骨化性氣管支氣管病合并間質(zhì)性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

遲昊 郭秀 陶沛智 馬麗 劉娜 董春玲

臨床資料

張某，男，55 歲，已婚，文職工作?；颊咭颉翱人浴⒖忍?、胸悶氣短9個(gè)月”于 2019 年11月15日首次就診于我院呼吸科?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣短，咳黃色塊狀粘痰，量少，較易咳出，遂就診于某市中醫(yī)院，行肺CT檢查，診斷為“肺炎”，經(jīng)內(nèi)科治療12天后出院，出院后遵醫(yī)囑口服藥物(具體不詳)，患者自覺(jué)上述癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。8個(gè)月前就診于某三甲醫(yī)院，行肺CT等相關(guān)檢查，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，經(jīng)內(nèi)科治療10天后出院，患者自覺(jué)上述癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺CT未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。出院后患者自行口服中藥(具體不詳)，半個(gè)月前復(fù)查肺CT提示肺間質(zhì)改變加重，今為求進(jìn)一步診治就診于我院呼吸科。既往史：闌尾切除術(shù)后30年。糖尿病史10年，不規(guī)律口服“克糖敏膠囊”，空腹血糖波動(dòng)于6～6.8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖約10 mmol/L。腦梗死病史9年，于遼源市中醫(yī)院確診，未遺留肢體活動(dòng)障礙。查體：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙下肺可聞及彌漫性爆裂音，未聞及明顯干啰音及胸膜摩擦音。入院時(shí)自帶胸部CT及肺功能結(jié)果如下：胸部CT(2019年11月1日)：雙肺肺炎，雙肺間質(zhì)改變。肺功能檢查(2019年11月12日)：輕度限制性通氣功能障礙；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；呼氣NO濃度均值：30 p pb；肺彌散功能符合中度障礙，DLCO%=55.8<80。入院后完善相關(guān)檢查(HRCT 圖1)，先后給予莫西沙星(0.4 g qd)、美羅培南(1.0 g tid)抗感染等治療。2019年11月26日于我院呼吸科行氣管鏡檢查，鏡下可見(jiàn)：雙肺各葉、段可見(jiàn)膿性分泌物，經(jīng)充分灌洗后可見(jiàn)左肺上葉開(kāi)口黏膜充血腫脹、表面呈局限性顆粒狀增生隆起，質(zhì)硬，右肺下葉基底段開(kāi)口黏膜表面可見(jiàn)局限性增生隆起，質(zhì)硬、觸之易出血(圖2)，于左肺上葉開(kāi)口行黏膜活檢，于左肺下葉灌洗查脫落細(xì)胞及抗酸桿菌，病理結(jié)果為：送檢支氣管黏膜組織內(nèi)見(jiàn)軟骨組織，有鈣化及骨化，形態(tài)符合氣道骨化癥(圖3)；肺泡灌洗液內(nèi)未見(jiàn)惡性細(xì)胞及抗酸桿菌。涎液化糖鏈抗原(KL-6)1 457 U/ml(正常值≤500 U/ml)。綜合臨床資料，明確臨床診斷為：①間質(zhì)性肺炎合并感染；②骨化性氣管支氣管病。給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療，患者對(duì)糖皮質(zhì)激素副作用有顧慮，暫拒絕應(yīng)用。故給予積極抗感染、祛痰支持對(duì)癥治療后，患者自覺(jué)咳嗽、咳痰、胸悶氣短癥狀緩解后出院，囑其定期復(fù)查肺功能、胸部CT指導(dǎo)進(jìn)一步診治，呼吸科門(mén)診隨診。

圖1 HRCT可見(jiàn)雙肺外側(cè)緣呈間質(zhì)改變

圖2 左肺上葉開(kāi)口處可見(jiàn)黏膜表面有局限性顆粒狀增生隆起，質(zhì)硬

討 論

骨化性氣管支氣管病(Tracheobronchopathic osteochondroplastica, TO)是一種比較罕見(jiàn)氣道良性疾病。該病于19世紀(jì)50年代由RoRitanky于尸體解剖時(shí)首次發(fā)現(xiàn)、由Wilks通過(guò)顯微鏡對(duì)其進(jìn)行組織病理學(xué)描述，于19世紀(jì)90年代由Von Schroetter通過(guò)喉鏡在臨床中首次診斷[1]。該病較高發(fā)于年齡大于50歲的人群中，發(fā)病率在男女中無(wú)明顯差異[2]。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道，該病可能與氣道慢性炎癥[3]、免疫球蛋白A缺乏、矽肺[4]、腫瘤性疾病[5]等有關(guān)。在各種物理及化學(xué)因素的刺激下，氣管支氣管黏膜層及黏膜下層的結(jié)締組織化生，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣腔蜍浌?，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B1(TGF-B1)在這一過(guò)程中起誘導(dǎo)促進(jìn)作用[6]。

骨化性氣管支氣管病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究[7]納入了73例經(jīng)氣管鏡檢查診斷為骨化性氣管支氣管病的患者，分析后發(fā)現(xiàn)，咳嗽為最多見(jiàn)的癥狀(n=34)，其他初發(fā)癥狀包括咯血(n=17)，咳痰(n=15)和胸痛(n= 8)。本例患者為骨化性氣管支氣管病同時(shí)合并間質(zhì)性肺炎，其臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、漸進(jìn)性呼吸困難為主。因臨床癥狀的非特異性，胸部CT及氣管鏡是診斷該病重要的輔助檢查手段，其中氣管鏡的作用尤為重要，大多數(shù)患者氣道內(nèi)可見(jiàn)數(shù)量不等的凸向管腔內(nèi)顆粒狀結(jié)節(jié)。一項(xiàng)研究[8]根據(jù)18例患者氣管鏡下顆粒狀結(jié)節(jié)的分布情況，將骨化性氣管支氣管病分為3種類(lèi)型：局限型、彌漫型、融合型。對(duì)于氣道病變較為典型的患者，胸部CT尤其是HRCT可做出初步診斷，胸部CT可見(jiàn)：在氣管、支氣管的前、側(cè)壁可見(jiàn)大小不等、串珠樣鈣化小結(jié)節(jié)凸向管腔，結(jié)節(jié)大小約1～5 mm，最大可達(dá)10 mm，氣管、支氣管后壁一般不受累[9]。但對(duì)于大小<2 mm且鈣化較少的結(jié)節(jié)，CT的靈敏度較差[10]。根據(jù)氣管鏡下及胸部CT 表現(xiàn)，可大致了解患者氣道的病變程度。本例患者其氣管鏡下表現(xiàn)為局限型，由于氣道受累程度較輕、結(jié)節(jié)直徑小，胸部CT及HRCT上未見(jiàn)明顯上述典型表現(xiàn)。

圖3 送檢支氣管黏膜組織內(nèi)見(jiàn)軟骨組織，有鈣化及骨化，形態(tài)符合氣道骨化癥。

組織病理學(xué)表現(xiàn)是診斷骨化性氣管支氣管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可幫助與其他疾病相鑒別，尤其當(dāng)氣管鏡與胸部CT表現(xiàn)不典型時(shí)。典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)可包括：支氣管黏膜上皮鱗狀上皮化生，黏膜下層可見(jiàn)骨組織或軟骨組織，甚至可見(jiàn)骨髓組織[8]。在該病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，組織病理學(xué)表現(xiàn)呈動(dòng)態(tài)變化，大致可分為3個(gè)階段：氣道黏膜炎癥浸潤(rùn)期、骨或軟骨結(jié)節(jié)形成期、氣道結(jié)構(gòu)改變期。熒光自成像(autofluorescene imaging)是近年來(lái)氣管鏡操作中新興技術(shù)，通過(guò)熒光信號(hào)顯色識(shí)別氣道黏膜中的鱗狀上皮化生，異常黏膜呈紅色，正常黏膜呈綠色，該技術(shù)有助于骨化性氣管支氣管病的早期診斷[11]。在臨床診斷中骨化性氣管支氣管病需與彌漫性肺骨化癥[12]、支氣管乳頭狀瘤、支氣管結(jié)石病、支氣管結(jié)核、淀粉樣病變、結(jié)節(jié)病等[2，13]相鑒別。

骨化性氣管支氣管病為罕見(jiàn)的良性氣管支氣管疾病，其合并間質(zhì)性肺炎更為罕見(jiàn)。骨化性氣管支氣管病合并間質(zhì)性肺炎時(shí)，肺間質(zhì)改變?cè)蚩紤]如下：(1)間質(zhì)性肺炎為骨化性氣管支氣管病的繼發(fā)性改變：骨化性氣管支氣管病的組織學(xué)改變提示氣管支氣管的黏膜結(jié)構(gòu)和功能異常[14]，黏膜纖毛的清除能力下降，易反復(fù)發(fā)生肺部感染[10]，慢性感染可引起肺間質(zhì)改變。本例患者肺功能呈輕度限制性通氣功能障礙，查自身免疫血清學(xué)指標(biāo)排除結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病，其臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)提示患者存在肺部感染，考慮肺間質(zhì)改變不除外骨化性氣管支氣管病繼發(fā)慢性感染引起的。(2)間質(zhì)性肺炎為合并癥。值得我們注意的是，彌漫性肺骨化癥(diffuse pulmonary ossification，DPO)也是一種存在骨化生的疾病，骨組織主要存在于間質(zhì)或肺泡間隙[15]，CT可表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)改變，而骨化性氣管支氣管病的骨化生主要存在于氣管支氣管。骨化性氣管支氣管病與彌漫性肺骨化癥的發(fā)病機(jī)制大同小異，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B1(TGF-B1)也在彌漫性肺骨化癥的發(fā)生發(fā)展中起誘導(dǎo)作用[16]。故我們?cè)谠\斷時(shí)，需注意這兩種疾病的鑒別。

骨化性氣管支氣管病目前尚無(wú)特殊治療方法，主要是抗感染、平喘、祛痰等對(duì)癥治療。吸入糖皮質(zhì)激素可改善患者癥狀，但長(zhǎng)期效果不確切[17]。若氣道內(nèi)結(jié)節(jié)引起氣道狹窄，可采用激光消融、射頻消融、氣管鏡切除、支架植入等方法，減輕氣道狹窄[18]。需向患者宣教戒煙、避免接觸化學(xué)性煙霧等預(yù)防措施。

小 結(jié)

骨化性氣管支氣管病是一種良性氣道疾病，進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好。該病臨床癥狀與體征無(wú)明顯特異性，診斷上主要依靠影像學(xué)、氣管鏡下特征性表現(xiàn)、組織病理學(xué)。骨化性氣管支氣管病合并間質(zhì)性肺炎時(shí)，應(yīng)分析肺間質(zhì)改變?cè)?，采取相?yīng)的病因及對(duì)癥治療。