藥物外滲傷口的護(hù)理

徐洪蓮

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

靜脈輸液治療是臨床使用最為廣泛的給藥方式。但在靜脈輸液過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥， 藥物外滲是靜脈輸液常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 患者一旦出現(xiàn)藥物外滲，輕者皮膚出現(xiàn)局部紅腫、疼痛等情況，嚴(yán)重者皮膚組織會(huì)發(fā)生潰瘍/壞死，甚至損傷神經(jīng)、關(guān)節(jié)，繼而出現(xiàn)功能性障礙或截肢等不良結(jié)局?！夺t(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，因局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，則定為四級(jí)醫(yī)療事故［1］。 本文就藥物外滲的概念、危險(xiǎn)因素、藥物外滲的緊急處理、 藥物外滲的預(yù)防和藥物外滲傷口的處理等方面進(jìn)行闡述， 以期為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行靜脈輸液操作的臨床護(hù)理人員提供預(yù)防和處理藥物外滲傷口護(hù)理的相關(guān)參考。

1 藥物外滲概述

1.1 藥物外滲的概念藥物外滲是指由于靜脈輸液過(guò)程中液體由血管內(nèi)滲入周圍組織，引起局部發(fā)紅、疼痛、腫脹、發(fā)熱或發(fā)涼等現(xiàn)象，是靜脈輸液治療中常見(jiàn)的不良事件。藥物外滲的發(fā)生率國(guó)內(nèi)為0.1%～6.0%，國(guó)外為5.0%［2］。 藥物外滲的后果主要取決于局部的藥物效應(yīng)， 一些抗癌的細(xì)胞毒性制劑已被證實(shí)其藥物外滲的后果極其嚴(yán)重，能在數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月內(nèi)造成嚴(yán)重的組織損傷。 藥物外滲后如果不及時(shí)處理會(huì)造成患者不必要的痛苦，也會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2 藥物外滲的危險(xiǎn)因素

1.2.1 患者個(gè)體相關(guān)患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)或認(rèn)知改變、依從性等均是藥物外滲的危險(xiǎn)因素。 ≤6 歲或≥65 歲的患者血管細(xì)、脆性增加、彈性差； 消瘦患者的血管易滑動(dòng)， 肥胖患者的血管顯露差；糖尿病、淋巴水腫等疾病易引起血管或血液循環(huán)受損；精神狀態(tài)或認(rèn)知改變患者易出現(xiàn)情緒激動(dòng)、神志不清、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)；依從性差的患者和理解力缺乏的兒童較難配合護(hù)理操作。 針對(duì)上述易發(fā)生藥物外滲的患者，護(hù)理人員應(yīng)做好健康教育并加強(qiáng)巡視，告知患者和照顧者藥物外滲發(fā)生的早期癥狀， 一旦出現(xiàn)藥物外滲應(yīng)及時(shí)告知護(hù)理人員。

1.2.2 藥物相關(guān)藥物的細(xì)胞毒性、滲透壓、濃度、pH值等容易引起血管痙攣、 血管內(nèi)膜組織的損傷及血管通透性增加等情況，使藥物出現(xiàn)各種狀態(tài)的外滲，一旦發(fā)生外滲則易引發(fā)局部皮膚水皰、 皮膚破潰及組織壞死等癥狀。引起外滲的常見(jiàn)藥物包括化療藥物、血管活性藥物、高滲性藥物、抗生素、強(qiáng)酸強(qiáng)堿性藥物等。 其中， 細(xì)胞毒性制劑的大量積聚、 長(zhǎng)時(shí)間暴露或超敏反應(yīng)， 會(huì)導(dǎo)致組織損傷程度的加劇。 使用上述種類藥物時(shí)，應(yīng)盡量選擇中心靜脈行靜脈輸液，必須使用外周靜脈時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，并做好巡視記錄和交接班。

1.2.3 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)護(hù)理人員的穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)，會(huì)導(dǎo)致藥物外滲發(fā)生率升高， 如穿刺時(shí)針頭穿透血管或針頭斜面未完全進(jìn)入血管， 反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部血管損傷，穿刺部位選擇不合適，如選擇下肢、遠(yuǎn)端、關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的靜脈血管。 且醫(yī)護(hù)人員缺乏靜脈輸液相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、低估潛在損傷的風(fēng)險(xiǎn)或缺乏監(jiān)管等，如忽視患者的主訴、靜脈輸液穿刺部位因固定而被遮蓋等，都是加劇藥物外滲的因素。

1.2.4 靜脈輸液方式一次性靜脈穿刺鋼針容易損傷血管壁，比留置針更容易引起藥物外滲［2］。 中心靜脈導(dǎo)管一直被視為靜脈條件不佳患者的安全給藥途徑［3］。間斷輸注與持續(xù)輸注相比，在穿刺后48 h 內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高［4］。 藥物輸液的溶液、類型、時(shí)間也是相關(guān)的危險(xiǎn)因素。靜脈內(nèi)留置針或留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)，如超過(guò)24 h 則藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)增高，在留置72 h 時(shí)藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到高峰。 當(dāng)輸液時(shí)間＞3 h、輸液量超過(guò)1 000 mL 時(shí)，藥物外滲發(fā)生的可能性即隨之升高。

1.3 引起外滲的常見(jiàn)藥物

1.3.1 化療藥物化療藥物的毒副作用、 變態(tài)反應(yīng)等易引發(fā)各種組織損傷。 化療藥物在短時(shí)間內(nèi)大量或快速進(jìn)入血管時(shí)，血管通透性增加，超過(guò)血管本身的應(yīng)激能力或在血管受損處堆積， 從而對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激而造成局部組織損傷［5］。 有3 類常用的化療藥物會(huì)引起血管不同程度的損傷［6］：①發(fā)皰性藥物（腐蝕性藥物），外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死，如阿霉素、表阿霉素、氮芥、多柔比星、表柔比星、裂絲霉素、柔紅霉素、長(zhǎng)春酰胺及長(zhǎng)春新堿等；②刺激性藥物，該化療藥物能引起注射部位或靜脈路徑疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部變態(tài)反應(yīng)，如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶及羥喜樹(shù)堿等；③非發(fā)皰性藥物，如阿糖胞苷、吉西他濱、甲氨蝶呤及順鉑等，外滲后不對(duì)組織產(chǎn)生不良反應(yīng)。靜脈血管因受化療藥物毒性的刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化、管腔喪失彈性，從而使血管脆性及通透性增加。

1.3.2 血管活性藥物使用血管活性藥物可使外周血管收縮、痙攣，引起組織缺血缺氧，外滲藥物進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致組織受損甚至壞死。常用的血管活性藥物包括腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素（催產(chǎn)素、加壓素）、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素、α-腎上腺素受體阻滯劑及M-膽堿能受體阻滯劑等［7］。

1.3.3 高滲性藥物高滲性藥物容易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷而導(dǎo)致藥物外滲，包括濃電解質(zhì)、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、20%甘露醇、10%NaCl、50%葡萄糖、脂肪乳劑、5%碳酸氫鈉、腸外營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白及丙種球蛋白等。

1.3.4 抗生素抗生素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞刺激性大，容易引發(fā)藥物外滲，包括萬(wàn)古霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素及喹諾酮等。

1.3.5 強(qiáng)堿性藥物輸注pH>9 的藥物對(duì)血管壁刺激性大，容易引起藥物外滲，如苯妥英鈉、硫苯妥鈉及氨茶堿等。

1.4 藥物外滲的臨床表現(xiàn)及分級(jí)

1.4.1 臨床表現(xiàn)藥物外滲的臨床表現(xiàn)包括局部出現(xiàn)腫脹、顏色改變、疼痛、皮膚發(fā)涼、水皰、潰瘍甚至壞死，嚴(yán)重者可深及肌腱和關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致該部位的功能障礙。

1.4.2 藥物外滲的分級(jí) 美國(guó)靜脈護(hù)理學(xué)會(huì)根據(jù)藥物外滲的臨床表現(xiàn)，將藥物外滲分為0～4 級(jí)［2］，詳見(jiàn)表1。

2 藥物外滲的護(hù)理

2.1 藥物外滲的緊急處理

2.1.1 停止輸液并回抽殘液護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，保留原針頭并連接注射器進(jìn)行回抽，盡量抽出外滲液體。采用反折頭皮針前端軟管的方法拔針，并采用豎壓法按壓5 min 為宜［8］。

2.1.2 快速評(píng)估快速組織相關(guān)人員評(píng)估外滲藥物的名稱、濃度、毒副作用，以及外滲局部的反應(yīng)、紅腫范圍、疼痛評(píng)分、肢體腫脹范圍、藥物解毒劑等，以便于行緊急處理。

2.1.3 皮下注射解毒劑藥物外滲發(fā)生1 h 內(nèi)進(jìn)行皮下注射解毒劑效果最好。注射解毒劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)制造商指定劑量給藥，以減輕局部反應(yīng)。 如氮芥、順鉑等烷化劑外滲時(shí)注射硫代硫酸鈉； 升壓藥外滲時(shí)注射酚妥拉明； 血管加壓素外滲時(shí)注射特布他林或2%硝酸甘油；化療藥物、 無(wú)細(xì)胞毒性藥物和高滲溶液外滲時(shí)注射透明質(zhì)酸酶［9］，以增加局部血流而有助于藥物在組織中被吸收、分散。

2.1.4 局部環(huán)形封閉注射藥物外滲時(shí)，可用2%利多卡因4 mL+0.9%NaCl 6 mL+地塞米松1 mL 行局部封閉注射，選擇4.5～5.5 號(hào)頭皮針，以15～20°角度進(jìn)針，沿外滲范圍做環(huán)形封閉注射，針頭盡量到達(dá)紅腫正中處［2］。也可用氟美松5 mg＋利多卡因100 mg 行局部封閉注射［5］。 護(hù)理人員可根據(jù)外滲局部皮膚情況，作多次局部封閉注射。

2.1.5 減輕肢體腫脹①抬高患肢： 為防止患者的局部組織受到長(zhǎng)期壓迫,在藥物外滲的48 h 內(nèi)［10］，應(yīng)抬高患肢，以促進(jìn)血液回流與藥物吸收；注意肢體應(yīng)高于心臟20～30 cm［11］。 ②冷敷或熱敷：當(dāng)外滲藥液為對(duì)組織有刺激性的藥物，如多巴胺、氨茶堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、高濃度營(yíng)養(yǎng)液、氯化鉀、20%甘露醇、造影劑、阿霉素及柔紅霉素等，可用冰袋間斷冷敷局部48 h；當(dāng)外滲藥液為植物生物堿類藥物，如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、草酸鉑及奧沙利鉑等，首選熱敷，禁冷敷。③藥物外敷：可采用高滲性藥物如50%硫酸鎂溶液或50%葡萄糖溶液進(jìn)行濕敷；也可采用如意金黃散等中藥調(diào)和成糊狀， 均勻涂抹在紗布上后敷于患處［12］。④記錄及隨訪：一旦發(fā)生藥物外滲，必須詳細(xì)記錄外滲的時(shí)間、部位、范圍、藥物名稱、劑量、給藥方式、患者主訴、完整的處理方法及局部皮膚情況變化等；處理過(guò)程中做好交接班，藥物外滲局部癥狀容易反復(fù)，應(yīng)做好跟蹤隨訪。

表1 藥物外滲的分級(jí)

2.2 藥物外滲的預(yù)防

2.2.1 選擇合適的靜脈輸注方式和部位護(hù)理人員應(yīng)先評(píng)估輸注藥物的性質(zhì)、輸液量、輸液時(shí)間、患者的血管及基礎(chǔ)疾病等，再選擇輸注的方式，有條件者盡量選用中心靜脈導(dǎo)管。 當(dāng)輸注pH＜5 或pH＞9、滲透壓＞600 mOsm/L 的藥物時(shí)， 可以在24 h 內(nèi)形成化學(xué)性靜脈炎，故該類藥物嚴(yán)禁采用外周靜脈通路輸入［13］。外周靜脈輸注時(shí)，安全性最高的靜脈輸注部位在前臂，手背部次之，肘部?jī)?nèi)側(cè)最差。同時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)、多次穿刺及在48 h 內(nèi)同一側(cè)靜脈穿刺點(diǎn)下方重新穿刺［3］。 除了上腔靜脈壓迫癥外，不應(yīng)選擇下肢靜脈途徑行靜脈輸液，應(yīng)盡可能避免在發(fā)生淋巴水腫的四肢和存在神經(jīng)功能障礙的位置行靜脈輸液。

2.2.2 提高護(hù)理人員穿刺技術(shù)護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)低年資護(hù)理人員的靜脈穿刺技術(shù)培訓(xùn)， 以提高其穿刺成功率。一旦出現(xiàn)穿刺失敗，應(yīng)換人、換部位再行穿刺，避免反復(fù)穿刺造成血管機(jī)械性損傷。

2.2.3 加強(qiáng)巡視并記錄護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)靜脈輸液患者的巡視并做好相關(guān)記錄。 可根據(jù)需求設(shè)計(jì)預(yù)防藥物外滲巡視項(xiàng)目表［13］，以便于護(hù)士觀察和記錄。對(duì)于輸注外滲高危藥物、老年、危重、靜脈循環(huán)差者，輸液架上要掛警示標(biāo)識(shí)［14］，護(hù)理人員每30 分鐘觀察輸液部位，做到每班有交班記錄。 護(hù)理人員每次觀察時(shí)應(yīng)檢查靜脈回血情況，重視患者的主訴，一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，并采取相應(yīng)措施［15］。

2.2.4 建立藥物外滲不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)藥物外滲是靜脈輸液治療中常見(jiàn)的不良事件， 目前主要靠護(hù)士主動(dòng)填報(bào)，流程過(guò)于復(fù)雜，容易出現(xiàn)漏報(bào)或上報(bào)不及時(shí)的情況。 護(hù)理管理部門可建立藥物外滲不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)，系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)以便于更客觀、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的信息匯總及分析，同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)智能提醒、自動(dòng)收集及分析數(shù)據(jù)，以提供護(hù)理決策支持［16］。

2.2.5 做好患者的健康教育靜脈輸液前應(yīng)先向患者及照顧者講解靜脈輸液的注意事項(xiàng)， 囑患者保持局部制動(dòng)，告知其輸液部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常情況應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員。 告知輸注高危藥物或出現(xiàn)藥物外滲的危害，引起患者及照顧者的重視，必要時(shí)可讓患者或照顧者簽署知情同意書。

3 藥物外滲傷口的護(hù)理

當(dāng)藥物外滲局部經(jīng)緊急處理無(wú)效， 局部出現(xiàn)大小不等的水皰，皮膚顏色改變甚至皮膚潰瘍或壞死時(shí)，應(yīng)盡快評(píng)估藥物外滲傷口的情況，配合使用新型敷料，以促進(jìn)藥物外滲傷口的愈合。

3.1 水皰護(hù)理多發(fā)小水皰時(shí)應(yīng)注意保護(hù)水皰表面的完整性，外涂液體敷料如賽膚潤(rùn)或喜遼妥（多磺酸粘多糖乳膏）［17］， 再貼脂質(zhì)水膠體敷料后予以紗布包扎；脂質(zhì)水膠體敷料不沾皮膚，不易造成皮膚破潰，也可直接貼水膠體敷料。肢體腫脹明顯者敷料外可敷芒硝，以促進(jìn)腫脹消退。 當(dāng)水皰直徑＞1 cm 時(shí)，可用無(wú)菌注射針頭在水皰下緣刺破水皰，一手用無(wú)菌紗布輕壓水皰，一手持注射器吸干水皰內(nèi)液體，再涂賽膚潤(rùn)等液體敷料，外貼脂質(zhì)水膠體敷料后加紗布包扎或使用泡沫敷料［18］，敷料外可適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎。

3.2 切開(kāi)減壓在CT 增強(qiáng)掃描檢查過(guò)程中，造影劑的注射必須足夠快，建議使用高壓注射器，以3.0～4.0 mL/s（3 600 滴/min）的速率進(jìn)行靜脈注射，但高壓注射易引起藥物外滲而致筋膜間隙綜合征［19］。 患者出血性低血容量性休克時(shí)常采用快速輸血裝置和手動(dòng)加壓方式進(jìn)行血液成分的輸注， 輸注壓力增加也易引發(fā)血液成分外滲導(dǎo)致急性筋膜間隙綜合征［20］。當(dāng)高壓、快速輸注造影劑或血液成分時(shí)，一旦患者主訴疼痛、肢體皮膚皺褶消失或明顯腫脹， 應(yīng)盡快識(shí)別是否有筋膜間隙綜合征的發(fā)生，明確診斷后盡早予以切開(kāi)減壓，以保全肢體，避免截肢等不良后果的發(fā)生。

3.3 創(chuàng)面護(hù)理如水皰破潰形成潰瘍、外滲皮膚發(fā)黑壞死、腫脹肢體切開(kāi)減壓等形成傷口后，應(yīng)對(duì)傷口創(chuàng)面的大小、基底顏色、深度及周圍組織等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的敷料及處理方法［21］。 紅色創(chuàng)面滲液多時(shí)，內(nèi)敷料可選用藻酸鹽敷料、親水纖維敷料、脂質(zhì)水膠體敷料，外敷料可選擇紗布、水膠體敷料、泡沫敷料。 創(chuàng)面合并感染時(shí)，內(nèi)敷料應(yīng)選擇銀離子敷料，包括藻酸銀敷料、親水纖維銀敷料、脂質(zhì)水膠體銀敷料、泡沫銀等敷料，再根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)竇道、潛行、滲液量等情況選擇不同類型的抗菌敷料。創(chuàng)面有黃色腐肉覆蓋、伴有黑痂時(shí)，可使用水凝膠敷料外加薄膜敷料，以利于自溶清創(chuàng)、清除壞死組織，并促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。 當(dāng)外滲部位發(fā)生在四肢，尤以手背或腳背部多見(jiàn)，因此處肌腱、血管豐富，不建議采用剪刀行機(jī)械性清創(chuàng)，避免損傷肌腱而影響其功能，損傷血管而引發(fā)出血；肌腱、血管、骨骼外露時(shí)，必須先用水凝膠敷料行保護(hù)，再選用其他敷料進(jìn)行處理。

3.4 肢體功能鍛煉藥物外滲后肢體會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛，創(chuàng)面形成后疼痛也會(huì)持續(xù)。 如果外滲部位在手背、關(guān)節(jié)處，活動(dòng)時(shí)疼痛會(huì)加劇，故大部分患者不愿意活動(dòng)患肢。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，傷口在愈合過(guò)程中如不注意進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉， 等傷口愈合后可能會(huì)出現(xiàn)患肢的活動(dòng)功能障礙， 尤其是外滲部位在手背或關(guān)節(jié)處時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)手不能握拳或持拿物品、關(guān)節(jié)僵硬影響活動(dòng)等情況。 因此，在傷口護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)注意鼓勵(lì)患者適當(dāng)做傷口部位的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 逐步增加活動(dòng)量，待傷口愈合時(shí)肢體功能也能恢復(fù)正常，從而不影響正常生活。

4 小結(jié)

藥物外滲是靜脈輸液治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。及時(shí)、有效的處理藥物外滲，對(duì)改善患者的不良結(jié)局具有重要意義。護(hù)士在靜脈輸液治療中，掌握藥物外滲高危藥物的種類，明確藥物外滲的高危因素，落實(shí)藥物外滲的預(yù)防措施并積極處理藥物外滲， 使用新型敷料處理藥物外滲傷口，這樣能改善患者因藥物外滲引起的不良結(jié)局，保障患者靜脈輸液的安全，提升患者的滿意度，進(jìn)而可減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。