直接前側(cè)入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較

韋寶琛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療股骨骨折、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等嚴(yán)重骨病的重要手術(shù)方法[1]。目前，THA手術(shù)入路包括前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、后側(cè)等，其中后外側(cè)入路(PA)較為常見(jiàn)，其具有入路易掌握、顯露充分等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，直接前側(cè)入路(DAA)逐漸受到關(guān)注，被認(rèn)為是THA的真正微創(chuàng)入路，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但關(guān)于其在臨床上應(yīng)用的療效及安全性仍存在爭(zhēng)議[3-5]。2016年9月～2017年9月，我科采用DAA和PA行THA治療60例嚴(yán)重骨病患者，本研究比較兩者療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病因?yàn)楣晒枪钦邸Ⅲy關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死；② 年齡≥18歲，無(wú)精神病及惡性腫瘤病史；③ 具有髖臼破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯、股骨受損嚴(yán)重等THA適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：① Crow Ⅳ型脫位、強(qiáng)直髖以及需要使用特殊假體；② 有髖部化膿性感染、髖部神經(jīng)肌肉疾病、血管損傷、其他部位骨折；③ 有心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；④ 妊娠期、哺乳期女性。本研究納入60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PA組和DAA組，每組30例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1DAA組 全身麻醉?；颊哐雠P位。沿髂前上棘外側(cè)兩橫指，再沿遠(yuǎn)端平行股骨干長(zhǎng)軸兩橫指處做長(zhǎng)7～9 cm切口(見(jiàn)圖1A)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌筋膜,顯露筋膜層，分離闊筋膜張肌筋膜，以手指向內(nèi)沿脂肪條帶上方鈍性分離至股骨頸，經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入。顯露髖關(guān)節(jié)囊前方，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊后，從側(cè)后方轉(zhuǎn)大轉(zhuǎn)子至外側(cè)，充分內(nèi)旋下肢，截2次股骨；打磨髖臼后置入髖臼杯，注意保護(hù)短外旋肌群、神經(jīng)、血管等組織。股骨側(cè)手術(shù)時(shí)通過(guò)手術(shù)床將下肢下降約30°(見(jiàn)圖1B)，切除后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外旋上抬股骨近端，將股骨遠(yuǎn)端上抬，置入髖臼杯。將股骨髓腔開(kāi)口、擴(kuò)髓，使用不同長(zhǎng)度和角度的股骨頭試模調(diào)試髖關(guān)節(jié)復(fù)位后的緊張度及穩(wěn)定性，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。C臂機(jī)透視下置入合適股骨假體，注意避免大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折，防止股骨穿孔，保證雙側(cè)肢體等長(zhǎng)。C臂機(jī)透視下確定髖關(guān)節(jié)在位后放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2PA組 全身麻醉。患者健側(cè)臥位。Kidney支撐架支撐骨盆，保護(hù)骨性突起，于平行患側(cè)下肢縱軸并經(jīng)大轉(zhuǎn)子后1/3處逐層切開(kāi)皮下組織，顯露臀大肌和闊筋膜，切開(kāi)闊筋膜至臀大肌，切斷部分外旋肌群后顯露髖關(guān)節(jié)囊。Hoffman鉤拉開(kāi)股方肌和臀中肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，切斷外旋肌群，切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊后截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭并去除髖臼增生骨贅，置入髖臼假體和內(nèi)襯并內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，暴露股骨近端并擴(kuò)髓。余操作同DAA組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后48～72 h拔除引流管。常規(guī)指導(dǎo)患者行床上活動(dòng)和功能鍛煉。定期攝X線片復(fù)查至可部分負(fù)重鍛煉，所有鍛煉遵從循序漸進(jìn)、耐受安全的原則。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，下床時(shí)間，住院時(shí)間，部分負(fù)重鍛煉時(shí)間。② 并發(fā)癥情況，包括神經(jīng)損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折、褥瘡、深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等。③ 術(shù)后6、12個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

圖2 患者，男，74歲，右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采用PA行THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后3 d X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好，部分骨長(zhǎng)入 圖3 患者，女，51歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采用DAA行THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后3 d X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好，部分骨長(zhǎng)入

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表2。切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、部分負(fù)重鍛煉時(shí)間DAA組明顯短(少)于PA組，手術(shù)時(shí)間DAA組明顯長(zhǎng)于PA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表3。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率DAA組明顯低于PA組(P=0.048)。兩組均無(wú)深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：① 術(shù)后6個(gè)月PA組優(yōu)6例，良14例，可9例，差1例，優(yōu)良率20/30；DAA組優(yōu)8例，良20例，可2例，優(yōu)良率28/30；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762，P=0.032)。② 術(shù)后12個(gè)月PA組優(yōu)12例，良16例，可2例，優(yōu)良率28/30；DAA組優(yōu)15例，良14例，可1例，優(yōu)良率29/30；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.177，P=0.901)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖2、3。

3 討論

THA是臨床上常用的大型骨科術(shù)式，通過(guò)置換人工關(guān)節(jié)假體，可有效建立和恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，被認(rèn)為是較成功的骨科手術(shù)之一[6-7]。目前，PA是THA的傳統(tǒng)入路方式，可有效顯露髖關(guān)節(jié)情況，術(shù)中可更直觀地進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作[8-9]。相關(guān)研究[10-11]顯示，采用PA行THA治療需切斷部分臀中肌和臀小肌在大轉(zhuǎn)子上的附著，同時(shí)為保證術(shù)野清晰和操作方便，術(shù)中需大范圍游離關(guān)節(jié)內(nèi)組織，這不僅會(huì)增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，而且易減弱髖關(guān)節(jié)外展力量而增加髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究[12-13]顯示，采用DAA行THA具有損傷小、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后功能恢復(fù)快和脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，其以自然解剖間隙進(jìn)入術(shù)區(qū)，可減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷，對(duì)髖關(guān)節(jié)及其解剖、血運(yùn)、神經(jīng)的穩(wěn)定性和完整性具有良好的保護(hù)作用。本研究中，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、部分負(fù)重鍛煉時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率DAA組均優(yōu)于PA組；但手術(shù)時(shí)間DAA組明顯長(zhǎng)于PA組，這可能是由于DAA組手術(shù)操作較為復(fù)雜，如需設(shè)計(jì)手術(shù)切口、解剖入路和反復(fù)調(diào)整體位、確認(rèn)假體置入位置等。

本研究采用DAA和PA行THA治療60例嚴(yán)重骨病患者，均成功完成手術(shù)且無(wú)深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率DAA組明顯高于PA組，此結(jié)果與文獻(xiàn)[14-15]研究結(jié)果一致，表明與PA相比，采用DAA行THA可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，更利于促進(jìn)患者早期鍛煉和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用DAA、PA行THA治療均能有效協(xié)助患者建立和恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，且隨著患者身體康復(fù)，假體置換處逐漸愈合，均能夠有效恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，這與Manrique et al[16]研究結(jié)果一致。

采用DAA行THA的注意事項(xiàng)：① 以闊筋膜張肌為解剖標(biāo)志，易于辨認(rèn)，深筋膜切口應(yīng)在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)部分，向外易進(jìn)入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，向內(nèi)易進(jìn)入股三角，利于防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、闊筋膜張肌的運(yùn)動(dòng)支損傷；② 術(shù)中注意保護(hù)短外旋肌群、神經(jīng)、血管等組織，可有效減少髖關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的創(chuàng)傷；③ 患者取仰臥位，骨盆位置穩(wěn)定，有助于術(shù)者在C臂機(jī)透視下評(píng)估髖臼假體安裝情況；④ 股骨側(cè)顯露是手術(shù)的重難點(diǎn)，若操作不當(dāng)，易導(dǎo)致髖臼或股骨骨折，甚至手術(shù)失敗，尤其是對(duì)股骨頸較短或髖內(nèi)翻者的操作要求更高[17]，術(shù)中筆者采用了通過(guò)手術(shù)床遠(yuǎn)端將下肢下降約30°以調(diào)整體位的方法，便于比較髖臼和假體的匹配度，也減少了髖臼或股骨骨折的發(fā)生。

綜上所述，與PA相比，采用DAA行THA對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作要求較高，但能夠減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者早期鍛煉和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。