食管癌患者營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)有效預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征1 例

廖金花，鄭高崟，陳小妹，劉勇

贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指機(jī)體經(jīng)長(zhǎng)期饑餓或營養(yǎng)不良后，提供再喂養(yǎng)（包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）后出現(xiàn)的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，包括水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降、維生素缺乏及由此引發(fā)的神經(jīng)、呼吸、消化、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［1-2］。在很多文獻(xiàn)中，與RFS 相關(guān)的最典型特征是低磷血癥，實(shí)際上，它是一種更為復(fù)雜的綜合征，具有高血糖，體液潴留，鎂、鉀和硫胺素的血漿水平降低等特征［3-4］。

本文以臨床藥師識(shí)別出食管癌患者RFS 的風(fēng)險(xiǎn)并給予營養(yǎng)干預(yù)的過程為例，闡述了臨床藥師給予營養(yǎng)支持治療方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及識(shí)別、預(yù)防RFS的重要性。

1 病例資料

男，61 歲，因“外院診斷食管癌4 月余，吞咽困難。伴聲音嘶啞1 周”入贛州市腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）治療，自訴入院4 月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食梗阻，未予以重視，后吞咽困難加重，于外院診斷為（食管上段）鱗狀細(xì)胞癌；十二指腸球部潰瘍（H2 期），患者無手術(shù)指征，只能行姑息性放化療，后患者未予以積極治療，近期出現(xiàn)吞咽困難，求進(jìn)一步治療就診我院?；颊呷朐簳r(shí)飲食納差，吞咽困難，飲水嗆咳，反酸，噯氣，胸骨后灼燒感，4 個(gè)月來體質(zhì)量下降20 kg。體格檢查：身高體質(zhì)量163 cm/46 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.3 kg/m2，體溫36.9 ℃，脈搏110 次/min，呼吸20 次/min，血壓149/97 mm Hg，患者步行入院，神志清楚，對(duì)答切題，余無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（Hb）97 g/L，血清前血蛋白（PA）84 mg/L，白蛋白（ALB）27 g/L，鎂0.71 mmol/L，磷0.62 mmol/L，鈣1.98 mmol/L。入院后醫(yī)生擬對(duì)該患者給予姑息性放射治療，住院部護(hù)理人員采用NRS 2002 評(píng)分對(duì)該患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，得分4 分，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步對(duì)該患者采用主觀全面營養(yǎng)評(píng)估量表（PG-SGA）評(píng)分進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，得分11 分，患者處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)，需進(jìn)行營養(yǎng)治療。臨床藥師發(fā)現(xiàn)該患者在進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的過程中有RFS 的風(fēng)險(xiǎn)，建議在營養(yǎng)支持治療之前，調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平，超日常需要量給予維生素B1，患者從低熱卡開始能量給予，并密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，第10 天患者在添加至目標(biāo)能量時(shí)，體征正常，各項(xiàng)檢查趨于正常，第15 天可以經(jīng)口進(jìn)食，白蛋白水平持續(xù)性增加，體質(zhì)量也在持續(xù)性增加，并且放射治療沒有因此中斷，患者成功避免了發(fā)生RFS。

2 營養(yǎng)治療方案

患者入院時(shí)NRS 2002 評(píng)分4 分，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，使用PG-SGA 評(píng)分對(duì)病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，提示患者處于重度營養(yǎng)不良狀態(tài)，需盡快給予營養(yǎng)治療。因患者食管梗阻，只能進(jìn)食少量流食，拒絕進(jìn)行管飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療，所以給予該患者全腸外營養(yǎng)治療。因患者入院前4 個(gè)月體質(zhì)量丟失≥30%，入院前1 周只能進(jìn)食少量流食，入院時(shí)身高163 cm，體質(zhì)量46 kg，BMI 17.3 kg/m2，無水腫、腹水等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 97 g/L，PA 62 g/L，ALB 27 g/L，鎂0.71 mmol/L，磷0.73 mol/L，鈣1.98 mmol/L。根據(jù)2020 年ASPEN《再喂養(yǎng)綜合征》識(shí)別發(fā)生RFS 風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為兩個(gè)級(jí)別（中度風(fēng)險(xiǎn)、重度風(fēng)險(xiǎn)），該患者有發(fā)生RFS 的重度風(fēng)險(xiǎn)。該指南提出對(duì)于有中、重度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生RFS 的患者應(yīng)該采取如下措施：（1）糾正電解質(zhì)水平；（2）超常量補(bǔ)充維生素B1；（3）限制能量攝入；（4）復(fù)合維生素2 倍劑量補(bǔ)充；（5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)2018 年中國抗癌協(xié)會(huì)《惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)》［6］，推薦腫瘤患者目標(biāo)能量為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)需要量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，計(jì)算出該患者能量需求約為1 300 kcal/d，蛋白質(zhì)需要量約為60 g/d，液體需要量約為1 600 mL，該患者具體的營養(yǎng)干預(yù)方案見表1。

表1 患者營養(yǎng)干預(yù)方案

結(jié)果，患者的電解質(zhì)水平在第5 天恢復(fù)到正常水平，患者在第5 天訴無力，查體后考慮是患者由于攝入不足且液體量不足引起，第6 日給予患者增加能量攝入，液體量增加，患者后訴無力感減少。第10 天達(dá)到患者目標(biāo)能量，電解質(zhì)水平正常，患者未訴其他不適。第15 天，隨著放射治療的效果，建議患者嘗試口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑，服用后無不適。RFS一般發(fā)生在再喂養(yǎng)治療的第3～4 天內(nèi)，且無RFS 的癥狀［（1）循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）鉀＜2.5 mmol/L，磷＜0.32 mmol/L，鎂＜0.5 mmol/L。（3）外周水腫，急性液體積聚［7-8］］，診斷該患者沒有發(fā)生RFS。具體各項(xiàng)指標(biāo)變化如表2。

表2 各種指標(biāo)的變化

3 討論

識(shí)別出營養(yǎng)不良患者的RFS 的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于防治RFS 至關(guān)重要，這應(yīng)該是團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果，其中包括在早期階段和治療過程中由專業(yè)營養(yǎng)師、專業(yè)的臨床藥師作為多學(xué)科的核心成員［8］。建立營養(yǎng)支持小組是推動(dòng)營養(yǎng)支持在臨床上有效、安全、合理應(yīng)用的一種良好方式，它能使腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)引起的相關(guān)并發(fā)癥減少，使?fàn)I養(yǎng)支持治療發(fā)揮最大的效能［5］。

為避免和降低發(fā)生RFS 風(fēng)險(xiǎn)，在電解質(zhì)補(bǔ)給方面的建議如下：（1）再喂養(yǎng)前要檢查電解質(zhì)水平；（2）假如再喂養(yǎng)前患者電解質(zhì)水平正常，不建議預(yù)防性補(bǔ)充電解質(zhì)制劑；（3）假如電解質(zhì)水平低則常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)制劑，所以該指南并沒有明確給出具體給予電解質(zhì)的方案，但是值得注意的是，再喂養(yǎng)前電解質(zhì)水平低是需要常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)的。有文獻(xiàn)指出，每個(gè)患者的干預(yù)方案應(yīng)該是個(gè)體化的，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)程度、電解質(zhì)水平給予個(gè)性化的調(diào)整［9］。

對(duì)于輕度低磷血癥（0.61～0.8 mmol/L)的患者，建議口服0.3 mmol·kg-1·d-1磷酸鹽或者在8～12 h內(nèi)肌注0.3 mmol/kg 磷酸鹽注射液［10-12］。該患者入院磷0.73 mmol/L，為輕度低磷血癥，該患者在初始靜脈給予12.2 mmol 的磷離子后，第3 天出現(xiàn)磷離子下降的現(xiàn)象，考慮是給予的量不足導(dǎo)致，后給予18.3 mmol 后，第5 天查電解質(zhì)水平，均恢復(fù)正常，由于我院只有復(fù)合磷酸氫鉀注射液，磷含量較低，且里面有鉀離子，風(fēng)險(xiǎn)較大，有條件的話換成甘油磷酸鈉注射液來補(bǔ)磷比較合理。

按照指南對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議每12 小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，由于患者不愿意頻繁抽血，且醫(yī)院條件有限，所以變成每3 天抽血化驗(yàn)一次。按照該指南患者應(yīng)該在補(bǔ)充維生素B1的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充水溶性維生素，由于我院無水溶性維生素制劑，只能口服復(fù)合維生素B 片來補(bǔ)充水溶性維生素。按照原則個(gè)體化地給予干預(yù)方案。

總之，篩查出RFS 的風(fēng)險(xiǎn)且給予預(yù)防措施比治療更為重要，在這個(gè)過程中，需要營養(yǎng)支持治療小組的各個(gè)成員的參與，才能更好地制定合理安全的營養(yǎng)治療方案。但本研究?jī)H1 例，需要收集多些病例關(guān)于對(duì)臨床藥師參與營養(yǎng)支持治療方案前后效果做一個(gè)對(duì)比研究，會(huì)更有說服力。