負(fù)性自動(dòng)思維在肝癌患者主要照顧者照顧反應(yīng)與抑郁間的中介作用

朱海玲，熊 娟

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

肝癌是病死率較高的惡性腫瘤， 多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于疾病發(fā)展的中晚期，其臨床治療復(fù)發(fā)率較高，為70%［1］。 肝癌患者主要照顧者在與患者一起經(jīng)歷疾病的過(guò)程中，面對(duì)患者治療費(fèi)用壓力、不良情緒和疾病痛苦等［2］，易產(chǎn)生負(fù)性情緒［3-4］。癌癥患者照顧者的抑郁發(fā)生率為35%左右［5］。 抑郁嚴(yán)重影響照顧者的身體健康和主動(dòng)性照顧能力［6］。 目前研究多集中在主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素研究， 對(duì)照顧者自身干預(yù)的研究相對(duì)較少。 Fletcher 等［7］研究認(rèn)為，癌癥患者照顧者的照顧負(fù)擔(dān)通過(guò)應(yīng)對(duì)方式影響其抑郁水平， 而抑郁患者的核心特征是負(fù)性自動(dòng)思維。 負(fù)性自動(dòng)思維是指機(jī)體在應(yīng)激情景中，頭腦中自動(dòng)、反復(fù)出現(xiàn)的消極思維特征，在認(rèn)知行為應(yīng)對(duì)機(jī)制中起重要作用［8］。 本研究旨在分析負(fù)性自動(dòng)思維在肝癌患者主要照顧者照顧反應(yīng)與抑郁中的作用， 為制訂肝癌患者主要照顧者不良情緒的干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法， 選取2018 年6 月—2019 年6 月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院住院治療的肝癌患者的主要照顧者為研究對(duì)象。 采用PASS 15.0 軟件中的條件多元線性回歸計(jì)算樣本量， 控制變量為1（照顧者反應(yīng)總分），假設(shè)能解釋R2為0.2，檢驗(yàn)變量取1（負(fù)性自動(dòng)思維總分），假設(shè)增加R2為0.1，α 取0.05，β取0.20，計(jì)算樣本量為57，考慮10%的脫落率，共需樣本至少為64 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所照顧患者符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知曉所照顧患者病情；③年齡≥18 歲且＜70 歲； ④主要承擔(dān)患者的病房和/或家庭照顧工作，照顧時(shí)間≥15 d；⑤近期未經(jīng)歷其他重大應(yīng)激事件；⑥能配合完成問(wèn)卷調(diào)查；⑦自愿參加本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體性疾??；②和患者存在雇傭薪酬關(guān)系；③有語(yǔ)言交流和認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表采用課題組自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括肝癌患者主要照顧者性別、年齡、文化程度、與肝癌患者的關(guān)系、婚姻狀況、家庭人均月收入、日均照顧時(shí)間、持續(xù)照顧時(shí)間。

1.2.1.2 自動(dòng)思維問(wèn)卷采用由Joseph［9］設(shè)計(jì)的自動(dòng)思維問(wèn)卷（Automatic Thoughts Questionnaire，ATQ），主要用于評(píng)估個(gè)體的負(fù)性自動(dòng)思維。 該問(wèn)卷包括個(gè)體適應(yīng)和對(duì)改變的渴求、消極自我概念與期望、自信不足、無(wú)助感4 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用5 級(jí)評(píng) 分 法，1 分 為 無(wú)、2 分 為 偶 爾、3 分 為 有 時(shí)、4 分為經(jīng)常、5 分為持續(xù)存在。問(wèn)卷總分為30～150 分，得分越高表示負(fù)性自動(dòng)思維發(fā)生的頻率越高、 負(fù)性自動(dòng)思維狀態(tài)越嚴(yán)重。 該問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950［10］。 本次研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.937。

1.2.1.3 照顧者反應(yīng)評(píng)估量表照顧者反應(yīng)評(píng)估量表（Caregiver Reaction Assessment，CRA）是由Given 等［11］研制的，本研究采用鄧本敏［12］修訂的中文版照顧者反應(yīng)評(píng)估量表，主要用于評(píng)估患者主要照顧者的狀態(tài)和反應(yīng)。 該量表包括4 個(gè)維度、21 個(gè)條目：①健康與時(shí)間負(fù)荷（impact on health and schedule，IHS），7 個(gè)條目；②經(jīng)濟(jì)負(fù)荷（impact on finances，IF），3 個(gè)條目；③缺乏家庭支持 （lack of family support，LFS），5 個(gè)條目； ④自尊（caregiver’s esteem，CE），6 個(gè)條目。其中①②③為消極維度得分，得分越高表示主要照顧者消極程度越嚴(yán)重；④為積極維度得分， 得分越高表示主要照顧者積極程度越高。每個(gè)條目均采用5 級(jí)評(píng)分法分別賦值1～5 分，1=極不同意、2=不同意、3=一般、4=同意、5=非常同意。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.838。 本次研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.841。

1.2.1.4 抑郁自評(píng)量表采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評(píng)價(jià)主要照顧者的抑郁狀態(tài)［13］。 SDS 包括精神性-情感障礙、軀體障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙、心理障礙4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4 分的等級(jí)評(píng)分，條目中表示負(fù)向情緒的計(jì)正分，表示正向情緒的計(jì)負(fù)分。 該量表粗分范圍為20～80 分，分析時(shí)以粗分乘以1.25 后取整數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分≥50 分表示存在抑郁癥狀。該量表在肝硬化患者調(diào)查中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.782［14］。 本次研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.802。

1.2.2 調(diào)查方法由經(jīng)過(guò)課題組培訓(xùn)合格的護(hù)理人員在患者出院前3 d 內(nèi)向研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷， 問(wèn)卷調(diào)查在單獨(dú)的房間內(nèi)進(jìn)行。 調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明研究目的、意義及問(wèn)卷填寫方法，患者以匿名的方式完成填寫。填寫過(guò)程中遇到不清楚者，調(diào)查者本著語(yǔ)義中立、無(wú)語(yǔ)言暗示等要求指導(dǎo)被調(diào)查者正確填寫。 本研究共發(fā)放問(wèn)卷98 份，回收有效問(wèn)卷98 份，有效率為100.00%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)描述，采用Pearson 相關(guān)分析負(fù)性自動(dòng)思維、抑郁、主要照顧者反應(yīng)之間的相關(guān)性，采用逐步回歸進(jìn)行負(fù)性自動(dòng)思維的中介效應(yīng)檢驗(yàn)， 以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料本研究共納入98 名肝癌患者主要照顧者。 其中，男性22 名，女性76 名；年齡23～68 歲，平均（50.31±9.98）歲；配偶38 名，子女39 名，其他21 名（包括兄弟姐妹10 名，親戚11 名）；初中及以下學(xué)歷45 名， 高中及中專學(xué)歷23 名， 大專及以上學(xué)歷30 名；在婚64 名，非在婚34 名；在職35 名，非在職63 名； 家庭人均月收入＜1 500 元15 名，1 500～3 500 元55 名，＞3 500 元28 名； 日均照顧時(shí)間＜8 h 20 名，8～12 h 54 名，＞12 h 24 名；持續(xù)照顧時(shí)間＜1 個(gè)月17 名，1～3 個(gè)月54 名，＞3 個(gè)月27 名。

2.2 肝癌患者主要照顧者負(fù)性自動(dòng)思維、照顧者反應(yīng)和抑郁得分情況98 名肝癌患者主要照顧者負(fù)性自動(dòng)思維問(wèn)卷得分為（50.33±8.45）分；照顧者反應(yīng)評(píng)估量表總得分為（74.23±8.21）分，其中，健康與時(shí)間負(fù)荷維度得分為（24.29±3.62）分，經(jīng)濟(jì)負(fù)荷維度得分為（12.38±3.72）分，缺乏家庭支持維度得分為（10.81±3.66）分，自尊維度得分為（21.70±3.36）分；抑郁量表評(píng)分為（42.43±6.31）分，其中存在抑郁癥狀42 名，占42.86%。

2.3 肝癌患者主要照顧者負(fù)性自動(dòng)思維、照顧者反應(yīng)和抑郁的相關(guān)分析Pearson 相關(guān)分析顯示，肝癌患者主要照顧者負(fù)性自動(dòng)思維與照顧者反應(yīng)呈正相關(guān)（r=0.397），負(fù)性自動(dòng)思維與抑郁呈正相關(guān)（r=0.465），照顧者反應(yīng)與抑郁呈正相關(guān)（r=0.413），相關(guān)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 肝癌患者主要照顧者負(fù)性自動(dòng)思維、照顧者反應(yīng)和抑郁的逐步回歸分析以抑郁得分為因變量（Y），照顧者反應(yīng)得分為自變量（X），負(fù)性自動(dòng)思維得分為中介變量（M），采用溫忠麟等［15］的中介效應(yīng)模型，應(yīng)用回歸分析依次檢驗(yàn)：第一步標(biāo)準(zhǔn)回歸方程顯示，回歸系數(shù)檢驗(yàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明X 對(duì)Y 的影響有意義；第二步回歸方程X 的回歸系數(shù)和第三步回歸方程M的回歸系數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示負(fù)性自動(dòng)思維起中介效應(yīng)作用；第三步回歸方程中X 的回歸系數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示負(fù)性自動(dòng)思維為部分中介效應(yīng)?？傂?yīng)為0.246[95% CI（0.206，0.286）]，直接效應(yīng)為0.132[95% CI（0.090，0.174）]，中介效應(yīng)值占總效應(yīng)為0.347×0.350/0.246=0.4937，即49.37%。 具體見(jiàn)表1。

表1 負(fù)性自動(dòng)思維在照顧者反應(yīng)、抑郁的中介作用檢驗(yàn)

3 討論

3.1 肝癌患者主要照顧者的照顧反應(yīng)、負(fù)性自動(dòng)思維及抑郁現(xiàn)狀肝癌患者主要照顧者照顧者反應(yīng)量表中，經(jīng)濟(jì)負(fù)荷維度得分較高，為（12.38±3.72）分，與鄧本敏［12］研究結(jié)果一致，這可能與肝癌病情復(fù)雜、嚴(yán)重，化學(xué)治療或者手術(shù)均需要較高的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)， 照顧者和患者一起感受到疾病治療的經(jīng)濟(jì)壓力，與Malhotra等［16］研究結(jié)果一致；缺乏家庭支持維度得分最低，為（10.81±3.66）分，可能與我國(guó)文化傳統(tǒng)的影響有關(guān)，中國(guó)人家庭觀念濃厚，在應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中，家庭支持能夠較好地發(fā)揮作用； 積極維度的自尊得分較高，為（21.70±3.36）分，可能為親屬在承擔(dān)照顧責(zé)任、履行照顧角色時(shí)，容易體驗(yàn)到照顧親人的滿足感等，從而產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)，增強(qiáng)自我價(jià)值感。負(fù)性自動(dòng)思維問(wèn)卷得分為（50.33±8.45）分，與趙江等［17］研究結(jié)果相似，說(shuō)明肝癌患者主要照顧者在照顧患者的過(guò)程中自身承受著較大的負(fù)性心理壓力。 本研究肝癌患者主要照顧者的抑郁量表得分為（42.43±6.31）分，高于李夏等［18］研究得出的（33.46±8.55）分，存在抑郁癥狀的肝癌患者主要照顧者占42.86%，略高于鄧本敏等［19］的研究結(jié)果，可能是由于本研究中女性照顧者占有較高的比例， 女性的情緒化負(fù)性自動(dòng)思維方式更明顯， 對(duì)患者疾病的反應(yīng)和照顧體驗(yàn)更加敏感。上述研究結(jié)果提示，臨床護(hù)理工作人員要關(guān)注肝癌患者主要照顧者的健康狀況，加強(qiáng)對(duì)照顧者的心理護(hù)理，提供物質(zhì)支持和情感支持，從多方面緩解其照顧壓力， 從而降低其負(fù)性自動(dòng)思維并改善抑郁，進(jìn)而促進(jìn)肝癌患者主要照顧者的健康。

3.2 負(fù)性自動(dòng)思維在肝癌患者主要照顧者照顧反應(yīng)與抑郁中起中介作用現(xiàn)代“壓力與應(yīng)對(duì)”理論認(rèn)為，機(jī)體的反應(yīng)形式、程度與應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，負(fù)性應(yīng)對(duì)方式會(huì)引起不良情緒［20］。 有研究表明，在腫瘤患者照顧者中，認(rèn)知行為是照顧負(fù)擔(dān)與負(fù)性心理的中介變量［7］。 負(fù)性自動(dòng)思維在負(fù)性生活事件和抑郁之間起敏感預(yù)測(cè)因子的作用［21］。本研究結(jié)果顯示，主要照顧者反應(yīng)對(duì)抑郁有直接影響效應(yīng)， 而負(fù)性自動(dòng)思維在主要照顧者反應(yīng)對(duì)抑郁的影響中發(fā)揮中介作用， 這有助于探討提升肝癌患者主要照顧者抑郁的干預(yù)措施。 主要照顧者反應(yīng)與抑郁呈正相關(guān)性（r=0.413），且有直接的影響作用（c=0.246，P=0.001），可能為主要照顧者面對(duì)照顧壓力時(shí)易產(chǎn)生消極的認(rèn)知，常表現(xiàn)為較強(qiáng)的自尊心理［22］，傾向于采取回避的應(yīng)對(duì)方式，從而誘發(fā)或加重抑郁的發(fā)生。負(fù)性自動(dòng)思維與照顧者反應(yīng)呈正相關(guān)性（r=0.397），且照顧者反應(yīng)對(duì)負(fù)性自動(dòng)思維有直接效應(yīng) （a=0.350，P＜0.001）， 表明照顧者反應(yīng)可以正向地影響負(fù)性自動(dòng)思維，照顧者反應(yīng)程度越強(qiáng)則其負(fù)性思維越嚴(yán)重。負(fù)性自動(dòng)思維與抑郁呈正相關(guān)性（r=0.465），且負(fù)性自動(dòng)思維在主要照顧者反應(yīng)對(duì)抑郁的影響中發(fā)揮中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的49.37%，可能與主要照顧者在照顧患者時(shí)面對(duì)患者承受的經(jīng)濟(jì)壓力、 家庭人員支持程度以及持續(xù)照顧時(shí)間等有關(guān)， 照顧者和患者一起經(jīng)歷疾病的過(guò)程，易產(chǎn)生悲觀和消極情緒，甚至對(duì)生活的絕望等，這與Huang 等［23］的研究結(jié)論一致。負(fù)性自動(dòng)思維可對(duì)機(jī)體的情緒、行為和生理反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步促進(jìn)了肝癌患者主要照顧者抑郁的發(fā)生。因此，護(hù)理人員可采用鼓勵(lì)照顧者適應(yīng)照顧角色的需要［24］，通過(guò)緩解負(fù)性自動(dòng)思維的護(hù)理模式，如喘息服務(wù)、替代照顧、正念冥想等［25］，降低肝癌患者主要照顧者的負(fù)性自動(dòng)思維，改善其抑郁情緒，從而促進(jìn)肝癌患者主要照顧者的心理健康，進(jìn)而提高照顧者的照顧能力。

4 小結(jié)

負(fù)性自動(dòng)思維在肝癌患者主要照顧者的照顧反應(yīng)和抑郁間起中介作用， 改善肝癌患者主要照顧者的負(fù)性自動(dòng)思維有助于減少抑郁的發(fā)生， 促進(jìn)照顧者的身心健康， 從而可提高其照顧患者的質(zhì)量。 本研究樣本量、樣本來(lái)源尚存在一定局限性，今后還需要擴(kuò)大樣本的覆蓋面，以進(jìn)一步增加研究的可信度。