵詞，以“慢性阻塞性肺疾病OR慢阻肺”AND“長期家庭氧療OR家庭氧療”為中文關(guān)鍵詞，檢索近5年的指南、專家共識、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗等。

1.3證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人COPD患者；研究類型包括最佳實踐信息冊、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及原始研究；語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表版本；無法獲取全文的摘要；文獻(xiàn)質(zhì)量評價低的研究。

1.4證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn) 采用AGREEⅡ評價工具[8-9]對納入指南進(jìn)行評價，結(jié)合指南各領(lǐng)域得分及研究員的判斷，將指南的推薦分成3級：指南6個領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦，即為A級推薦；得分<60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，需一定程度修改后推薦使用，即B級推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，且指南或證據(jù)質(zhì)量等級較低暫不推薦，即C級推薦。專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心分別對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[10-11]進(jìn)行評價。

1.5證據(jù)質(zhì)量評價過程 納入文獻(xiàn)由2名經(jīng)過循證知識培訓(xùn)的研究者分別獨立進(jìn)行評價，綜合考量各條目給出判斷，決定是否納入。如無法確定文獻(xiàn)是否納入或評價意見無法達(dá)成一致時，與第3名研究者商議，最終達(dá)成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本文遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，指南優(yōu)先，最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先納入原則[12]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 共納入文獻(xiàn)10篇，包括指南5篇[2，13-16]、臨床決策1篇[17]、專家共識1篇[18]、系統(tǒng)評價1篇[19]、隨機對照試驗2篇[20-21]，均為英文文獻(xiàn)，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價 本研究共納入5篇指南[2，13-16]，指南6個領(lǐng)域的得分均≥60%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標(biāo)準(zhǔn)，推薦意見為A級。

2.2.2臨床決策、專家共識和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究納入1篇臨床決策[17]，為高級別證據(jù)，可直接用于臨床。納入1篇專家共識[18]，2名評價者對專家共識所有條目進(jìn)行評價，結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高，納入研究。此外，納入1篇來自Cochrane Library的系統(tǒng)評價[19]，條目評價結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.3隨機對照試驗質(zhì)量評價 本研究納入2篇隨機對照試驗[20-21]，均來源于PubMed數(shù)據(jù)庫，其中文獻(xiàn)[20]，條目5評價結(jié)果為“否”，文獻(xiàn)[21]，條目5和條目6，評價結(jié)果均為“否”，其他條目評價均為“是”，2篇 隨機對照試驗研究設(shè)計完整，質(zhì)量較高，予以納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 采用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦系統(tǒng)[12]確定證據(jù)分級。將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，同時由研究員根據(jù)證據(jù)FAME特征，共同商議給出推薦建議：A級強推薦和B級弱推薦。

通過對COPD患者LTOT證據(jù)進(jìn)行匯總提取，最終在適應(yīng)證、禁忌證、家庭氧療原則、多學(xué)科團(tuán)隊、評估與監(jiān)測、氧療方案、質(zhì)量控制、注意事項、健康教育、效果評價10個方面形成25條最佳證據(jù)，見表2。

3 討論

3.1COPD患者長期家庭氧療證據(jù)總結(jié)的必要性 長期家庭氧療作為COPD患者穩(wěn)定期管理的重要推薦措施，可有效控制疾病進(jìn)展、延長生存期[22]、減少醫(yī)療費用。然而，關(guān)于COPD患者氧療的研究多集中于住院期間的氧療管理[23]和出院后的綜合管理[24-25]。LTOT的管理大多基于臨床經(jīng)驗且內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)、有效的LTOT的管理指導(dǎo)方案，且LTOT管理多由臨床呼吸?？谱o(hù)士[26]參與進(jìn)行管理指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員雖已意識到LTOT的重要性，然而由于缺乏具體循證氧療知識培訓(xùn)和明確工作范圍，出院后COPD患者脫離督促，缺乏相關(guān)LTOT知識，致使患者氧療的執(zhí)行力與依從性較低?，F(xiàn)階段，國內(nèi)針對COPD患者的LTOT處方質(zhì)量參差不齊，未能考慮到患者的綜合需求及個人偏好，臨床醫(yī)務(wù)人員缺乏對LTOT科學(xué)管理指導(dǎo)[7]，對患者氧療評估及隨訪復(fù)查監(jiān)督存在不足。因此，有必要綜合關(guān)于COPD患者長期家庭氧療方面的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

表2 COPD患者長期家庭氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

3.2COPD患者長期家庭氧療證據(jù)總結(jié)的適用性 本研究證據(jù)1～7條總結(jié)得出在對COPD長期家庭氧療患者開具氧療方案前需評估氧療適應(yīng)證及禁忌證，氧療管理中注意遵循家庭氧療原則，以及明確實施LTOT過程中評估與監(jiān)測的具體內(nèi)容及多學(xué)科團(tuán)隊合作重要性，以確保COPD患者LTOT的有效與安全。為保證COPD患者長期家庭氧療的適用性，避免LTOT治療資源的浪費，進(jìn)行全面的篩選、評估與隨訪監(jiān)測十分必要。一項由護(hù)士主導(dǎo)的LTOT隨訪評估監(jiān)測體系改革[27]的研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作團(tuán)隊評估體系，在保持優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量同時可為LTOT患者提供公平且高效的服務(wù)。在朱順芳等[28]的研究顯示，基于微信的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊對出院COPD患者進(jìn)行包含LTOT的知識指導(dǎo)，可有效改善呼吸困難癥狀。

8～11條證據(jù)從吸氧流量、時間、方式、設(shè)備選擇方面進(jìn)行清晰闡述，為COPD患者制定個性化的LTOT方案提供參考依據(jù)。然而，從目前國內(nèi)臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于受醫(yī)療環(huán)境、人力、資源等多方面因素的影響，醫(yī)護(hù)人員在COPD患者LTOT的使用指導(dǎo)、隨訪評估等方面對指南依從性較低，LTOT應(yīng)用現(xiàn)狀與證據(jù)推薦等級存在一定差距。有研究對徐州周邊地區(qū)COPD患者LTOT現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅34.82%患者實施了LTOT[29]。李衛(wèi)偉等[30]調(diào)查甘肅農(nóng)村地區(qū)COPD患者的LTOT情況時發(fā)現(xiàn)，僅有28.3%被調(diào)查患者購買氧療設(shè)備。在長期家庭氧療具體操作方面：目前國內(nèi)的長期家庭氧療處方大部分以持續(xù)的低流量給氧為主，一般為1～2 L/min[31-32]，較少COPD患者遵循指南建議的氧流量應(yīng)從1 L/min開始，在執(zhí)行氧流量30 min后再調(diào)整氧流量，以1 L/min逐漸增加，以保證患者的SpO2在靜息狀態(tài)下達(dá)到0.90以上，且多數(shù)COPD患者出現(xiàn)私自調(diào)節(jié)氧流量情況[29-30]；指南建議每日吸氧時長15～24 h，但僅有少數(shù)患者每日吸氧時間達(dá)到15 h；同時，接受多學(xué)科團(tuán)隊院后延續(xù)護(hù)理者比例較低[24]。可見，LTOT在COPD患者中的規(guī)范化應(yīng)用仍有很大的提升空間。

12～18條證據(jù)總結(jié)了LTOT中隨訪相關(guān)內(nèi)容及注意事項，目前，最佳隨訪頻率尚未確定，建議醫(yī)護(hù)人員重視隨訪在LTOT循證管理中的作用，探索適用于國內(nèi)患者的最佳隨訪方案，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)士是健康教育的主要實施者，健康教育可有效改變患者態(tài)度。19～23條證據(jù)從健康教育層面，建議醫(yī)護(hù)人員對COPD患者加強LTOT的健康教育。研究發(fā)現(xiàn)，疾病知識是影響COPD患者長期家庭氧療依從性的重要因素，大多患者因缺乏LTOT及設(shè)備相關(guān)知識致使氧療依從性較低[29]。Dogan等[33]研究表明，健康教育有利于提高COPD患者長期家庭氧療依從性，有效改善COPD患者肺功能。此外，關(guān)于LTOT療效評定還應(yīng)從生理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行評價。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于COPD患者LTOT管理的最佳證據(jù)，總體證據(jù)質(zhì)量較高，可為醫(yī)護(hù)人員針對COPD患者LTOT的循證護(hù)理實踐提供參考。但是，現(xiàn)有證據(jù)是基于具有多學(xué)科團(tuán)隊資源和循證實踐基礎(chǔ)的醫(yī)院環(huán)境所制定，在一定程度上可能產(chǎn)生選擇偏倚，在未來應(yīng)用過程中需考慮當(dāng)?shù)貙嶋H情況，且在證據(jù)應(yīng)用前，應(yīng)充分考慮COPD患者LTOT證據(jù)應(yīng)用的背景、患者自身意愿及實際情況，并定期觀察記錄證據(jù)應(yīng)用后的效果，動態(tài)反饋證據(jù)主體、接受者的應(yīng)用情況，對證據(jù)實際應(yīng)用過程中的障礙因素進(jìn)行分析解決，持續(xù)進(jìn)行評估改進(jìn)，從而促進(jìn)證據(jù)向臨床實踐的轉(zhuǎn)化。