曲面體層片與錐形束CT 比較分析上頜后牙牙根與上頜竇的關(guān)系

舒靖靖， 曾飛躍， 張亞楠， 徐啟妹， 唐佳露， 徐斌， 宋亮

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院口腔科，上海（200240）； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠（233030）

上頜后牙與上頜竇關(guān)系密切。無論是在齒槽外科、牙體牙髓病科、正畸科，還是在種植過程中，若上頜后牙牙根突入上頜竇，口腔醫(yī)務(wù)人員處理上頜后牙時(shí)，可能會(huì)增加上頜竇黏膜穿孔、上頜竇炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。因此準(zhǔn)確判斷上頜后牙牙根與上頜竇的位置關(guān)系尤為重要。目前，評(píng)價(jià)上頜后牙和上頜竇的位置關(guān)系最簡單的方法是對(duì)該區(qū)域的合適成像。臨床上最常用的方法是拍攝曲面體層片。曲面體層片可以用于評(píng)估牙槽骨的質(zhì)量、剩余牙齒的健康狀況、頜面部解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系、診斷骨性疾病等［2］。曲面體層片價(jià)格低廉，拍攝時(shí)間短，所需儲(chǔ)存內(nèi)存小，放射劑量少［3］。但是，曲面體層片會(huì)造成影像重疊、不必要的水平和垂直方向的放大、橫斷面信息的缺乏［4］，曲面體層片在距離測(cè)量方面也存在較大的應(yīng)用局限。有研究甚至認(rèn)為，應(yīng)避免使用曲面體層片進(jìn)行距離的測(cè)量［5-6］。CBCT 具有對(duì)骨組織空間分辨率高、圖像質(zhì)量好、輻射劑量小、影像幾乎無放大失真和重疊［7］。CBCT 高分辨率及三維觀察顱面部解剖結(jié)構(gòu)的便利性，使其可作為觀察上頜牙列與上頜竇毗鄰關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。但因CBCT 設(shè)備價(jià)格高、拍攝費(fèi)用貴、CBCT 的放射劑量高于曲面體層片等原因，CBCT 的使用范圍遠(yuǎn)小于曲面體層片。本研究以CBCT 為參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算上頜后牙牙根與上頜竇底在不同位置關(guān)系時(shí)，曲面體層片判斷上頜后牙牙根與上頜竇關(guān)系的準(zhǔn)確率以及相應(yīng)的誤差距離，從而為醫(yī)務(wù)人員提供治療前預(yù)判，減少治療并發(fā)癥。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集自2017 年1 月～2019 年1 月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院口腔科就診并拍攝全牙列CBCT 及曲面體層片的全部患者，從中篩選出80例患者納入本研究。其中，男36 例，女44 例；年齡18～65 歲，平均（38.14 ± 11.45）歲。研究牙位為上頜的第一、第二磨牙，共納入上頜磨牙牙根數(shù)為671 個(gè)，其中第一磨牙近頰根164 個(gè)、遠(yuǎn)頰根150個(gè)、腭根51 個(gè)，第二磨牙近頰根168 個(gè)、遠(yuǎn)頰根105個(gè)、腭根33 個(gè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：曲面體層片和CBCT 拍攝期間發(fā)生上頜骨骨內(nèi)病變（如囊腫或腫瘤）、牙根異常（如外吸收）或與上頜后牙相關(guān)的慢性根尖周病變的個(gè)體；曾行牙齒正畸個(gè)體。

1.2 儀器和設(shè)備

CBCT 和曲面體層片采用CBCT 機(jī)（普蘭梅卡，芬蘭）Pro Max3D 成像系統(tǒng)掃描完成。數(shù)據(jù)處理軟件：Romexis。

1.3 影像資料的獲取與分析

1.3.1 CBCT 掃描參數(shù)：可視范圍20 cm×19 cm，管電壓90 kV，管電流16 mA，曝光時(shí)間26.9 s，體素80 μm。掃描體位：受檢者取立位，兩眼平視前方，下頜托固定下頜，頭顱矢狀面與地面垂直，身體放松，上下頜牙列咬合關(guān)系為牙尖交錯(cuò)，聽眥線與地面平行。

1.3.2 曲面體層片 掃描參數(shù)：管電壓84 kV，管電流16 mA，曝光時(shí)間17.5 s。掃描體位：受檢者取立位，頸椎呈垂直狀態(tài)或稍向前傾斜，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在板槽內(nèi)，頭矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行。為保證所得資料的準(zhǔn)確性，所有拍攝均由復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院口腔放射科同一名專業(yè)技師完成。對(duì)掃描的CBCT 影像用Romexis軟件進(jìn)行三維重建和矢狀層面、冠狀層面分析。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

1.4.1 CBCT 移動(dòng)觀測(cè)軸，在冠狀面、矢狀面、水平面觀測(cè)上頜牙列與上頜竇的毗鄰位置，判斷牙根與上頜竇的關(guān)系。以上頜竇皮質(zhì)骨下緣作為竇底，按照上頜后牙牙根根尖與上頜竇的關(guān)系將其分為三型［9］（圖1），示意圖所選牙位為上頜第一磨牙，主要關(guān)注點(diǎn)在牙齒的腭根。0 型：牙根與上頜竇底之間存在明顯的骨質(zhì)。測(cè)量根尖到皮質(zhì)骨最下緣的距離，記錄數(shù)據(jù)為正值；1 型：上頜竇皮質(zhì)骨未中斷，牙根接觸竇底。測(cè)量根尖到皮質(zhì)骨最下緣的距離，記錄數(shù)據(jù)為0 或正值；2 型：竇底皮質(zhì)骨中斷，牙根突出于竇底。測(cè)量根尖到皮質(zhì)骨最下緣的距離，記錄數(shù)據(jù)為正值。1.4.2 曲面體層片 按照上頜后牙與上頜竇關(guān)系分為三型［3］。0 型為牙根與上頜竇底尚有一定距離。測(cè)量根尖到皮質(zhì)骨最下緣的距離，記錄數(shù)據(jù)為正值；1 型牙根與上頜竇底臨近或相切。測(cè)量根尖到皮質(zhì)骨最下緣的距離，記錄數(shù)據(jù)為0 或正值；2型為牙根位于上頜竇內(nèi)。測(cè)量根尖到皮質(zhì)骨最下緣的距離，記錄數(shù)據(jù)為正值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較曲面體層攝影和CBCT 測(cè)量牙根根尖與上頜竇關(guān)系的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 曲面體層片判斷上頜后牙牙根根尖與上頜竇關(guān)系的準(zhǔn)確率

以上頜第一磨牙牙根為例，曲面體層片顯示為上頜后牙與上頜竇有明顯距離時(shí)，實(shí)際上存在有明顯距離、相切、突入可能三種可能。同樣，曲面體層片顯示相切或突入時(shí)，實(shí)際上也均存在有一定距離、相切、突入三種不同情況。表明曲面體層片和CBCT 分型結(jié)果并不完全一致（圖2～圖4）。

Figure 2 When the relationship of mesiobuccal root of maxillary first molars and the sinus floor in panoramic radiography of a section is type 0, there are three possibilities in the CBCT images圖2 曲面體層片局部顯示上頜第一磨牙近頰根與上頜竇關(guān)系為0 型時(shí)，CBCT 存在三種情況

曲面體層片上頜后牙牙根與上頜竇的關(guān)系準(zhǔn)確率見表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：①當(dāng)曲面體層片顯示牙根與上頜竇有明顯距離、相切時(shí)，與CBCT 顯示一致的準(zhǔn)確率分別為82%、70%。②當(dāng)曲面體層片顯示牙根突入上頜竇時(shí)，與CBCT 顯示一致的準(zhǔn)確率為48.5%。③對(duì)于測(cè)量的全部牙根，曲面體層片與CBCT 顯示牙根與上頜竇分型一致的準(zhǔn)確率為68.6%。

2.2 曲面體層片與CBCT 測(cè)量上頜后牙牙根與上頜竇的距離關(guān)系

Figure 3 When the relationship of mesiobuccal root of maxillary first molars and the sinus floor in panoramic radiography of a section is type 1,there are three possibilities in the CBCT images圖3 曲面體層片局部顯示上頜第一磨牙近頰根與上頜竇關(guān)系為1型時(shí)，CBCT 存在三種情況

Figure 4 When the relationship of palatal root of maxillary first molars and the sinus floor in panoramic radiography of a section is type 2, there are three possibilities in the CBCT images圖4 曲面體層片局部顯示上頜第一磨牙腭根與上頜竇關(guān)系為2 型時(shí)，CBCT 存在三種情況

表1 后牙牙根與上頜竇關(guān)系的曲面體層片、CBCT 分型情況Table 1 Panoramic radiography and CBCT image classification of the relationship between the posterior tooth roots and the maxillary sinus

牙根距離上頜竇有明顯距離、相切時(shí)，曲面體層片上測(cè)量距離與CBCT 相近，且每個(gè)第一、二磨牙牙根與上頜竇的測(cè)量距離在曲面體層片與CBCT 間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。牙根突入上頜竇時(shí)，上頜第一、二磨牙牙根曲面體層片突入距離大于CBCT，且每個(gè)第一、二磨牙牙根的上頜竇的測(cè)量距離在曲面體層片與CBCT 間的差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 牙根突入上頜竇時(shí)曲面體層片、CBCT 突入距離比較

共有81 個(gè)后牙牙根牙根突入上頜竇，曲面體層片上頜后牙牙根突入上頜竇距離為（2.19 ±1.82）mm，CBCT 突入距離為（1.47 ± 1.01）mm，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.18，P＜0.05）。曲面體層片測(cè)量牙根突入上頜竇的距離是CBCT 測(cè)得距離的1.5 倍。

表2 曲面體層片和CBCT 測(cè)量上頜后牙牙根根尖到竇底的距離差異Table 2 The average distance between the roots and the maxillary sinus floor in panoramic radiography and CBCT images

3 討 論

上頜牙列與上頜竇的關(guān)系密切。臨床上，上頜竇的存在會(huì)影響其所涉及的上頜后牙的治療效果。正畸治療中，上頜竇底壁結(jié)構(gòu)類似于皮質(zhì)骨，牙根突入上頜竇對(duì)牙齒移動(dòng)的方向影響較大，并可能造成牙根吸收及后牙傾斜移動(dòng)［10］。微種植釘植入、磨牙支抗類型的選擇及種植體的初期穩(wěn)定性等都與上頜竇息息相關(guān)［11］。根管治療中根管預(yù)備銼可將殘屑捅入上頜竇［12］，上頜后牙不完善的治療可能導(dǎo)致上頜竇的感染［13］。學(xué)者用CBCT 研究發(fā)現(xiàn)上頜磨牙牙根遠(yuǎn)離上頜竇的比例高于牙根進(jìn)入上頜竇的比例［14］。但臨床上曲面體層片卻經(jīng)常顯示牙根突入上頜竇。分析原因可能是上頜竇內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，Deepjyoti 等［15］報(bào)道上頜竇間隔出現(xiàn)的概率為66.7%，這些結(jié)構(gòu)以及病變的存在使曲面體層片重疊的二維圖像變得更加復(fù)雜，增大了準(zhǔn)確判斷牙根與上頜竇底關(guān)系的難度。CBCT 的三維重建可從矢狀位、冠狀位、水平位進(jìn)行觀測(cè)，圖像更加清晰、準(zhǔn)確。

米曉暉等［16］研究顯示，曲面體層片判斷第一、二磨牙與上頜竇位置關(guān)系的準(zhǔn)確率分別為78%、79%。在本研究中，牙根距上頜竇有一定距離時(shí)，曲面體層片的準(zhǔn)確率為82%，牙根與上頜竇相切時(shí)，準(zhǔn)確率為70%，與米曉輝等［16］的研究結(jié)果基本一致。但當(dāng)曲面體層皮顯示牙根突入上頜竇時(shí)，CBCT 同樣顯示牙根突入上頜竇的比例只有48.5%，遠(yuǎn)小于米曉輝等［16］的研究結(jié)果。分析原因主要是：米曉輝等［16］以整個(gè)牙齒為研究對(duì)象，而本研究以牙齒的牙根為研究對(duì)象，分組更加精細(xì)，更接近于實(shí)際情況。因?yàn)?，?dāng)一個(gè)牙齒只有單一牙根突入上頜竇時(shí)，以牙齒為整體參考，就算這個(gè)牙齒突入上頜竇；但是如果以單獨(dú)牙根為測(cè)量單位，實(shí)際上這顆牙齒僅有1/3 數(shù)量的牙根突入上頜竇。

本研究結(jié)果顯示曲面體層片測(cè)得的牙根突入上頜竇的距離比CBCT 測(cè)得的距離大了近50%。這主要與曲面體層片的放大率有關(guān)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，曲面體層片放大率與拍攝機(jī)械內(nèi)部型號(hào)、患者的面型、解剖結(jié)構(gòu)所處的位置、拍攝者有一定關(guān)系。近年來學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)曲面體層片的畸變率為20%［17］。本研究曲面體層片測(cè)量牙根突入上頜竇的距離較CBCT 增大了50%，大于曲面體層片的放大率。原因是曲面體層片除了會(huì)放大圖像外，它還是二維投照，無法立體顯示牙根與上頜竇底的關(guān)系。例如，因?yàn)閳D像重疊的關(guān)系，圖4 中的最右側(cè)2-A 測(cè)得的長度會(huì)大于2-B 測(cè)得的長度。

綜上，曲面體層片上顯示牙根與上頜竇有一定距離、相切的準(zhǔn)確率分別為82%、70%，準(zhǔn)確率較高。曲面體層片顯示牙根突入上頜竇時(shí)，實(shí)際上只有約一半的準(zhǔn)確率（CBCT 顯示48.5%的牙根突入上頜竇），對(duì)于這種情況，臨床醫(yī)師可以拍攝CBCT，進(jìn)一步確定上頜后牙與上頜竇的關(guān)系。

【Author contributions】Shu JJ peformed the experiments, analyzed the data, and wrote the article. Zhang Yanan, Xue Qimei, Tang Jialu,Xu Bin collected the data, Zeng FY analyzed the data, revised the article. Song L designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.