造口旁疝的修補(bǔ)方式與預(yù)防

陳 浩， 姚琪遠(yuǎn)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科，上海 200040）

造口旁疝是腸造口病人的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。造口旁疝的發(fā)生率各有不同，報(bào)道結(jié)腸造口病人的造口旁疝發(fā)生率可達(dá)4.8%～48.0%[1-2]，而回腸造口的發(fā)生率在1.8%～28.0%[2-3]?；谥袊?guó)龐大的人口基數(shù)，造口旁疝發(fā)生的例數(shù)較多。

造口旁疝雖是良性病變，但往往導(dǎo)致造口旁腹壁膨出伴墜脹、疼痛，造口袋貼合不佳出現(xiàn)排泄物滲漏而嚴(yán)重影響生活。更嚴(yán)重的是出現(xiàn)腸管嵌頓而不得不急診手術(shù)。這些都是造口旁疝需治療的指征，而手術(shù)是唯一有效的方式。

分型與臨床意義

造口旁疝有多種分型方式，如Devlin和Kingsnorth 分型[4]、Gil和 Szcepkowski分型[5]及 Rubin分型[6]等。目前臨床上多用2014年歐洲疝協(xié)會(huì)造口旁疝的分型[7]。Ⅰ型：小型造口旁疝，疝環(huán)直徑≤5 cm；Ⅱ型：小型造口旁疝，疝環(huán)直徑≤5 cm，伴切口疝；Ⅲ型：大型造口旁疝，疝環(huán)直徑＞5 cm；Ⅳ型：大型造口旁疝，疝環(huán)直徑＞5 cm，伴切口疝。分型對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備及修補(bǔ)范圍的確定有一定意義，故被臨床醫(yī)師采用較多。

修補(bǔ)方式

造口旁疝有多種手術(shù)修補(bǔ)方式。局部筋膜縫合修補(bǔ)的術(shù)式已有很多研究證實(shí)其復(fù)發(fā)率較高，原因可能是張力性修補(bǔ)[8]。這是因?yàn)榕c切口疝不同，由于造口腸管的存在，縫合疝環(huán)不能完全關(guān)閉缺損，因而目前很少使用縫合修補(bǔ)。造口移位的修補(bǔ)，不僅原造口部位的修復(fù)有一定的復(fù)發(fā)率，新造口的位置會(huì)再次出現(xiàn)造口旁疝的問(wèn)題，且增加手術(shù)操作難度及創(chuàng)傷，目前臨床使用很少[9]。造口旁疝開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)包括 Keyhole[10]和 Sugarbaker[11]。Keyhole 術(shù)式是將補(bǔ)片剪出造口腸管通過(guò)的孔道，然后將補(bǔ)片開口圍住造口腸管后再縫合補(bǔ)片，并固定補(bǔ)片于腹壁。Sugarbaker術(shù)式是將補(bǔ)片直接覆蓋缺損及部分造口腸管。造口旁疝開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)式存在的問(wèn)題是，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)切口距離造口相對(duì)較近，導(dǎo)致切口或補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中視野受限，補(bǔ)片的確切固定較困難。開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)23%。

腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)式可彌補(bǔ)開放術(shù)式的一些不足，如創(chuàng)傷小、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、分離腹腔粘連直觀清晰、固定補(bǔ)片確切、安全方便等。1998年，Porcheron[12]首次報(bào)道腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。目前經(jīng)典腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是Keyhole、Sugarbaker和 Sandwich術(shù)式。腹腔鏡Keyhole術(shù)式在2002年由LeBlanc等[13]報(bào)道。2007年，Berger等[14]報(bào)道腹腔鏡Sandwich技術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，Keyhole術(shù)式的復(fù)發(fā)率較高，為8%～73%[15-16]。復(fù)發(fā)多為疝環(huán)關(guān)閉不全、圍繞造口腸管的“補(bǔ)片環(huán)”后方空虛、膨出擴(kuò)大后出現(xiàn)缺損。由于補(bǔ)片環(huán)邊緣多較僵硬，導(dǎo)致疝入的腸管發(fā)生嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)增加。Sugarbaker和Sandwich術(shù)式復(fù)發(fā)率較Keyhole低[17]。Sandwich術(shù)式由于需放置2張補(bǔ)片，增加費(fèi)用，也未解決疝囊內(nèi)堆積造口腸管影響外觀及排便功能等問(wèn)題，因此臨床上多建議使用腹腔鏡Sugarbaker術(shù)式修補(bǔ)造口旁疝。

以上3種術(shù)式均為全腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。2009年，筆者在開展以上3種修補(bǔ)方法5年后，總結(jié)發(fā)現(xiàn)全腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)，尤其是Keyhole術(shù)式，除有較高的復(fù)發(fā)率，還存在一些難以解決的問(wèn)題。疝囊內(nèi)多有盤踞、粘連冗長(zhǎng)的造口腸管，全腹腔鏡下難以很好處理這段腸管，造成修補(bǔ)術(shù)后外觀不佳，且影響造口排便功能。對(duì)于伴有造口狹窄、造口過(guò)大、造口肉芽腫、造口腸管內(nèi)腫瘤和息肉等問(wèn)題，全腹腔鏡下都無(wú)法很好處理。氣腹導(dǎo)致腹壁張力較大及造口腸管的影響，全腹腔鏡下確切縫合關(guān)閉缺損也較困難?；谝陨蠁?wèn)題，筆者提出Lap-re-Do的修補(bǔ)術(shù)式[18]。手術(shù)操作是：腹腔鏡分離腹腔粘連，回納疝內(nèi)容物，游離造口腸管。然后開放下原位環(huán)狀切口拆除造口，縫合關(guān)閉疝環(huán)。再腹腔鏡放置及固定補(bǔ)片。根據(jù)腸管長(zhǎng)度選擇Sugarbaker或Keyhole的補(bǔ)片放置方式。除非腸管過(guò)短不能貼合腹壁，一般盡可能選擇Sugarbaker術(shù)式。然后切除冗長(zhǎng)的腸管，使造口腸管出腹壁呈短直狀態(tài)。在原造口位置重做造口?？梢徊⑻幚碓炜讵M窄、過(guò)大、脫垂或肉芽腫等問(wèn)題。利用開放的腹壁切口，對(duì)分離粘連時(shí)可能的腸管損傷進(jìn)行檢查與處理。Lap-re-Do術(shù)式結(jié)合開放與腹腔鏡手術(shù)各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡分離粘連及固定補(bǔ)片更清楚、安全、可靠，確切關(guān)閉疝環(huán)，去除多余的造口腸管，較好地達(dá)到腹壁外觀好、排便功能改善的目的。原位造口既滿足心理需求又便于生活護(hù)理，最重要的是有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

造口旁疝的修補(bǔ)手術(shù)方式雖有多種選擇，但仍有問(wèn)題待解決。如合成補(bǔ)片置入腹腔內(nèi)引起的補(bǔ)片感染、侵蝕腸管及復(fù)發(fā)后處理更困難等。促使探索新的解決方式，如腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)的腹腔鏡造口旁疝術(shù)式等[19]。這些還只是初步探索。對(duì)于手術(shù)技術(shù)、適應(yīng)證、禁忌證等還需更多的經(jīng)驗(yàn)積累。

不同造口方式的造口旁疝處理

由于疾病治療的需要，造口方式和部位不相同，導(dǎo)致造口旁疝的處理復(fù)雜多樣。造口有結(jié)腸和回腸，有暫時(shí)性和永久性，有單筒、雙筒和襻式。

非永久性造口的造口旁疝，如末端回腸保護(hù)性造口，可將造口回納腹腔后，原造口旁疝就成為切口疝，修補(bǔ)變得相對(duì)容易。但建議根據(jù)具體病情一期或分期進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)。分期修補(bǔ)是先行回納造口，縫合關(guān)閉缺損。如有復(fù)發(fā)二期再行補(bǔ)片修補(bǔ)，確保不會(huì)因吻合口問(wèn)題而導(dǎo)致補(bǔ)片修補(bǔ)失敗。

襻式或雙筒造口的造口旁疝直接修補(bǔ)往往很困難，甚至難以修補(bǔ)。有些襻式或雙筒造口是臨時(shí)性的，如保護(hù)性造口，可將造口回納后修補(bǔ)切口疝。有些是因遠(yuǎn)端吻合口狹窄等問(wèn)題的永久造口。這需先解決遠(yuǎn)端狹窄，切除狹窄腸段重建吻合或切除狹窄段腸管近端造瘺。然后回納原襻式或雙筒造口，修補(bǔ)缺損。這種處理需分步、分期進(jìn)行，以確保吻合腸管的通暢和補(bǔ)片修補(bǔ)的成功。

回腸代膀胱造口的造口旁疝[20]，其特點(diǎn)是腹腔粘連多較廣泛致密，造口腸管與雙側(cè)輸尿管吻合，且系膜血供單一。手術(shù)與結(jié)腸造口旁疝有所不同。關(guān)鍵在于術(shù)中分離粘連需仔細(xì)操作，避免損傷輸尿管和系膜血管。否則需重新造口或行雙側(cè)輸尿管造口。不僅修補(bǔ)手術(shù)失敗，還會(huì)導(dǎo)致病人較大手術(shù)創(chuàng)傷、生活及護(hù)理不便?；啬c代膀胱造口旁疝修補(bǔ)術(shù)式多建議行全腹腔鏡Sugarbaker術(shù)式，修補(bǔ)效果較好，且極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)及梗阻。

關(guān)于預(yù)防

造口旁疝是造口病人主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，處理相對(duì)棘手，療效不佳。因此，預(yù)防造口旁疝受許多臨床醫(yī)師重視。國(guó)內(nèi)、外研究認(rèn)為，造口的位置與造口旁疝發(fā)生率相關(guān)。Pilgrim等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腹直肌造口相對(duì)于腹直肌外造口的造口旁疝發(fā)生率低。也有研究認(rèn)為，腹直肌造口相對(duì)于腹直肌外造口，其造口旁疝發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生，但有相反意見。2017年，Patel等[23]研究認(rèn)為，在造口旁疝發(fā)生率上無(wú)證據(jù)支持經(jīng)腹直肌造口優(yōu)于腹直肌外造口，也無(wú)證據(jù)支持腹膜外造口優(yōu)于經(jīng)腹造口。造口時(shí)置入補(bǔ)片預(yù)防造口旁疝的發(fā)生是關(guān)注的焦點(diǎn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，預(yù)防性植入補(bǔ)片可明確降低造口旁疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23]。2017年歐洲造口旁疝治療指南[24]也推薦造口同時(shí)置入補(bǔ)片，預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。然而，近期研究顯示預(yù)防性植入補(bǔ)片并不能顯著預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[25]。在國(guó)內(nèi)，造口同時(shí)預(yù)防性放置補(bǔ)片并未被廣大醫(yī)師和病人所接受，不僅因其存在爭(zhēng)議，還在于需要支出額外的費(fèi)用、增加手術(shù)操作及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

肥胖與造口旁疝

世界范圍肥胖人口越來(lái)越多。全世界大約1/3的人口處于超重或肥胖狀態(tài)。中國(guó)的肥胖人口近1億。造口旁疝人群中，肥胖或超重也較多。肥胖本身是造口術(shù)后造口旁疝發(fā)生的重要誘因[26-28]。對(duì)于合并肥胖的造口旁疝，是同時(shí)解決肥胖和造口旁疝還是分期解決有不同意見。有研究認(rèn)為，在身體條件較好的病人同時(shí)行減重和疝修補(bǔ)手術(shù)是安全的。但有研究認(rèn)為，一期行兩個(gè)手術(shù)增加手術(shù)并發(fā)癥及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。是否一期或分期行減重和疝外科手術(shù)，取決于病人的病情和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，也需更多的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。肥胖合并腹壁疝外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2021版）[29]認(rèn)為，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≤27.5 kg/m2的病人，可直接行腹壁疝修補(bǔ)。BMI＞27.5 kg/m2且≤47.5 kg/m2的病人，可先行減重干預(yù)，然后行腹壁疝修補(bǔ)，或減重手術(shù)與腹壁疝修補(bǔ)同期進(jìn)行。BMI＞47.5 kg/m2的腹壁疝病人，應(yīng)避免減重和疝修補(bǔ)同時(shí)進(jìn)行。腹壁疝的急診手術(shù)不受BMI限制。根據(jù)造口旁疝病人的肥胖程度及疝的狀態(tài)（是否經(jīng)常嵌頓等）合理選擇兩者的手術(shù)關(guān)系，以期安全有效地治療造口旁疝。

生物補(bǔ)片的應(yīng)用

造口旁疝相對(duì)于其他腹壁疝，臨床醫(yī)師可能更關(guān)注和擔(dān)心感染的發(fā)生，而合成補(bǔ)片發(fā)生感染的處理會(huì)非常棘手。合成補(bǔ)片在造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕的問(wèn)題也有報(bào)道，雖然這些問(wèn)題與手術(shù)操作有關(guān)，但臨床醫(yī)師仍希望有更合適的修補(bǔ)材料能彌補(bǔ)合成補(bǔ)片的不足。有研究發(fā)現(xiàn)，生物補(bǔ)片在腹壁疝修補(bǔ)中預(yù)防感染的發(fā)生優(yōu)于合成補(bǔ)片[30-31]。因此，2010年美國(guó)腹壁疝工作組建議在清潔有潛在污染的傷口使用生物補(bǔ)片，當(dāng)然也強(qiáng)調(diào)需更多的臨床證據(jù)[32]。但在復(fù)發(fā)率方面，有研究表明生物補(bǔ)片并不優(yōu)于合成補(bǔ)片，并強(qiáng)調(diào)使用生物補(bǔ)片最好加強(qiáng)修補(bǔ)，橋接修補(bǔ)復(fù)發(fā)率更高，且生物補(bǔ)片費(fèi)用較高[33-3 4]。臨床上無(wú)足夠數(shù)據(jù)顯示，生物補(bǔ)片應(yīng)用于造口旁疝的修補(bǔ)相對(duì)于合成補(bǔ)片的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中采取嚴(yán)格管控感染的措施后，使用合成補(bǔ)片導(dǎo)致造口旁疝感染的病例并不常見。

造口旁疝是腹壁疝中處理最難、復(fù)發(fā)問(wèn)題突出的疝，在手術(shù)技術(shù)、方式、伴隨疾病的處理及并發(fā)癥的防治等問(wèn)題需探索和解決。相信隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和材料學(xué)的發(fā)展，造口旁疝的療效會(huì)越來(lái)越好。