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    關(guān)節(jié)鏡下有限與廣泛清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果比較

    2021-03-09 00:25:10宋偉宏肖俊楓
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡軟骨膝關(guān)節(jié)

    宋偉宏 宣 懂 肖俊楓

    廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨二科,廣東湛江 521037

    膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床比較常見(jiàn)、多發(fā)的慢性關(guān)節(jié)病變,以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±硖卣?,多發(fā)于中老年群體,患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限等情況,對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響[1-3]。藥物保守治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果一般,且復(fù)發(fā)率較高,故臨床更多選擇進(jìn)行手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療該病的常用術(shù)式,本研究選取廣東省湛江中心人民醫(yī)院收治的80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,分析不同清理范圍的應(yīng)用效果,旨在明確關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年1月~2020年1月廣東省湛江中心人民醫(yī)院收治的80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組,每組各40 例。對(duì)照組中,男21 例,女19 例;年齡44~76 歲,平均(62.14±3.08)歲;病程1~10年,平均(5.01±1.09)年;病變部位:左膝25 例,右膝14 例,雙膝1例;X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)21 例,Ⅱ12 級(jí),Ⅲ級(jí)7 例。觀察組中,男23 例,女17 例;年齡45~77 歲,平均(62.19±3.12)歲;病程1~11年,平均(5.06±1.14)年;病變部位:左膝23 例,右膝15 例,雙膝2 例;X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)19 例,Ⅱ級(jí)13 例,Ⅲ級(jí)8 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均結(jié)合臨床體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎,同時(shí)滿(mǎn)足中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②具備手術(shù)指征并擇期進(jìn)行手術(shù)治療者;③患者對(duì)本研究知情同意且自愿接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨折、骨結(jié)核等其他膝關(guān)節(jié)病變的患者;②存在臟器功能障礙或衰竭者;③存在代謝、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙者;④存在嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者;⑤存在認(rèn)知、精神方面障礙而導(dǎo)致依從性差的患者;⑥臨床資料不齊全者。

    1.2 方法

    兩組患者均取仰臥位,行腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉后進(jìn)行手術(shù),于手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理。從膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙入路,分別做長(zhǎng)約1 cm 手術(shù)切口,置入關(guān)節(jié)鏡,灌注液為生理鹽水(濟(jì)民健康管理股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20068088;生產(chǎn)批號(hào):R191204D61)3000 mL+0.1%腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700;生產(chǎn)批號(hào):190913]1 mL。對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù),先利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行探查,應(yīng)用灌注液對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗,刮除粗糙軟骨,清除松散碎屑,將滑膜廣泛刨削,修剪受損或變形的半月板,利用軟骨成形術(shù)清除骨贅。觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù),在對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗后摘除游離體,切除部分不穩(wěn)定的半月板撕裂瓣、有脫落趨勢(shì)的軟骨瓣。兩組患者術(shù)后沖洗關(guān)節(jié)并將灌洗液抽干凈,關(guān)閉切口并加壓包扎,術(shù)后應(yīng)用冰袋對(duì)患膝進(jìn)行冰敷處理,時(shí)間為48~72 h;連續(xù)3 d 應(yīng)用抗生素,術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。①?lài)g(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。②疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的疼痛程度,分值區(qū)間為0~10 分,其中0 分表示無(wú)痛,1~3 分表示輕度疼痛,4~6 分表示中度疼痛,7~10 分表示重度疼痛。③采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能。其中Lysholm 評(píng)分共包括8 個(gè)方面:腫脹(10 分)、疼痛(25 分)、跛行(5 分)、閉鎖感(15 分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)感(25 分)、是否需要支撐物(5 分)、上下樓梯狀態(tài)(10 分)、下蹲時(shí)狀態(tài)(5 分),總分為100 分,≥95 分為優(yōu),85~<95 分為良,65~<85 分為可,<65 分為差。HSS 評(píng)分包括疼痛(30 分)、功能(22 分)、活動(dòng)度(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、穩(wěn)定性(10 分),總分為100 分,分值越高,提示膝關(guān)節(jié)功能越好。④術(shù)后隨訪3 個(gè)月,評(píng)估兩組患者的臨床療效,優(yōu):關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,未影響日常生活;良:臨床癥狀較術(shù)前顯著改善,關(guān)節(jié)功能趨于正常,對(duì)日常生活的影響輕微;可:術(shù)后臨床癥狀在一定程度上緩解,關(guān)節(jié)功能稍有改善,日常生活受到一定影響;差:上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到,存在加重趨勢(shì)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤并發(fā)癥包括止血帶麻痹、炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢深靜脈血栓。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

    觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

    表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

    組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 64.39±14.50 41.92±11.83 7.594 0.001 6.65±1.32 3.35±1.04 12.420 0.001

    2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較

    術(shù)前兩組患者的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 個(gè)月,觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3 個(gè)月,兩組患者的VAS 評(píng)分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較(分,±s)

    表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較(分,±s)

    組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 7.60±1.38 7.65±1.41 0.160 0.873 3.22±0.91 1.82±0.49 8.567 0.001 16.758 24.701 0.001 0.001

    2.3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

    術(shù)前兩組患者的Lysholm 評(píng)分、HSS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 個(gè)月,觀察組患者的Lysholm 評(píng)分、HSS 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3 個(gè)月,兩組患者的Lysholm 評(píng)分、HSS評(píng)分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(分,±s)

    表3 兩組手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(分,±s)

    組別例數(shù)Lysholm 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值HSS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 63.81±6.27 63.89±6.30 0.057 0.955 73.75±5.19 90.11±5.26 14.002 0.001 7.724 20.205 0.001 0.001 57.46±6.38 57.53±6.42 0.049 0.961 72.73±5.62 84.46±6.95 8.300 0.001 11.359 18.002 0.001 0.001

    2.4 兩組患者臨床療效的比較

    兩組患者的治療優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

    表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

    2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

    兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

    表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n(%)]

    3 討論

    膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,臨床認(rèn)為同炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、氧自由基作用等因素相關(guān)[5],在病發(fā)后由于關(guān)節(jié)軟骨退行性病變,還會(huì)導(dǎo)致游離體損傷、半月板損傷、滑膜退變等情況發(fā)生,所出現(xiàn)的并發(fā)癥會(huì)加重軟骨損傷,病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)受限、功能喪失等不良狀況[6-7]。

    手術(shù)是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法,近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,促進(jìn)了膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及安全性的提升[8]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種介于保守治療、關(guān)節(jié)置換治療之間的術(shù)式,其能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑、炎性積液有效清理[9-10],可摘除游離體、刨削增生滑膜并對(duì)軟骨缺損、半月板進(jìn)行修整,能夠清除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性刺激因素,阻止關(guān)節(jié)退變、損害之間的惡性循環(huán)[11];另外關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)通過(guò)應(yīng)用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,可在降解顆粒的同時(shí)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度,緩解疼痛,減輕關(guān)節(jié)癥狀,并且能夠改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境以及軟骨營(yíng)養(yǎng)供給[12-13]。

    關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)主要包括廣泛清理術(shù)、有限清理術(shù),兩種術(shù)式的區(qū)別在于:關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)未實(shí)施軟骨成形術(shù)、廣泛滑囊切除和骨贅清除等操作。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析原因在于,關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)在術(shù)中僅摘除游離體、切除部分半月板撕裂瓣及軟骨瓣,去除炎性增生,未進(jìn)行軟骨成形術(shù)、骨贅清除、廣泛切除滑囊等步驟,因此能夠減少術(shù)后出血量以及減輕炎癥反應(yīng)[14-15],能夠加快患者術(shù)后康復(fù)速度,同時(shí)將增生、充血的病變滑膜選擇性有限化清除,可避免關(guān)節(jié)腔積血、術(shù)后粘連情況的發(fā)生,可改善預(yù)后效果,因此能夠縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[16];而關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)的創(chuàng)傷性比關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)更大,會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)的生理功能造成干擾,影響術(shù)后康復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 個(gè)月,觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,Lysholm評(píng)分、HSS 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面的效果比廣泛清理術(shù)更加顯著。分析原因在于,關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)的清理范圍更大,會(huì)破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)平衡,減緩關(guān)節(jié)功能修復(fù)速度,因此患者的疼痛感更為強(qiáng)烈[18];關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的創(chuàng)傷性更小,且根據(jù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部實(shí)際情況針對(duì)性清理,對(duì)正常關(guān)節(jié)的影響較小,可減輕疼痛等癥狀,更符合微創(chuàng)理念,有助于患者術(shù)后盡快進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,因此更有利于關(guān)節(jié)功能的改善[19-20]。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者的治療優(yōu)良率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示關(guān)節(jié)鏡下不同清理范圍均能取得較好的短期療效,且不會(huì)增加并發(fā)癥。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面均有良好的效果,而關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì),更適合在臨床中推廣應(yīng)用。

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