30 574例藥師參與的用藥咨詢分析

劉林紅，肖 薇，王宏蕾，王 龍，吳劍坤#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100010； 2.美國約翰斯·霍普金斯大學(xué)應(yīng)用數(shù)學(xué)與統(tǒng)計系，馬里蘭州 巴爾的摩 21218)

藥學(xué)服務(wù)是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)，藥學(xué)咨詢服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)重要的組成部分[1]。用藥咨詢是指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識，交流與用藥相關(guān)問題的過程，由具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師輪流上崗。藥學(xué)工作人員在保證患者藥品供應(yīng)的同時，還需要提供廣泛的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)[2]；應(yīng)掌握本機構(gòu)常用藥品的名稱、規(guī)格、用法用量、適應(yīng)證、禁忌證、藥理作用、藥物-藥物及藥物-食物相互作用、主要不良反應(yīng)和注意事項等[3]。用藥咨詢是藥學(xué)服務(wù)模式之一，掌握必需的用藥知識是提高用藥效果、保證用藥安全的關(guān)鍵[4]。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)用藥咨詢中心的有效用藥咨詢記錄進行匯總，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，為進一步建立有效的用藥咨詢過程提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院用藥咨詢中心在開展用藥咨詢藥學(xué)服務(wù)過程中，通過Microsoft Office Access數(shù)據(jù)庫，記錄日常用藥咨詢相關(guān)問題。該數(shù)據(jù)庫由我院臨床藥師自主設(shè)計，于2014年投入使用，可以進行數(shù)據(jù)導(dǎo)出、資料統(tǒng)計等工作[5]。本研究分析數(shù)據(jù)的來源為2018—2019年該數(shù)據(jù)庫中記錄的咨詢內(nèi)容，以每條記錄為1例統(tǒng)計，合計34 116例，除去辦卡、掛號等無效記錄3 542例后，有效用藥咨詢記錄共30 574例。用藥咨詢涵蓋中藥、西藥以及藥物聯(lián)合應(yīng)用等內(nèi)容；中藥包括中成藥、中藥湯劑和中藥院內(nèi)制劑；西藥包括化學(xué)藥品、生物制劑和西藥院內(nèi)制劑；中藥涉及的問題包括中藥湯劑煎煮、中藥飲片鑒別等，西藥包括使用方法、藥物基本信息等。

1.2 方法

采用Excel軟件進行分類和統(tǒng)計，結(jié)合我院參加用藥咨詢藥師專業(yè)水平，進行藥學(xué)服務(wù)效果分析。根據(jù)與藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的相關(guān)性，制定本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。將30 574例有效用藥咨詢按Microsoft Office Access數(shù)據(jù)庫所設(shè)定的屬性進行分類，該項咨詢內(nèi)容由每日咨詢例數(shù)累加而成，將其中具有共性的5 837例咨詢記錄，按用藥交代、特殊人群、相似藥品替代、單用及聯(lián)合應(yīng)用、不良反應(yīng)和重點記錄問題等項分類，作為該項內(nèi)容分析指標(biāo)；其中重點記錄問題989例，該項問題具有特殊性及不確定性，需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)進行參考，按湯劑、單味中藥、成藥和聯(lián)合用藥分類，作為該項內(nèi)容分析指標(biāo)。

2 結(jié)果

30 574例有效用藥咨詢中，中藥湯劑、中成藥和西藥(含院內(nèi)制劑)等相關(guān)咨詢共27 331例(占89.39%)，用藥咨詢的內(nèi)容分布見表1；共性有效數(shù)據(jù)及占比見表2，重點記錄問題分類見表3，由表2—3可見，中藥類內(nèi)容在有效數(shù)據(jù)共性分析和重點問題數(shù)量中占比最多；我院目前共有20名藥學(xué)人員定期參加用藥咨詢，其中中藥專業(yè)藥師所占比例較大(16名，占80.00%)，人員專業(yè)水平整體偏高且各有側(cè)重，我院咨詢藥師專業(yè)水平現(xiàn)狀見表4。

3 討論

3.1 用藥咨詢記錄情況

表1按照咨詢問題相似度進行分類，內(nèi)容具有普遍性。中藥湯劑咨詢數(shù)所占比例>50%，中、西成藥及院內(nèi)制劑咨詢數(shù)占比居第2位，上述2項咨詢數(shù)合計占比>80%；主要咨詢內(nèi)容包括中藥湯劑、中成藥及院內(nèi)制劑在應(yīng)用上所遇到的相關(guān)問題，例如，中藥湯劑的煎煮方法、代煎藥的保存條件和成藥的服用方法等，涉及內(nèi)容以藥物基本信息為主。

表1 30 574例用藥咨詢的內(nèi)容分布

表2 共性有效數(shù)據(jù)及占比

表3 重點記錄問題分類

表4 我院咨詢藥師專業(yè)水平現(xiàn)狀

3.2 共性有效數(shù)據(jù)

具有共性的咨詢記錄共計5 837例，分析得知，中藥湯劑類涉及到的單味中藥例數(shù)咨詢數(shù)所占比例居第1位，表明圍繞中藥湯劑臨床應(yīng)用和服用方法開展藥學(xué)服務(wù)依然是重點內(nèi)容；藥品基本信息咨詢數(shù)所占比例為5.65%；服藥注意和不良反應(yīng)項咨詢數(shù)合計占比為6.02%。服藥注意項涉及的問題包括服用方法、飲食禁忌等，例如：服用血塞通制劑時應(yīng)注意什么；藥中有生石膏，月經(jīng)期是否可使用；在服用治療外感風(fēng)寒的中藥湯劑期間，是否可以食用乳鴿；服用治療乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)的中藥期間，是否可以服食海參等。不良反應(yīng)項涉及的問題包括：患者服用丹紅化瘀口服液和湯劑治療復(fù)視，服藥后眼底出血；患者服用蓯蓉益腎顆粒和婦科調(diào)經(jīng)藥，出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺等不良反應(yīng)等。中藥湯劑處方分析例數(shù)和單味中草藥咨詢數(shù)合計占比為6.75%，包括：患者拿來在醫(yī)院以外的藥店或者外地診所購買的中藥飲片，請藥師幫忙鑒別真?zhèn)蝺?yōu)劣；咨詢湯劑中單味中草藥的服用方法等；單味中草藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣鑒別，如20世紀(jì)80年代購買的靈芝保存至今，是否可以繼續(xù)服用，又如鮮生地放于冰箱冷藏室內(nèi)已變色，是否影響藥效。院內(nèi)制劑的咨詢內(nèi)容多與中藥院內(nèi)制劑相關(guān)，如甘草油的輔料是花生油還是麻油；我院院內(nèi)制劑中，部分含有雄黃、朱砂等毒性成分的外用膏劑一直作為傳統(tǒng)制劑在臨床應(yīng)用，如朱紅膏，因此，在對患者進行用藥交代時，還要考慮特殊群體的使用方法、用藥禁忌等[7]。

3.3 重點記錄問題

重點記錄問題共989例次，將該類內(nèi)容分為4項，其中，中藥湯劑、中成藥及院內(nèi)制劑基本信息咨詢數(shù)所占比例分別居第1、2位；單味中草藥質(zhì)量優(yōu)劣鑒別及功效咨詢數(shù)所占比例居第3位；中西藥聯(lián)合應(yīng)用咨詢數(shù)所占比例最低。遇到的問題包括：中藥湯劑是否可以打粉沖服或者做蜜丸，回復(fù)“不可以”，因為煎煮后的成分有變化或煎煮后溶出的比例不同，如想做丸劑需醫(yī)師重新調(diào)整藥物比例，不可以把湯藥處方直接做成丸藥[8]；患者自訴口服中藥湯劑中的熊膽粉腥臭難忍，尋求解決辦法；中藥湯劑中的雞內(nèi)金、炒雞內(nèi)金、焦雞內(nèi)金和生雞內(nèi)金是否為同一種藥；黑順片的毒性是什么，是否傷及患者自身健康；伊貝母屬于川貝母還是浙貝母等，涵蓋中藥鑒定學(xué)、中藥炮制學(xué)、中藥學(xué)及中藥藥理學(xué)等專業(yè)內(nèi)容。

此外，在中成藥咨詢的內(nèi)容中，涉及藥物毒副作用和不良反應(yīng)較多，如云南白藥是否可長期服用，用藥咨詢中心回復(fù)，該藥因有不良反應(yīng)報道，不建議長期服用[9]。也有部分患者咨詢非我院用藥經(jīng)過，如1例8歲患兒，好動，有痰，于小診所就診后，服用牛黃清心丸(局方)，1日2丸，用藥約2周后，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、腿疼癥狀。用藥咨詢中心回復(fù)，該藥并不適合小兒服用，該患兒服用劑量未超成人劑量，應(yīng)不會有太嚴(yán)重的副作用[10]，但因其組方含有朱砂、雄黃等有毒成分[11]，故囑咐患兒家屬可以1 h后再來電咨詢。后經(jīng)查閱文獻(xiàn)，2000年有文獻(xiàn)報道過牛黃清心丸致小腦性共濟失調(diào)[12]，但找不到小兒用量與不良反應(yīng)的依據(jù)，該藥中3個警示成分為雄黃、朱砂和冰片，按《中華人民共和國藥典》現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)計算得每丸含朱砂0.067 57 g，含雄黃0.023 266 g，含冰片0.015 6 g[13]；另一小兒可用的小兒牛黃清心散[14-15]，按部頒標(biāo)準(zhǔn)計算得每袋兒含朱砂0.051 g，含雄黃0.038 g，含冰片0.013 g；兩藥對比，在相等單位劑量下，3種警示成分的用量相差不大，可以認(rèn)為本案例中患兒用藥在安全范圍內(nèi)，但通過查閱文獻(xiàn)，建議停用該藥[16]。上述咨詢案例提示，應(yīng)于正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，根據(jù)患兒病情合理用藥。

經(jīng)以上數(shù)據(jù)分析，老人、兒童等特殊群體在用藥過程中，因為個體差異等原因，出現(xiàn)問題的頻次相對于一般人群會更多。首先，對于特殊群體自身情況而言，藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)都有其特殊規(guī)律，因此，根據(jù)該類人群的生理特點，確定合理的用藥原則非常重要[17-18]。其次，分析特殊群體在用藥咨詢過程中所出現(xiàn)的問題共同性，一方面受限于特殊群體的文化水平、年齡等因素，敘述問題過程的準(zhǔn)確性及完整性存有誤差；另一方面部分咨詢者未經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診而擅自用藥，存在多藥不合理疊加使用、重復(fù)用藥等現(xiàn)象，增加了用藥安全風(fēng)險。因此，對于該類問題的解答，需要充分考慮個體差異因素，在用藥交代時，對于用藥禁忌尤其在藥物毒理學(xué)方面，需要借助藥學(xué)專業(yè)平臺，提供更準(zhǔn)確、更廣泛的藥學(xué)信息參考，并在后期采用回訪方式進行追溯，用數(shù)據(jù)庫電子文檔記錄詳細(xì)過程以及參考文獻(xiàn)，為今后的用藥咨詢及藥物臨床使用提供參考和幫助。

3.4 我院咨詢藥師專業(yè)水平現(xiàn)狀

我院是北京市市屬醫(yī)院中唯一的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，于2014年設(shè)立用藥咨詢中心，配備外網(wǎng)電腦、專業(yè)書籍和電話等設(shè)施，用Access數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入用藥咨詢工作記錄，免費為廣大患者、醫(yī)務(wù)人員等解答用藥過程中的問題。我院目前共有20名藥學(xué)人員定期參加用藥咨詢，高級職稱專業(yè)技術(shù)人員所占比例為45.00%；臨床藥師占15.00%，主治醫(yī)師占10.00%，CMTM藥師[6]占20.00%，臨床中藥師占10.00%。隨著我院門診量逐年增長，在日常用藥咨詢工作中，咨詢內(nèi)容主要針對中藥湯劑、中成藥、中西藥聯(lián)合應(yīng)用以及中藥飲片真?zhèn)蝺?yōu)劣鑒別等專業(yè)性強的問題，涉及中藥多學(xué)科專業(yè)范圍[5]。由此可見，咨詢藥師需要有豐富的專業(yè)知識儲備，涉及的專業(yè)知識面廣泛，提供藥學(xué)服務(wù)時可以給患者提供更科學(xué)、更合理、更全面的專業(yè)解答[19]。目前，我院參與用藥咨詢的藥學(xué)人員普遍具有較高的專業(yè)資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，近年來無1例因用藥咨詢服務(wù)不當(dāng)而產(chǎn)生的患者投訴現(xiàn)象發(fā)生，患者滿意度調(diào)查結(jié)果提示患者認(rèn)可度高。

3.5 改進建議

在我院用藥咨詢工作日趨完善的同時，還存在不足，總結(jié)為以下幾點：(1)用藥咨詢記錄應(yīng)增加咨詢者年齡、文化水平等項，更有利于特殊群體個例分析，使合理用藥宣教滿足不同人群，內(nèi)容更加通俗易懂。(2)傳統(tǒng)院內(nèi)制劑在我院應(yīng)用廣泛，可單獨將其列項歸納，為推廣院內(nèi)制劑的臨床使用提供參考。(3)咨詢藥師應(yīng)拓寬如飲食禁忌、藥膳養(yǎng)生等知識面，可為咨詢者提供更多藥食同源、健康飲食方面的幫助。(4)定期與各部門的醫(yī)護人員溝通和交流，反饋具有代表性的有效數(shù)據(jù)信息，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)、護、藥、患關(guān)系[20]；同時，通過進一步完善用藥咨詢服務(wù)，不斷提升藥師的專業(yè)水平，可促使醫(yī)院獲得更好的發(fā)展和進步[21]。

綜上所述，用藥咨詢服務(wù)是藥學(xué)工作重要的組成部分，是藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。多項研究結(jié)果表明，通過用藥咨詢與用藥教育，患者用藥的依從性、適宜性、正確性和安全性均得到有效改善[22]。加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)咨詢?nèi)藛T業(yè)務(wù)能力的多樣化，使其具備較高專業(yè)水平，對保證合理用藥有重要意義，對促進臨床合理用藥具有關(guān)鍵性作用，同時可為患者提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。