斜視青少年手術后眼表及瞼板腺功能特征變化及影響因素分析

趙智華，李科軍，馬清敏，樊 芳，張海芳，牛佳琳，賈志旸

0引言

斜視(strabismus)是由于雙眼眼外肌不平衡而導致眼位偏斜的眼科疾病，在青少年中發(fā)病較多，具體表現(xiàn)為注視目標時，眼視軸方向明顯偏離。近年隨著用眼頻率的增加和不良用眼習慣，青少年斜視發(fā)病率逐漸升高。斜視治療最常見、有效的方式就是手術治療[1]。目前，臨床研究多圍繞斜視手術、術后視功能等方面展開，對患兒眼表和瞼板腺功能的特征變化分析甚少[2]。有關文獻報道，穩(wěn)定的淚膜是維持眼表健康的基礎，多數(shù)斜視患兒進行眼科手術后會出現(xiàn)異物感、干澀感、燒灼感及視力波動等癥狀，這可能與手術破壞眼表健康有關。斜視手術、用眼過度或不衛(wèi)生用眼等均會導致眼表疾病和瞼板腺功能障礙[3]。健康的眼表是獲得良好視力，提高患兒生活質量的重要因素，探究患兒斜視術后眼表及瞼板腺功能變化對術后護理及藥物應用等均具有一定的指導意義。本研究以斜視患兒作為研究對象，綜合斜視手術對患兒眼表淚膜穩(wěn)定、瞼板腺功能的影響，彌補斜視手術患者眼表及瞼板腺功能健康方面研究的空白。

1對象和方法

1.1對象選取2019-01/12在我院行斜視手術的168例224眼患兒作為研究對象。研究對象納入標準：(1)行斜視手術者；(2)年齡≤18歲者；(3)配合臨床眼科各項檢查者，包括眼表熒光素染色、TBUT、淚液分泌試驗、眼前節(jié)照相、角膜知覺檢查等；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)合并其他眼部疾病者，如青光眼、眼角膜疾病等；(2)年齡過小，<6歲者；(3)不能配合檢查及無法按時復查者。根據(jù)手術切口將168例患兒分為：角膜緣切口組(A組，54例78眼)，男28例36眼，女26例42眼，年齡6～18(平均9.24±2.37)歲；跨肌止端切口組(B組，48例62眼)，男25例30眼，女23例32眼，年齡7～18(平均9.36±2.05)歲；近穹窿切口組(C組，66例84眼)，男32例40眼，女34例44眼，年齡6～18(平均8.97±2.46)歲。三組患者性別比例、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，并與患兒及其監(jiān)護人簽訂了患者知情同意書。

1.2方法術后1wk，1、3mo分別統(tǒng)計各組患兒眼表及瞼板腺功能相關指標，比較術后不同時間點上述指標的變化，分析斜視手術對眼表和瞼板腺功能的影響。(1)眼表健康評估：采用眼表疾病評分指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)評估患者眼表健康狀況，量表有12個問題，包括眼部癥狀、用眼活動和環(huán)境誘發(fā)3個方面，總計共100分。評分為0～12分表示無癥狀，13～32分則有輕中度癥狀，33～100分即有嚴重癥狀。(2)淚膜脂質層厚度(lipidlayer thickness，LLT)：采用LipiView眼表面干涉儀(tear Science)進行LLT檢測，每次重復3次，取平均值。(3)淚河高度(tear meniscus height，TMH)評估：采用裂隙燈(TOPCON SL-D7)觀察顯微鏡下角結膜表面光帶和下瞼瞼緣光帶交界處的淚液液平寬度。(4)角膜上皮熒光染色評分(corneal fluorescein staining score，CFSS)：將1%熒光素鈉滴入結膜囊內，在裂隙燈下觀察角膜上皮著色情況。采用Oxford評分法進行評估，角結膜分為3象限，包括顳側結膜、鼻側結膜和角膜，按染色嚴重程度每象限計0～5分，最終染色評分為三象限總分。將角膜分為中央、上方、下方、顳側、鼻側5個象限，結膜分為上方、下方、顳側、鼻側4個象限。每個象限上觀察到點狀染色、片狀染色或絲狀物均為陽性，無染色為陰性，按照區(qū)域畫出染色模式。(5)淚膜破裂時間(tear film break-up time，TBUT)：將1%熒光素鈉約2μL滴于下瞼結膜囊內，患者連續(xù)眨眼3次，囑患者適當睜開眼睛，用裂隙燈的鈷藍光觀察角膜前淚膜，從瞬目后睜眼時開始用秒表計時，至熒光素染色的淚膜表面出現(xiàn)第一個干斑的時間，重復3次，取平均值。(6)淚液分泌檢查：Schirmer Ⅰ試驗(SⅠt)評估將5mm×35mm濾紙條一端至于下瞼中內1/3結膜囊內(不點麻藥)，<10mm/5min則表示淚液分泌不足。(7)瞼板腺開口評估：壓迫眼瞼后顯微鏡裂隙燈下觀察瞼板腺5個開口情況，壓迫后瞼板腺開口處若立即出現(xiàn)小油滴狀分泌物則表示瞼板腺開口通暢；若無分泌物排出則提示瞼板腺阻塞，總計0～5分。瞼板腺開口具體評分標準如下：0分:壓迫區(qū)全部腺體均無分泌物；1分:1個腺體出現(xiàn)分泌物；2分:2個腺體出現(xiàn)分泌物； 3分:3個腺體出現(xiàn)分泌物；4分:4個腺體出現(xiàn)分泌物；5分:5個腺體均出現(xiàn)分泌物。

表1 三組患者一般資料比較

表2 術后不同時間三組患者眼表及瞼板腺功能比較

2結果

2.1不同手術切口患者眼表及瞼板腺功能比較術后1wk，三組患兒眼表及瞼板腺功能均無明顯差異(P>0.05)。術后1mo，三組患兒OSDI評分、TMH、CFSS較術后1wk均有明顯下降，而瞼板腺開口評分、LLT、SⅠt和TBUT顯著上升(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，B組患兒術后1mo TBUT明顯高于A組(P<0.05)，而C組患兒術后1、3mo OSDI、CFSS評分及TBUT顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。術后3mo，三組患兒眼表及瞼板腺功能均較1wk，1mo有顯著改善(P<0.05)；其中C組患兒OSDI、LLT、TMH、CFSS、TBUT、SⅠt明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表3 術后不同時間手術累及不同肌肉條數(shù)患兒眼表及瞼板腺功能比較

2.2手術累及不同肌肉條數(shù)患兒眼表及瞼板腺功能比較根據(jù)手術累及肌肉條數(shù)分為單條眼外肌組(68眼)，雙條眼外肌組(106眼)及三條眼外肌組(50眼)。術后1wk，手術累及不同肌肉條數(shù)患兒的眼表及瞼板腺功能差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1mo，不同肌肉條數(shù)患兒的OSDI評分、TMH、CFSS較術后1wk均有下降，而瞼板腺開口評分、LLT、TBUT及SⅠt明顯上升(P<0.05)，其中累及雙條肌肉組患兒TMH顯著高于單條組(P<0.05)，三條組患兒的OSDI高于單條組。術后3mo，三組患兒眼表及瞼板腺功能較術后1wk及1mo均有明顯改善(P<0.05)，其中雙條組患兒TMH、CFSS、SⅠt及瞼板腺開口情況均優(yōu)于三條組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而雙條和三條組患兒瞼板腺開口評分低于單條組(P<0.05)，見表3。

2.3手術累及肌肉數(shù)與患兒眼表及瞼板腺功能的相關性患兒中OSDI、CFSS與手術累及肌肉數(shù)呈顯著正相關(P<0.05)，瞼板腺開口評分與手術累及肌肉數(shù)呈顯著負相關(P<0.05)；而患兒LLT、TMH、TBUT和SⅠt與手術累及肌肉數(shù)無相關性(P>0.05)，見表4。

3討論

近年，青少年中斜視發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前臨床治療常采用手術治療，通過在眼表做切口對眼外肌進行縮短等操作矯正斜眼，具有較好的治療療效，但斜視手術易損傷破壞眼表健康[4]。眼表是指位于上下眼瞼緣灰線之間的眼球表面全部的黏膜上皮，具體包括角膜、角膜緣及結膜上皮[2]。斜視患者由于眼位偏斜，影響中央角膜，若結膜較多地與瞼結膜接觸，容易損傷正常杯狀細胞，減少黏蛋白分泌，破壞淚膜穩(wěn)定性，最終導致眼表的正常生理結構受損[5-6]。有報道指出，健康的眼表除了能維持眼表上皮的基礎功能，還利于維持穩(wěn)定的淚膜保護眼部正常生理環(huán)境，幫助角膜神經(jīng)修復，防止各種眼科手術后出現(xiàn)的舒適度不佳、異物感、干澀感、燒灼感、視力波動等癥狀[7]。但目前臨床研究多圍繞斜視手術、術后視功能等方面展開，而對患兒眼表和瞼板腺功能的變化探究甚少。因此本文分析了青少年斜視術后眼表及瞼板腺功能的特征變化，并探討了不同手術切口方式及手術累及不同肌肉條數(shù)與其相關性，為臨床提供指導。

表4 手術累及肌肉數(shù)與患兒眼表及瞼板腺功能的相關性

一般臨床上采用OSDI積分法評估患兒眼部建康狀況，其積分分數(shù)與機體眼科疾病嚴重程度呈正比[8]。LLT、TMH及淚液分泌常用來反映機體水液性淚液量；CFSS表現(xiàn)了機體眼表的損害度及角膜上皮的完整性；TBUT反映機體淚膜脂質層功能[9-10]；瞼板腺開口評分則是評估機體瞼板腺開口通暢狀態(tài)[11]。本文利用OSDI、LLT、TMH、CFSS、TBUT、淚液分泌及瞼板腺開口評分表征患兒斜視手術后眼表及瞼板腺功能。結果顯示，術后1mo，所有研究對象中患兒眼表及瞼板腺功能均改善(P<0.05)，其中B組患兒TBUT顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，C組患兒的OSDI、CFSS、TBUT顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；且雙條組患兒TMH顯著高于單條組(P<0.05)，三條組患兒的OSDI高于單條組(P<0.05)；術后3mo，所有患兒眼表及瞼板腺功能均較1wk，1mo后改善(P<0.05)，其中C組患兒的OSDI、LLT、TMH、CFSS、TBUT及SⅠt均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；雙條組患兒TMH、CFSS、SⅠt及瞼板腺開口情況均優(yōu)于三條組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而雙條組和三條組患兒瞼板腺開口評分低于單條組(P<0.05)。這說明，采取的近穹窿切口的C組患兒眼表及瞼板腺功能恢復優(yōu)于采用角膜緣切口的A組患者及采取跨肌止端切口的B組患兒。分析其原因，角膜緣切口及跨肌止端切口損傷機體結膜及角膜緣干細胞，進而影響結膜杯狀細胞分泌黏蛋白及角膜的修復，破壞眼表上皮的完整性；同時，角膜緣切口損傷角膜神經(jīng)，破壞角膜正常功能及淚膜穩(wěn)定性。宋金鑫等[12]的結果表明手術方式的不同對患兒眼表功能有不同影響，此外，文獻也報道近穹窿切口術口較小，本研究也是如此，由于近穹窿切口較小C組患兒切口較A組和B組來說感染病原菌幾率低，術后局部組織細胞水腫及炎性反應均較輕，瞼板腺功能恢復隨之加快[2]。此外，近穹窿切口的切口較小且呈隆起狀態(tài)，對黏蛋白的分泌及對上皮黏附功能影響較小，可幫助維持淚膜穩(wěn)定性[13]。最后，本文結果表明單條組患兒眼表及瞼板腺功能恢復優(yōu)于雙條組及三條組患兒。

手術累及不同肌肉條數(shù)與瞼板腺功能的相關性結果顯示，患兒OSDI、CFSS及瞼板腺開口評分與手術累及肌肉數(shù)顯著相關(P<0.05)。這一結果和陳瑋等[2]的報道類似，手術累及肌肉越多，損傷越大，TMH、淚液分泌及瞼板腺開口評分隨之降低，OSDI和CFSS評分反之升高。這是因為手術累及肌肉雙條組及三條組，切口數(shù)增加手術復雜，操作時間較長使得結膜及角膜在空氣中暴露時間增加，炎癥反應加重，進而影響患者眼部建康，繁瑣的手術操作過程加劇了眼表的損害度，對角膜上皮的完整性造成了破壞，并降低了瞼板腺開口通暢狀態(tài)，影響術后恢復[2]。LLT和TBUT與手術累及肌肉數(shù)雖無相關性，但仍提示手術累及多條肌肉預后較單條肌肉較差。本研究仍存在一定的不足，后續(xù)會隨訪記錄6mo或1a的眼表功能，進一步完善評估。

綜上所述，采取的近穹窿切口的C組患兒眼表及瞼板腺功能恢復優(yōu)于采用角膜緣切口的A組患者及采取跨肌止端切口的B組患兒；且單條組患兒眼表及瞼板腺功能恢復優(yōu)于雙條組及三條組患兒。同時，手術累及不同肌肉條數(shù)對影響患兒OSDI、CFSS及瞼板腺開口評分也有明顯影響。采取的近穹窿切口，減少手術累及肌肉數(shù)，有利于青少年斜視術后眼表及瞼板腺功能的恢復。