面部自體脂肪移植術(shù)并發(fā)大面積腦梗死一例

徐 一 陳劉煒 張全斌

1 臨床資料患者女，28歲，因“右側(cè)肢體乏力伴言語含糊2 d”入院?；颊? d前在外院行面部自體脂肪移植術(shù)，術(shù)中突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語含糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后予對癥支持治療,無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至上海市第十人民醫(yī)院?；颊呒韧鶡o特殊病史。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清楚，自主睜眼，不完全運(yùn)動性失語，左側(cè)遵囑動作。右側(cè)肢體偏癱，肌力 Ⅰ 級；左側(cè)肢體肌力Ⅴ級。無凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在，眼球各向運(yùn)動正常，皺額、閉眼有力。無口角歪斜，伸舌居中。右側(cè)肢體感覺功能減退，腱反射減弱，病理反射(+)；左側(cè)肢體感覺功能、腱反射均無異常，病理反射未引出。入院時(shí),美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分12分。入院后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及心臟超聲、心電圖檢查均未見明顯異常。急診行頭顱MRI檢查提示：左側(cè)額頂葉大面積急性腦梗死，兩側(cè)額葉、左側(cè)顳頂葉多發(fā)急性腔隙性腦梗死，兩側(cè)篩竇慢性炎癥(圖1)。結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)，入院診斷為腦梗死(左側(cè)大腦半球)，脂肪栓塞。全腦血管造影檢查提示：左側(cè)頸外動脈起始部閉塞，左側(cè)大腦前動脈和左側(cè)大腦中動脈部分遠(yuǎn)端血管充盈緩慢伴部分遠(yuǎn)端血管殘端改變(圖2)。

圖1 頭顱MRI檢查示左側(cè)額頂葉大面積急性腦梗死

A 左側(cè)頸總動脈造影，可見左側(cè)頸外動脈起始部閉塞，左側(cè)大腦前動脈和中動脈遠(yuǎn)端部分血管充盈緩慢，部分血管殘端 B 右側(cè)頸外動脈造影，可見向?qū)?cè)頸外動脈供血區(qū)代償 C、D 右側(cè)椎動脈造影，可見部分血流經(jīng)腦膜后動脈向左側(cè)頸外動脈供血區(qū)代償圖2 全腦血管造影圖像

住院期間予脫水(甘油果糖 250 mL靜脈滴注，2次/d)、抗血小板聚集(氯吡格雷75 mg口服，1次/d)、改善側(cè)支循環(huán)(馬來酸桂哌齊特320 mg靜脈滴注，1次/d；丁苯酞0.2 g口服，3次/d)、營養(yǎng)神經(jīng)(復(fù)方腦肽節(jié)苷脂10 mL靜脈滴注，1次/d)等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。治療1周后神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清楚，自主睜眼，可講簡單詞語；右側(cè)肌力Ⅱ級，肢體腱反射減弱，病理反射(+)；雙眼無凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在，眼球各向運(yùn)動正常，皺額、閉眼有力；無口角歪斜，伸舌居中。出院后行康復(fù)治療。

2 討 論自體脂肪移植是一種通過皮下注射患者自身脂肪組織來消除皮膚表面深層缺陷的方法。常見的注射部位有眉間、鼻、鼻唇溝、額部、顳部、面頰、眼周、口周等。由脂肪栓塞導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是自體脂肪移植術(shù)后罕見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，自體脂肪移植引起的脂肪栓塞較創(chuàng)傷后脂肪栓塞更為嚴(yán)重，故由其所致并發(fā)癥的預(yù)后也更差[1]。脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)分為眼部癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和局部皮膚損傷[2-8]。眼部癥狀包括視力下降、眼痛、眼肌麻痹、眼瞼下垂、視野缺損、角膜水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則根據(jù)脂肪栓塞部位和嚴(yán)重程度而有所不同，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，局灶性神經(jīng)功能缺失多表現(xiàn)為偏癱、失語、構(gòu)音障礙等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙甚至死亡。2014年，Park等[2]報(bào)道了韓國44例面部注射填充術(shù)后發(fā)生血管栓塞的案例，其中12例患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷灶(大腦中動脈供血區(qū)梗死6例，大腦前動脈供血區(qū)梗死2例，多灶性損傷2例，分水嶺梗死2例)。

面部自體脂肪移植術(shù)后脂肪栓塞的發(fā)病機(jī)制可能與面部豐富的血管溝通有關(guān)。頸外動脈和頸內(nèi)動脈在面部有著豐富的血管溝通，正常情況下，這些交通支處于關(guān)閉狀態(tài)。注射面部脂肪時(shí)局部壓力增大，交通支開放，脂肪栓子在吻合的顱內(nèi)外血管間游走導(dǎo)致栓塞形成。若注射壓力較大，脂肪栓子可由頸外動脈逆行被推入頸總動脈、頸內(nèi)動脈，導(dǎo)致顱內(nèi)動脈栓塞形成[9-10]?；谏鲜隼碚?，結(jié)合本例患者全腦血管造影檢查，推測其發(fā)病機(jī)制可能是大量脂肪栓子通過頸外動脈分支進(jìn)入頸外動脈，造成頸外動脈發(fā)生急性閉塞，栓子在高壓下逆流入頸總動脈，隨著血流進(jìn)入大腦前動脈和大腦中動脈分支血管，導(dǎo)致栓塞形成。

目前臨床上針對面部自體脂肪移植導(dǎo)致的脂肪栓塞尚缺乏有效的治療方法，主要以對癥支持治療為主[11]。激素療法是一種潛在有效的方式，但缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由脂肪栓塞導(dǎo)致的急性大血管閉塞，可嘗試行機(jī)械取栓[12]。

本病例為面部自體脂肪移植術(shù)后脂肪栓塞導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可致患者死亡，應(yīng)引起廣大整形外科醫(yī)師的重視。