妊娠期糖尿病篩查與診斷標準探討

陳 俊 劉玉環(huán) 徐明娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見并發(fā)癥，指妊娠前糖代謝正常，妊娠期首次發(fā)生或出現(xiàn)不同程度糖耐量異常的疾病，應與孕前糖尿病(PGDM)相鑒別。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報道，全球每年大約有2 130萬孕婦罹患妊娠期血糖異常疾病，約占妊娠總?cè)藬?shù)的16%；其中，84%為GDM，發(fā)病率為13%[1]。2019年一項回顧性研究[2]提示,近15年我國GDM的患病率為12.85%，且呈逐年上升趨勢。目前，關(guān)于GDM的篩查策略和診斷標準尚未完全統(tǒng)一，不同國家和地區(qū)報道的患病率有顯著差異。2011年，我國統(tǒng)一了GDM的診斷標準，并沿用至今，該標準基于國外研究制訂，是否適合中國國情，須進一步研究證實。本文結(jié)合近期研究，就該標準的臨床適用性進行綜述。

1 GDM的篩查與診斷標準

1.1 孕期篩查

1.1.1 首次產(chǎn)檢篩查 孕婦首次產(chǎn)前檢查(簡稱產(chǎn)檢)的空腹血糖(FBG)水平與其罹患GDM的概率顯著相關(guān)，相較孕中期行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)可更早提示孕婦糖代謝情況。國內(nèi)一項觀察性研究[3]顯示，首次產(chǎn)檢FBG范圍為5.10～5.59 mmol/L、5.60～6.09 mmol/L和6.10～6.99 mmol/L的孕婦，GDM的發(fā)生率分別為37.0%、52.7%和66.2%。FBG檢測方便，相比隨機或餐后血糖(PBG)，受飲食影響較小，結(jié)果可靠。自2018年起，F(xiàn)BG檢測已列入首次產(chǎn)檢必查項目之一,若FBG≥7.0 mmol/L，可直接診斷PGDM[4]。

1.1.2 孕24～28周篩查 孕24～28周是GDM篩查的最佳時期[5]。2011年，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)一了GDM的診斷標準[即于2011年制訂的國際糖尿病與妊娠研究組(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)標準][6]：于孕24～28周行75 g 葡萄糖的OGTT，檢查前需禁食8～14 h，分別檢測FBG和1、2 h PBG。若FBG≥5.1 mmol/L、1 h PBG≥10.0 mmol/L、2 h PBG≥8.5 mmol/L，即診斷為GDM；若此時FBG≥7.0 mmol/L，或2 h PBG≥11.1 mmol/L,或HbA1c≥6.5%且合并其他糖尿病癥狀，可直接診斷PGDM。結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，居住于未普及OGTT檢查地區(qū)或有GDM高危因素的孕婦，可在孕24～28周行FBG檢測初步篩查GDM[6]：若FBG≥7.0 mmol/L可診斷PGDM；5.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L可診斷GDM；4.4 mmol/L≤FBG<5.1 mmol/L須盡早行OGTT；FBG<4.4 mmol/L可暫不行OGTT。這種結(jié)合實際的篩查策略從一定程度上節(jié)約了醫(yī)療成本。具體篩查步驟見圖1。

*居住于未普及OGTT地區(qū)或有GDM高危因素的孕婦，可于孕24～28周先行FBG檢測，以初步篩查GDM圖1 我國GDM篩查步驟

1.2 產(chǎn)后隨訪 建議GDM患者于產(chǎn)后6～12周內(nèi)進行2型糖尿病(T2DM)篩查。如排除，之后每隔3年常規(guī)行1次糖尿病篩查[4]。GDM患者產(chǎn)后發(fā)生T2DM和心血管疾病的風險增加，且再次妊娠后相關(guān)患病風險亦增加。研究[7]結(jié)果表明，約10%的GDM患者在產(chǎn)后不久進展為T2DM，在產(chǎn)后5～10年內(nèi)，T2DM發(fā)病率為20%～60%。Song等[8]研究結(jié)果表明，GDM患者產(chǎn)后罹患T2DM的風險顯著升高，且在產(chǎn)后3～6年內(nèi)達最高。Kramer等[9]研究結(jié)果表明，GDM患者產(chǎn)后患心血管疾病的風險可增加2倍，且在產(chǎn)后10年內(nèi)的風險值最高。GDM患者是罹患T2DM、心血管疾病的高危人群，故產(chǎn)后定期隨訪對控制疾病的發(fā)生至關(guān)重要。

2 國際常用GDM診斷標準

2.1 IADPSG標準 2008年，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)與美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)組織的一項關(guān)于“高血糖與不良妊娠結(jié)局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome,HAPO)”的全球多中心、前瞻性研究[10]顯示，隨著血糖水平的升高，孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險也增加，這種相關(guān)呈連續(xù)性，并無明確拐點；同時發(fā)現(xiàn)，血糖水平低于當時GDM的診斷閾值的孕婦仍有各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險。2011年，IADPSG根據(jù)HAPO研究結(jié)果，制訂了GDM的診斷新標準，即IADPSG標準[11]。

2.2 兩步診斷法 1973年，由O’Sullivan提出的兩步診斷法應用廣泛。2013年，NIH擬訂了新的兩步診斷法[12]：先行50 g葡萄糖的OGTT(無須空腹)，1 h PBG≥7.8 mmol/L者，須進一步行100 g葡萄糖的OGTT，即測定FBG，以及1、2和3 h PBG，其血糖閾值分別為5.6、10.3、8.6和6.7 mmol/L，任意2個或以上血糖值達到或超過相應閾值即可診斷為GDM。

2.3 其他診斷標準 在IADPSG標準制訂之前，應用較廣泛的是分別由美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(National Diabetes Data Group，NDDG)和學者Carpenter與Coustan(C&C)制訂的標準[13]，其皆屬于兩步診斷法，即先行50 g葡萄糖的OGTT，1 h PBG≥7.8 mmol/L者，再進一步行100 g葡萄糖的OGTT。NDDG標準于1979年被制訂，其內(nèi)容為2個或以上血糖值達到或超過閾值即可診斷GDM；C&C標準于1982年被提出，與NDDG標準相仿，因改進了血糖檢測方法，故血糖閾值略有下調(diào)。1998年，ADA推薦了C&C標準，考慮到100 g葡萄糖對胃腸道刺激大，故將用量調(diào)整為75 g，并去除3 h PBG測定步驟，血糖值中2個或以上血糖值達到或超過閾值即可診斷，稱為ADA 1998標準。75 g OGTT所使用的葡萄糖為無水葡萄糖,臨床上常用的葡萄糖粉多為結(jié)晶水葡萄糖粉，因此使用時等量換算后為82.5 g。1999年，WHO提出采用75 g 葡萄糖的OGTT，測定FBG和2 h PBG，任一血糖值達到或超過閾值即可診斷，即一步診斷法，簡稱WHO 1999標準。因缺乏有力的循證學證據(jù)，WHO 1999標準一直未予更新。文中提及各個診斷標準的血糖閾值見表1。

表1 國際常用GDM診斷標準及其血糖閾值

2.4 不同機構(gòu)的推薦情況 截至目前，國內(nèi)外各學會與組織不斷更新GDM診斷標準，這些診斷標準尚未達成全球共識，應用相對廣泛的是IADPSG標準和NIH提出的兩步診斷法[13]。2011年，ADA推薦了IADPSG標準，2013年，ADA指出尚無充足證據(jù)支持該標準優(yōu)于兩步診斷法；2013年，WHO推薦了IADPSG標準，替代了之前的WHO 1999標準；2015年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)推薦了IADPSG標準。2013年，NIH推薦了兩步診斷法，并調(diào)整了相關(guān)血糖閾值；同年，美國婦產(chǎn)科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)也推薦了該方法，而NIH與ACOG均未采納IADPSG標準。由此可見，GDM的診斷標準具有地區(qū)和組織差異性，這既增加了GDM流行病學調(diào)查的難度，也提高了針對GDM多中心臨床研究的難度。

3 IADPSG標準與其他標準的比較

3.1 IADPSG標準與兩步診斷法 NIH和ACOG推薦的兩步診斷法是美國臨床實踐中常用的篩查與診斷GDM的方法；在我國和歐洲地區(qū)，IADPSG、WHO和FIGO支持的IADPSG標準的應用更為廣泛。

NIH研究[14]指出，兩步診斷法篩查所得的GDM患病率約5%，IADPSG標準的篩查則將患病率提高至15%。與兩步診斷法相比，IADPSG標準無須先行50 g葡萄糖的OGTT篩查，且OGTT的各時間點診斷閾值均低于兩步診斷法，故使用IADPSG標準能提高針對GDM的篩出率。根據(jù)HAPO研究，血糖水平輕度升高與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)，故提高篩查標準，發(fā)現(xiàn)更多潛在的GDM病例，能使患者盡早加強對疾病的重視和診療，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但是，過度篩查和診療也增加了醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟負擔，同時低閾值標準下的篩查，發(fā)現(xiàn)的多是血糖水平輕度升高的孕婦，標準化的治療易導致該類孕婦低血糖、孕期體重增長不足或剖宮產(chǎn)等風險發(fā)生的增加。

3.2 IADPSG標準與WHO 1999標準 研究[15]提示，采用IADPSG標準診斷的GDM患病率低于WHO 1999標準，且在華裔人群中較為顯著。從診斷標準的血糖閾值來看，與WHO 1999標準相比，IADPSG標準下調(diào)了FBG閾值，增加了1 h PBG閾值，這些因素可能使其診斷的患病率較高；同時，IADPSG標準上調(diào)2 h PBG閾值，上調(diào)了確診標準，使患病率降低。綜合來看，采用IADPSG標準，可使FBG和1 h PBG輕度升高的孕婦被確診并加以干預，對改善不良妊娠結(jié)局具有積極意義；但也使部分2 h PBG輕度升高的孕婦被排除，影響了患病率。李暢等[16]回顧北京某醫(yī)院的8 943名孕婦資料時，分別采用WHO 1999標準和IADPSG標準對孕婦的75 g OGTT結(jié)果進行診斷和分析，發(fā)現(xiàn)IADPSG組孕婦的患病率顯著低于WHO組。其中，17.2%被WHO組排除的受試者符合IADPSG診斷標準，主要為FBG與1 h PBG輕度異常的孕婦；IADPSG組排除了約33.5%符合WHO 1999標準的孕婦，主要為2 h PBG異常者。該結(jié)果也提示在此研究人群中，2 h PBG輕度異常者較多。

有研究[17]結(jié)果顯示，與WHO 1999標準相比，IADPSG診斷標準下，巨大兒分娩率和孕婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率顯著增高，分析原因可能為IADPSG診斷標準排除了血糖輕度升高的孕婦，更有針對性地篩查出血糖水平高、需干預的孕婦，這些孕婦并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險較高。因我國未采用WHO 1999標準，故關(guān)于該診斷標準下孕婦的并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的研究較少。

4 我國GDM新舊標準的對比

2011年，我國統(tǒng)一了GDM的診斷標準(即IADPSG標準)并沿用至今。與過去使用的NDDG標準和ADA 1998標準相比，IADPSG標準中2個時間點的血糖閾值下調(diào)，致使該標準下檢測出更多血糖異常的孕婦。國內(nèi)多項研究也證實IADPSG標準下GDM患病率上升。研究[18]結(jié)果顯示，高閾值下納入的孕婦血糖水平一般輕度升高，如果未進行有效的干預，部分孕婦的剖宮產(chǎn)率、巨大兒分娩率，以及子癇前期的發(fā)生風險將顯著升高，但大部分孕婦通過飲食干預即可較好地控制血糖，減少不良妊娠結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生。然而IADPSG標準下GDM高患病率無疑增加了社會醫(yī)療負擔，部分孕婦因陽性診斷導致精神過度緊張，可能增加剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險。

Wei等[19]回顧了北京市某醫(yī)院2.5萬余名孕婦資料，隨機分組后按照NDDG標準和IADPSG標準完善診斷，兩組患病率分別是8.4%和18.9%，IADPSG組確診的GDM孕婦的剖宮產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒分娩率、新生兒低血糖和胎兒圍產(chǎn)期死亡的發(fā)生率均低于NDDG組。魏玉梅等[20]回顧了北京市某醫(yī)院1.5萬余名孕婦資料，與正常孕婦相比，采用不同標準診斷的GDM孕婦的巨大兒和大于胎齡兒分娩率，以及剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低血糖等發(fā)生率均顯著升高；按照NDDG標準和IADPSG標準，兩組孕婦GDM的患病率分別為8.9%和14.7%，兩組GDM孕婦剖宮產(chǎn)率相當，IADPSG組GDM孕婦分娩巨大兒和大于胎齡兒的風險升高，早產(chǎn)兒和新生兒發(fā)生低血糖的風險下降。羅靜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，重慶市某醫(yī)院采用IADPSG標準，確診的GDM孕婦比例為17.71%，經(jīng)過門診管理后，與該院同期的正常孕婦相比，兩組間羊水過多、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒低血糖、分娩早產(chǎn)兒、新生兒肺炎和新生兒黃疸的發(fā)生率均無顯著差異，而確診組胎膜早破、羊膜腔感染、分娩巨大兒和低體重兒的發(fā)生率顯著高于正常孕婦。

GDM孕婦產(chǎn)后罹患T2DM的風險升高。Miao等[22]研究了北京市某醫(yī)院84例GDM孕婦產(chǎn)后5～6年臨床資料發(fā)現(xiàn)，IADPSG標準下嚴格納入的部分GDM孕婦，其血糖水平雖僅輕度升高，但依舊有部分孕婦于產(chǎn)后5～6年出現(xiàn)糖脂代謝異常、胰島細胞功能障礙或胰島素抵抗等表現(xiàn)。從長期的產(chǎn)后隨訪角度分析，與傳統(tǒng)NDDG標準相比，IADPSG標準能夠篩選出更多需要管理和干預的高危孕婦。但該研究樣本量較小、隨訪時間較短，研究質(zhì)量欠佳，故上述結(jié)論需要更大樣本量、更長隨訪時間，以及多中心的高質(zhì)量研究來加以驗證。

5 總 結(jié)

GDM是孕期常見的并發(fā)癥，其篩查策略和診斷標準仍未達成共識。本文就幾個國際常用診斷標準進行了分析，著重介紹了我國使用的IADPSG標準的誕生、發(fā)展，以及與其他標準相比存在的診斷優(yōu)勢與弊端。

IADPSG標準有效納入了需要干預的GDM孕婦，雖然可能存在過度診斷與過度治療的風險，并給醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟造成了一定的負擔，但該標準納入的多為血糖水平輕度升高的孕婦，通過生活方式干預可較好地控制血糖，降低孕期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。因此，從降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥、改善妊娠結(jié)局角度來看，IADPSG標準具有優(yōu)勢。

從長遠來看，IADPSG標準下納入的血糖水平輕度升高的GDM孕婦，若未及時進行干預，產(chǎn)后一段時間仍存在發(fā)生代謝異常和胰島素抵抗的風險，故及時的診斷和早期的干預管理可有效延緩或避免GDM孕婦在產(chǎn)后進展為T2DM。IADPSG標準是一個年輕的標準，其在我國孕婦GDM診斷中的適用性，需要進一步的臨床研究予以證實。