馬艷莉 代春玲 熊和良 孫付有 廖愛(ài)華 孫曉麗 董漢奎
慢阻肺嚴(yán)重影響人類(lèi)健康,全球流行病學(xué)調(diào)查顯示它是一種全球性患病率和死亡率均較高的重要疾病,同時(shí)也帶來(lái)了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)2005年的流行病學(xué)調(diào)查顯示在我國(guó)40歲以上的成年人群中,慢阻肺的患病率達(dá)8.2人/100人[1]。近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外包括歐美等國(guó)家的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,慢阻肺的患病率以及帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍在持續(xù)上漲,預(yù)計(jì)到2020年,慢阻肺將成為全球第五位影響生存時(shí)間和生活質(zhì)量的疾病[2]。因此提高慢阻肺人群的防治工作意義重大。而我們新疆地處中國(guó)的大西北,氣候干燥寒冷,慢阻肺的防治形式更為嚴(yán)峻,但是在臨床上我們發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者只有在急性加重時(shí)才會(huì)就診治療,病情緩解就會(huì)停藥,如此反復(fù),進(jìn)行性肺功能下降,導(dǎo)致治療越來(lái)越困難,治療費(fèi)用、死亡率上升。要打破這種惡性循環(huán)就必須重視慢阻肺穩(wěn)定期的治療。GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)明確提出穩(wěn)定期的藥物治療可以預(yù)防和控制慢阻肺的癥狀,減少急性發(fā)作的頻度和嚴(yán)重程度,改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力[3]。2011年大修訂中,對(duì)慢阻肺的C、D級(jí)患者穩(wěn)定期治療推薦首選藥物為吸入LAMA或(和)LABA/ICS[4]。
為了更好的遵循GOLD指南,提高我地區(qū)慢阻肺的整體防治水平,提高患者生存質(zhì)量、減少住院率、死亡率,降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們的研究選擇我地區(qū)慢阻肺中C、D級(jí)患者,調(diào)查其穩(wěn)定期的治療現(xiàn)狀,對(duì)GOLD指南首選推薦的吸入性藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀,以及影響治療的因素等進(jìn)行分析,從而提出解決方案。報(bào)告如下。
選擇2016年1月至2017年6月在我院呼吸科住院及門(mén)診定期隨訪的既往確診為C、D組慢阻肺的患者進(jìn)行調(diào)查。慢阻肺的診斷、分級(jí)及分期標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組(2013年修訂版)慢性阻塞性肺疾病診治指南。選擇分期在C、D組患者為調(diào)查對(duì)象。每位患者調(diào)查1次。調(diào)查對(duì)象共326例,年齡46~92歲,平均年齡(66.4±10.8)歲,其中男性225例(占69.0%),女性101例(占31.0%)。
根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查慢阻肺中C、D級(jí)的患者在穩(wěn)定期吸入LAMA或(和)LABA/ICS的應(yīng)用現(xiàn)狀,以及影響吸入藥物現(xiàn)狀的因素。調(diào)查量表應(yīng)用前經(jīng)過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn),并且經(jīng)過(guò)臨床專(zhuān)家意見(jiàn)修改,結(jié)果可信。問(wèn)卷內(nèi)容包括:患者的一般情況(性別、年齡、病程、文化程度、月收入、醫(yī)保類(lèi)型等)?;颊呶胨幬锏默F(xiàn)狀,包括首次吸入藥物的時(shí)間、是否堅(jiān)持吸入藥物維持治療。堅(jiān)持治療的原因,包括自感用藥效果好、遵醫(yī)囑、認(rèn)識(shí)用藥的必要性。以及未堅(jiān)持吸入藥物治療的影響因素,包括經(jīng)濟(jì)原因、自感效果差、不知道用藥必要性、不能掌握正確吸入方法、擔(dān)心藥物的副作用等。采用多項(xiàng)選擇的方式作答。
統(tǒng)一培訓(xùn)呼吸科專(zhuān)科醫(yī)生作為調(diào)查人員,調(diào)查醫(yī)生與患者面對(duì)面調(diào)查,調(diào)查之前向患者介紹調(diào)查目的及方法,取得患者知情并同意配合下完成。由患者本人答題或患者口述,調(diào)查醫(yī)生代為填寫(xiě)。
本次調(diào)查對(duì)象共計(jì)326例,年齡在46~92歲,平均年齡在66.4±10.8歲,其中男性225人(占69.0%),女性101例(占31.0%)。男女比例為2.2 ∶1。文化程度情況:小學(xué)以及未受教育194人,占59.5%。初中文化98人,占30.0%。高中文化23人 ,占7.1%。大學(xué)文化11人,占3.4%。月收入情況,1 000元及以下43人,占13.2 %。1 001~2 000元110人,占33.7%。2 001~3 000元以上151人,占46.3%,3 000元以上22人,占6.7%。醫(yī)保類(lèi)型:社保281人,占86.2%,居民醫(yī)保占23人,占7.1%,沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)22人,占6.7%(見(jiàn)表1)。
表1 調(diào)查對(duì)象的一般情況
1 吸入LAMA或(和)LABA/ICS的現(xiàn)狀
確診慢阻肺并分類(lèi)在C、D級(jí)患者,在確診初期曾應(yīng)用LAMA或(和)LABA/ICS的為257人,占78.8%。既往未曾接觸使用吸入藥物L(fēng)AMA或(和)LABA/ICS,包括無(wú)醫(yī)生醫(yī)囑或者患者自身拒絕使用共69人,占21.2%。近1年規(guī)范吸入藥物治療者58例,占17.8%。出院就停藥、癥狀加重時(shí),間斷吸入藥物或者從未使用吸入制劑的 268人,占82.2%。
2 影響吸入LAMA或(和)LABA/ICS的因素
在268例未堅(jiān)持吸入藥治療的患者中,137(51.2%)例對(duì)自身病情及用藥必要性缺乏了解、90例(33.6%)自我感覺(jué)藥效差、74例(27.6%)因年齡大難以掌握正確吸入方法。72例(26.9%)是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因,56例(20.9%)擔(dān)心藥物的副作用。值得注意的是,有31例(11.6%)被調(diào)查者否認(rèn)有醫(yī)生建議吸藥的醫(yī)囑(見(jiàn)表2)。
表2 268例未規(guī)范吸入藥物影響因素分析
對(duì)規(guī)范吸藥和不吸藥進(jìn)行分組,比較年齡、文化程度及個(gè)人月收入及醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源方面的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源兩組間比較,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(χ2=4.084,P<0.05),說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用能夠報(bào)銷(xiāo)的患者吸藥的比例相對(duì)較高。而年齡、文化程度及個(gè)人月收入,對(duì)吸入藥物的現(xiàn)狀沒(méi)有影響。但是在調(diào)查過(guò)程中經(jīng)濟(jì)原因是影響吸入藥物治療的影響因素之一,增加樣本量后可能會(huì)顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,后期將加大樣本量繼續(xù)關(guān)注(見(jiàn)表3)。
3 從未吸藥與不規(guī)律吸藥兩組影響因素分析
從未吸藥與不規(guī)律吸藥組兩組比較也同樣是只有月收入、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源三組間有顯著性差異(P<0.001)(見(jiàn)表3)。因此說(shuō)明其影響因素主要為月收入和有無(wú)醫(yī)保。另外我們還發(fā)現(xiàn)規(guī)律吸藥和不規(guī)律吸藥組比較,發(fā)現(xiàn)不管是年齡、文化程度還是月收入、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源組間均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表4)。說(shuō)明患者一旦吸藥,規(guī)律或者不規(guī)律吸藥可能與患者的年齡、文化程度、月收入和有無(wú)醫(yī)保無(wú)關(guān),而可能與患者主觀自覺(jué)性有關(guān)(見(jiàn)表4)。
慢阻肺是一種可以防治的多發(fā)疾病,但是尚無(wú)特效的藥物及治療方法能夠阻止患者肺功能進(jìn)行性下降的趨勢(shì)[5]。GOLD指南2011年修訂版強(qiáng)調(diào)了在慢阻肺中的C、D 級(jí)患者,首選治療方案為 ICS/LABA 或 LAMA。量的臨床研究發(fā)現(xiàn)[6],長(zhǎng)期使用ICS/LABA或LAMA吸入劑可明顯改善慢阻肺患者肺功能指標(biāo),有效減少急性發(fā)作的次數(shù),改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力,同時(shí)在有效治療劑量下未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[7-8]。但是GOLD 2006版特別指出:“大量證據(jù)表明,目前慢阻肺的治療與現(xiàn)行指南不一致。尤其是穩(wěn)定期的吸入藥物治療普及率很低,甚至在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,這一比例也沒(méi)有超過(guò)50%[9]。國(guó)內(nèi)情況更不樂(lè)觀,對(duì)于中重度慢阻肺患者應(yīng)用ICS/LABA 的比例不足10%,LAMA則更少[10]。本調(diào)查旨在掌握慢阻肺穩(wěn)定期吸入藥物治療的現(xiàn)狀及影響因素,將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐,提出應(yīng)對(duì)措施以提高患者對(duì)吸入藥物治療的依從性,提高慢阻肺的規(guī)范化防治水平。
表3 患者一般資料對(duì)吸入藥物現(xiàn)狀的影響(n,%)
表4 從未吸藥與不規(guī)律吸藥組影響因素分析
我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn):326例調(diào)查對(duì)象近1年規(guī)范化吸入藥物治療不足五分之一。而268人,占比82.2%的患者間斷用藥或者因經(jīng)濟(jì)原因、擔(dān)心藥物副作用等原因停藥。甚至有31例,超過(guò)10%的患者表示從未有醫(yī)生的醫(yī)囑。分析后發(fā)現(xiàn)慢阻肺相關(guān)疾病知識(shí)缺乏、難以掌握正確使用吸入裝置、對(duì)藥物副作用存在誤解,是造成治療不規(guī)范的重要原因。需要我們加強(qiáng)如下工作:①加強(qiáng)在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等對(duì)慢阻肺知識(shí)的教育培訓(xùn)及宣傳,提高患者對(duì)疾病了解及治療主動(dòng)性意識(shí)。②慢阻肺患者普遍為老年人,學(xué)習(xí)能力下降,難以掌握吸入裝置用法,需要我們醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的情況,同時(shí)教會(huì)患者家屬掌握正確的方法,從而對(duì)患者的規(guī)范、全程吸入藥物治療起到重要的監(jiān)督作用。③擔(dān)心LABA/ICS制劑中的糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。慢阻肺是一種以炎癥為核心、多因素構(gòu)成的疾病,ICS能直擊炎癥的核心,更有效的減少患者的急性加重[11]。通過(guò)吸藥后充分漱口,降低口咽局部不良反應(yīng),而全身的不良作用罕見(jiàn)[12]。④經(jīng)濟(jì)原因。慢阻肺需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療,對(duì)低收入家庭而言負(fù)擔(dān)較大。醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示醫(yī)療費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)的患者有較高的用藥依從性。但是規(guī)范的吸入治療可以有效減少患者急性發(fā)作,減少住院次數(shù)及費(fèi)用,從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源也影響患者的用藥,醫(yī)保制度進(jìn)一步完善,慢阻肺進(jìn)入門(mén)診用藥慢性病系統(tǒng),藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)一步提高用藥依從性。⑤值得讓我們重視的是,在268例沒(méi)有規(guī)范化吸入藥物治療的患者中有31例,超過(guò)10%的患者沒(méi)有得到醫(yī)生對(duì)規(guī)范吸入藥物的建議。有報(bào)道指出,目前綜合性醫(yī)院46% 的醫(yī)務(wù)人員不知曉慢阻肺最新診治指南,基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的知曉率則更低[10]。需要重視并加強(qiáng)對(duì)基層及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生慢阻肺防治知識(shí)培訓(xùn),及時(shí)更新GOLD指南知識(shí),提高規(guī)范慢阻肺診斷、治療及健康管理能力。
綜上所述,慢阻肺患者以老年人居多,C、D級(jí)的中重度患者,在穩(wěn)定期的吸入藥物治療現(xiàn)狀與指南有較大差距。影響穩(wěn)定期治療現(xiàn)狀的因素很多,需要臨床醫(yī)生、慢阻肺患者及家屬、衛(wèi)生保障系統(tǒng)乃至全社會(huì)的共同參與協(xié)作,知曉、重視及參與慢阻肺的防治,才能最終改善慢阻肺的臨床結(jié)局。