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    肝動脈化療栓塞術(shù)患者出院準(zhǔn)備度及影響因素分析

    2021-03-10 05:15:00朱英娥俞靜嫻林珊珊范玉婷劉宇晨裔馨穎方深紅
    上海護理 2021年3期
    關(guān)鍵詞:惡心條目出院

    朱英娥,俞靜嫻,林珊珊,范玉婷,劉宇晨,裔馨穎,方深紅

    (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海 200032)

    肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是目前中晚期肝癌的首選治療方式,我國每年開展TACE 近10 萬例,并呈逐年上升趨勢[1]。盡管TACE 屬于一種微創(chuàng)介入治療, 但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)各種并發(fā)癥, 患者還要面對反復(fù)治療帶來的心理壓力[2]。 出院準(zhǔn)備度是指在出院前由醫(yī)護人員對患者的生理、心理和社會方面的健康狀況進行綜合分析,既是對患者是否準(zhǔn)備好出院的一種判斷, 也是對出院后過渡期患者安全的一種預(yù)測[3-5]。 因此,有效評估患者和家屬的出院準(zhǔn)備度至關(guān)重要。 但目前國內(nèi)很少有學(xué)者關(guān)注TACE 患者的出院準(zhǔn)備度及其影響因素分析。 本研究旨在調(diào)查TACE 患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)況, 并探討其影響因素, 以期為制訂有針對性的干預(yù)措施來保障患者出院后的安全提供參考依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 對象于2018 年9 月—2019 年3 月, 采用便利抽樣方法選取在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科擬出院的TACE 患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):病理學(xué)、影像學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌;年滿18 周歲;接受TACE 術(shù);語言表達及理解能力正常;知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn):有認知或溝通障礙;合并全身感染或嚴(yán)重的軀體功能障礙。本研究共納入306 例TACE 患者,年齡20~87 歲,平均(61.37±10.02)歲。

    1.2 方法

    1.2.1 調(diào)查工具

    1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者結(jié)合文獻及工作經(jīng)驗自行設(shè)計一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家庭月收入、治療地點、TACE 次數(shù)、住院天數(shù)、腫瘤分期、出院時是否發(fā)熱及合并癥數(shù)量等。

    1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表采用Zhao 等[6]修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表 (Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS),該量表共有23 個條目,其中第1 個條目為是非題,不計入總分,其余22 個條目形成自身狀況(7 個條目)、疾病知識(8 個條目)、應(yīng)對能力(3 個條目)、社會支持(4 個條目)4 個維度。每個計分條目分別計0~10 分,總分為0~220 分,分數(shù)越高說明患者的出院準(zhǔn)備度越好。 中文版RHDS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.970,內(nèi)容效度為0.970。

    1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表采用王冰花等[7]漢化的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 (Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS),該量表包含患者自我感覺出院前需要的內(nèi)容(6 個條目)、患者出院前實際獲得的內(nèi)容(6 個條目)和出院指導(dǎo)技巧(12 個條目)3 個維度,其中需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容為配對條目。 每個條目分別計0~10 分, 實際獲得的內(nèi)容與出院指導(dǎo)技巧2 個維度得分之和為總分,總分為0~180 分,總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.924,內(nèi)容效度為0.980,Guttman 折半系數(shù)為0.847。

    1.2.1.4 惡心嘔吐及干嘔量表采用中文版惡心嘔吐及干嘔量表評 (Index of Nausea, Vomitting and Retching, INVR)估患者過去12 h 內(nèi)惡心嘔吐和干嘔的發(fā)生頻率、經(jīng)歷時間和發(fā)生時的嚴(yán)重程度[8],該量表包含8 個條目,每個條目分別計0~4 分,總分為0~32 分,總分越高表示患者惡心嘔吐程度越嚴(yán)重。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950。

    1.2.2 調(diào)查方法研究者在患者出院前4 h 內(nèi)發(fā)放調(diào)查問卷,采用統(tǒng)一語言解釋調(diào)查目的、意義,并由調(diào)查對象簽署知情同意書。問卷調(diào)查采用無記名方式,要求患者獨立完成并當(dāng)場檢查后回收。 本研究共發(fā)放問卷330 份,回收有效問卷306 份,有效回收率為92.73%。

    1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述,符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t 檢驗、 方差分析, 相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān), 采用多元線性逐步回歸分析TACE 患者出院準(zhǔn)備的影響因素,以P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 TACE 患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況306 例TACE 患者出院準(zhǔn)備度量表總均分為(187.81±30.20)分,298 例(97.39%)患者選擇“已做好出院回家準(zhǔn)備”;出院指導(dǎo)質(zhì)量量表總均分為(147.46±23.08)分。TACE 患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況,見表1。

    2.2 TACE 患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示,不同文化程度、家庭月收入、TACE次數(shù)患者之間的出院準(zhǔn)備度得分存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表2。

    2.3 TACE 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量、惡心嘔吐及干嘔與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示,患者出院準(zhǔn)備度與患者出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.05),與惡心嘔吐及干嘔量表得分呈負相關(guān)性(P<0.05), 見表3。

    表1 TACE 患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分(n=306)

    表2 TACE 患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析(分,±s )

    表2 TACE 患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析(分,±s )

    項目 例數(shù) 出院準(zhǔn)備度得分 t/F 值 P 值性別 -0.376 0.707男259 187.54±30.48女47 189.34±28.91年齡(歲) 1.689 0.186<40 40~60>60 185.94±35.27 184.47±32.13 190.92±27.70文化程度 3.710 0.026初中及以下 71 179.39±29.96大專和高中 200 190.09±31.09本科及以上 35 191.89±21.97醫(yī)療費用支付方式 1.911 0.150城鎮(zhèn)醫(yī)保 128 184.11±34.95農(nóng)村醫(yī)保 161 189.96±26.44自費 17 195.35±22.01家庭月收入(元) 10.455 <0.001≤5 000 123 178.76±32.77 5 001~10 000 156 187.96±32.25>10 000 27 194.92±25.68治療地點 0.630 0.529上海市 70 189.81±30.66非上海市 236 187.22±30.11 TACE 次數(shù) 3.543 0.030 1 101 181.68±35.05 2~4 181 191.50±25.39≥5 24 185.79±37.84住院天數(shù)(d) 2.862 0.059<3 6 185.00±38.31 3~6 240 189.93±30.14>6 60 179.62±28.69巴塞羅那肝癌分期 2.204 0.088 A 期 13 168.38±37.55 B 期 143 188.26±28.16 C 期 146 189.45±31.37 D 期 4 175.25±3.69出院時是否發(fā)熱 0.924 0.356是(T≥37.3℃) 60 184.58±38.03否(T<37.3℃) 246 188.60±27.80合并癥數(shù)量 0.118 0.889 1 種及以下 198 188.43±27.95 2 種 100 186.63±34.77 3 種及以上 8 187.38±24.96 16 135 155

    表3 TACE 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量、惡心嘔吐及干嘔與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析 (r)

    2.4 TACE 患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析以出院準(zhǔn)備度總分為因變量, 文化程度、 家庭月收入、TACE次數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量、惡心嘔吐及干嘔量表得分為自變量,賦值方法:出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、惡心嘔吐及干嘔量表得分原值輸入,文化程度(初中及以下=1,大專和高中=2, 本科及以上=3)、 家庭月收入 (≤5 000 元=1,5001~10 000 元=2,>10 000 元=3)、TACE 次數(shù)(1 次=1,2~4 次=2,≥5 次=3),采用逐步進入法進行多元線性回歸分析, 結(jié)果進入回歸方程的變量有出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、惡心嘔吐及干嘔量表得分、家庭月收入及TACE次數(shù),可解釋總變異的37.8%,見表4。

    表4 TACE 患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性逐步回歸分析 (n=306)

    3 討論

    3.1 TACE 患者出院準(zhǔn)備度水平較高TACE 是目前中晚期肝癌的首選治療方式, 可有效延長患者的生存期[9]。但由于肝臟血供豐富、肝癌容易復(fù)發(fā)等特點,TACE需要在固定的間隔時間內(nèi)重復(fù)多次, 患者承受生理和心理的雙重壓力。若TACE 患者出院準(zhǔn)備情況不佳,可能會導(dǎo)致出院后情緒低落、 對日?;顒蛹八幬锏墓芾砟芰Σ蛔愕惹闆r,增加再入院的風(fēng)險,故評估TACE 患者的出院準(zhǔn)備度非常重要。 本研究結(jié)果顯示,TACE 患者的出院準(zhǔn)備度總分為(187.81±30.20)分,各條目均分為(8.54±1.37)分,處于較高水平,高于何洋等[10]同類研究的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能有以下幾個方面:隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,TACE 日漸成熟,該手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、住院周期短,因此患者能夠較快恢復(fù)日常生活;醫(yī)院越來越關(guān)注患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)與教育, 統(tǒng)籌安排并制訂出院服務(wù)計劃, 如將患者出院滿意度等納入考核體系;上海較全國其他地區(qū)相比,經(jīng)濟基礎(chǔ)更好,醫(yī)療水平更高,TACE 技術(shù)更成熟, 這些可能都是TACE患者出院準(zhǔn)備度高的原因。

    3.2 影響TACE 患者出院準(zhǔn)備度的因素

    3.2.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量本研究結(jié)果顯示,TACE 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量各條目均分為(8.19±1.28)分,低于歐陽一雪等[11]調(diào)查的腰椎退行性變術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的評分。 分析原因:TACE 是一種介入手術(shù),對患者的創(chuàng)傷較小, 患者可在短時間內(nèi)改善癥狀并恢復(fù)日?;顒幽芰Γ虼俗≡簳r間短,這就可能造成護患溝通減少;本研究有一半以上的患者都是多次行TACE 的患者,護士會認為其已經(jīng)掌握該病健康宣教的內(nèi)容, 所以對非首次治療的患者只是在提問時給予解答, 并沒有做系統(tǒng)的健康宣教。 然而,多元線性回歸分析顯示,出院指導(dǎo)質(zhì)量是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素(P<0.05)。 這提示,護理人員必須重視所有TACE 患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量,管理者需加強護士培訓(xùn),使出院健康教育系統(tǒng)化、規(guī)范化;護理人員要在有限的時間里與患者積極溝通,傾聽患者的需求,進而提高患者的出院準(zhǔn)備度。

    3.2.2 惡心嘔吐及干嘔由表3 可見, 惡心嘔吐及干嘔量表總分與出院準(zhǔn)備度總分呈負相關(guān)(r=-0.351),多元線性回歸分析也顯示, 惡心嘔吐是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。TACE 是通過對肝動脈灌注化療藥物并進行血管栓塞, 從而阻斷瘤體血供,使瘤體嚴(yán)重缺血、壞死而達到治療肝癌的目的。 由于化療藥物的不良反應(yīng),大部分患者會出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)[12]。 惡心嘔吐的不適感影響患者的精神狀態(tài),容易誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒[13]。 患者感知的出院準(zhǔn)備度則從患者的自身體驗和認識出發(fā), 讓患者對出院后的繼續(xù)照護進行自我評價, 心理方面對出院準(zhǔn)備度的判斷起著關(guān)鍵性的作用[14]。 當(dāng)患者由于身體不適導(dǎo)致情緒失落時,自然會導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度的降低。這提示, 護理工作者通過多種措施積極降低和緩解患者術(shù)后的惡心嘔吐,不僅能提高患者的舒適度,還可以間接提高患者的出院準(zhǔn)備度。

    3.2.3 家庭月收入表4 結(jié)果可見, 家庭月收入高的患者其出院準(zhǔn)備度高于家庭月收入低的患者, 家庭經(jīng)濟狀況是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05),與劉珩等[15]的研究結(jié)果一致。 分析原因可能為良好的物質(zhì)生活一定程度上可對人的心理活動產(chǎn)生正性影響,使患者能夠更加積極地面對疾病。肝癌的惡性程度高、易復(fù)發(fā),抗腫瘤藥物價格昂貴,患者雖然有醫(yī)療保險,但是有很多藥物并沒有進入醫(yī)療保險的報銷范疇,患者不僅要承受疾病及其治療帶來的痛苦, 還要承擔(dān)巨額醫(yī)藥費所造成的經(jīng)濟壓力。 醫(yī)護人員應(yīng)更多地關(guān)注低收入的患者人群,給予其更多的關(guān)注和支持,進而提升其出院準(zhǔn)備度。

    3.2.4 TACE 次數(shù)本研究結(jié)果顯示,TACE 次數(shù)是出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05)。其中,行TACE 術(shù)2~4 次的患者出院準(zhǔn)備度得分最高, 行TACE 術(shù)5 次及以上的患者得分第二, 首次行TACE 的患者出院準(zhǔn)備度得分最低。這與何洋等[10]對同類研究的調(diào)查結(jié)果不一致。分析原因可能是行TACE 術(shù)2~4 次的患者患病時間較長,長期患病使其對疾病具有更全面的認識,積累了更多處理問題的能力和經(jīng)驗, 增加了出院后的安全感。然而行TACE 術(shù)5 次及以上的患者屬于肝癌反復(fù)復(fù)發(fā),長期治療耗盡了其耐心和希望,害怕復(fù)發(fā)的恐懼感強烈,這些不良心理狀態(tài)使其出院準(zhǔn)備度降低。首次行TACE 的患者出院準(zhǔn)備度最低, 可能是由于初次接受治療,對TACE 治療的期待較高,面對突如其來的不適癥狀,對治療的相關(guān)護理及注意事項、預(yù)后等卻所知甚少,導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備度較低。 這提示,臨床護理人員應(yīng)重點關(guān)注首次行TACE 術(shù)的患者, 做好疾病的相關(guān)知識宣教, 使其能以較充足的疾病認知應(yīng)對出院后的生活;同時,也應(yīng)關(guān)注多次行TACE 術(shù)患者的心理,通過各種形式的干預(yù)措施來改善其不良情緒體驗, 進而提高其出院準(zhǔn)備度。

    4 小結(jié)

    TACE 患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平, 出院指導(dǎo)質(zhì)量、 惡心嘔吐及干嘔、 家庭月收入、TACE 次數(shù)是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。 在臨床工作中,護理人員應(yīng)關(guān)注TACE 患者的出院準(zhǔn)備度,完善出院指導(dǎo)內(nèi)容,規(guī)范健康教育,提升出院指導(dǎo)質(zhì)量;盡可能減輕TACE 患者術(shù)后的惡心嘔吐等不適感, 提高其舒適度;適當(dāng)關(guān)注低收入和首次行TACE 的患者,給予其更多的疾病知識宣教和情感支持, 進而促進TACE患者出院準(zhǔn)備度的提升,提高患者出院服務(wù)的質(zhì)量。本研究樣本來源局限, 今后可進一步開展多中心研究以分析不同地域患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀, 并可針對相關(guān)影響因素開展院外延續(xù)性護理。

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