我國公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐訓(xùn)練探討

顧鳴宇，馬宇航，馮曉云，嚴(yán) 率，石建霞，彭永德

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

早在兩千余年前藥王孫思邈就提出了“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”的理念，指出了疾病預(yù)防的重要性，但在既往經(jīng)濟(jì)水平下，不可能達(dá)到全民享受健康保健、預(yù)防疾病的程度。隨著我國經(jīng)濟(jì)的騰飛，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，人們對健康保健的需求增長迅速，相比疾病的診治更關(guān)注疾病的預(yù)防，因此對于公共衛(wèi)生服務(wù)的水平、能力、質(zhì)量的期盼也與日俱增。

近十年來，我國疾病預(yù)防控制經(jīng)歷了2003 年非典、2009 年甲型流感、2013 年H7N9 禽流感、2014 年埃博拉病毒，逐步從措手不及到有計(jì)劃防控，公共衛(wèi)生事業(yè)取得了長足進(jìn)步。但我國的公共衛(wèi)生醫(yī)師不僅整體數(shù)量偏少、學(xué)歷偏低，更由于本科教學(xué)模式問題，導(dǎo)致臨床知識掌握不牢、人文素養(yǎng)和管理方面能力欠缺，從而造成公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量欠佳[1]。突如其來的疫情對我國疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)來說是一次大考，無數(shù)疾控人奮斗在抗疫一線為之付出熱血甚至生命，但也暴露了我國公共衛(wèi)生醫(yī)師在數(shù)量及質(zhì)量上的不足，特別是缺乏有較強(qiáng)臨床能力的公共衛(wèi)生醫(yī)師。如何規(guī)范公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)、提高其臨床實(shí)踐能力，對于提升公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)質(zhì)量至關(guān)重要。本文就我國開展的公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及臨床實(shí)踐訓(xùn)練進(jìn)行分析總結(jié)，并對此提出相關(guān)建議。

1 我國公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

我國的公共衛(wèi)生人才由各大醫(yī)學(xué)院校設(shè)置公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行培養(yǎng)。本科教育為五年制，第1 年、第2 年以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握為主，第3 年以臨床知識掌握和臨床實(shí)際操作能力培養(yǎng)為主，第4 年學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生基礎(chǔ)知識，第5 年在公共衛(wèi)生單位實(shí)習(xí)[2]。本科畢業(yè)后可直接參加工作，工作滿1 年后即可考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。除進(jìn)一步接受公共衛(wèi)生方向的研究生教育，以及部分地區(qū)開展畢業(yè)后培訓(xùn)以外，其他絕大多數(shù)新入職的公共衛(wèi)生醫(yī)師主要通過畢業(yè)后繼續(xù)教育來提高自身職業(yè)技能。雖然目前我國已經(jīng)建立了完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作取得顯著成效，顯著提高了衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量。但仍存在諸多問題，比如內(nèi)容單一、以理論知識為主、臨床實(shí)踐不足、難以配合實(shí)際工作等問題。

我國臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始自20 世紀(jì)90 年代，現(xiàn)已經(jīng)形成了比較完善的培訓(xùn)考核體系。但公共衛(wèi)生醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)卻相對滯后，只有部分省市建立了公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。比如2010 年在北京市由衛(wèi)生局啟動的公共衛(wèi)生規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作[3]，2011 年在浙江省由衛(wèi)生廳開展的骨干公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)工作[4]，2014 年在上海市黃浦區(qū)開展的公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)能力規(guī)范化培訓(xùn)等[5]。

2 公共衛(wèi)生醫(yī)師臨床實(shí)踐訓(xùn)練

2.1 公共衛(wèi)生醫(yī)師臨床實(shí)踐訓(xùn)練的意義

現(xiàn)階段以及今后較長時(shí)期，我國公共衛(wèi)生醫(yī)師的工作地點(diǎn)是以疾病預(yù)防控制為主的醫(yī)療、衛(wèi)生和保健機(jī)構(gòu)等；職業(yè)手段是運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)；職業(yè)內(nèi)容主要包括對重大疾病尤其是傳染病的預(yù)防、監(jiān)控和處置，對食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)控管治，衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等[6]。雖然本次疫情暴露了疾控工作的短板，但主要針對的是重大疫情防控機(jī)制、國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的缺陷，而從宏觀角度來看隨著生活水平的提高和行為模式的改變，中國的慢性病發(fā)病率及死亡率的迅速上升，影響人群健康的主要疾病已經(jīng)從傳染病向慢性非傳染病轉(zhuǎn)變[1，7]。

慢性病的管理需要公共衛(wèi)生醫(yī)師掌握一定的臨床知識，特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)臨床知識，具備基本的臨床思維，以便在制定公共衛(wèi)生策略和應(yīng)對措施時(shí)，能更好地與臨床醫(yī)師溝通，指導(dǎo)臨床醫(yī)師開展疾病控制工作[8]。通過臨床培訓(xùn)，可以使公共衛(wèi)生醫(yī)師掌握執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試所需的臨床知識、了解常見傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則、能熟練掌握慢性疾病的診斷與治療原則以及常見急救、外傷等緊急醫(yī)學(xué)處置，從而能夠勝任疾病預(yù)防控制工作[1，9]。

2.2 國外部分國家公共衛(wèi)生醫(yī)師臨床實(shí)踐狀況

由于教育及培養(yǎng)體系的不同，各國公共衛(wèi)生醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)模式也不盡相同。但大部分國家公共衛(wèi)生醫(yī)師是作為?？漆t(yī)師進(jìn)行深造及培養(yǎng)，因此對于臨床實(shí)踐訓(xùn)練要求較高[10]。

2.2.1 美國 美國的醫(yī)學(xué)院校在本科階段不設(shè)置公共衛(wèi)生專業(yè)，醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在結(jié)束本科階段學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)后，再根據(jù)自己的需求自行選擇公共衛(wèi)生從業(yè)方向或研究方向，根據(jù)所選方向決定培訓(xùn)時(shí)間，一般為1～3 年，雖然被培訓(xùn)時(shí)享受正式職工待遇，但培訓(xùn)合格后才能申請工作，因此美國的公共衛(wèi)生醫(yī)師有較強(qiáng)的臨床能力，培養(yǎng)目標(biāo)明確[11]。

2.2.2 英國 英國公共衛(wèi)生醫(yī)師的培養(yǎng)同臨床醫(yī)師的培養(yǎng)一致，都需要經(jīng)歷臨床前期和臨床期，直到?？漆t(yī)師培訓(xùn)時(shí)才劃分出公共衛(wèi)生醫(yī)師。因此英國的公共衛(wèi)生醫(yī)師是專科醫(yī)師的一種，學(xué)生需要經(jīng)過5 年的醫(yī)學(xué)院本科學(xué)習(xí)獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，再經(jīng)過5～6 年的?？婆嘤?xùn)才能取得公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。所以英國的公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)模式與臨床各專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式相同[12-13]。

2.2.3 加拿大 加拿大的公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)是在2011 年由社區(qū)醫(yī)學(xué)更名而來，其醫(yī)師需要經(jīng)過5 年的培訓(xùn)，其中包括1～2 年的臨床學(xué)習(xí)、12～18 個(gè)月的學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)以及1～2 年的現(xiàn)場實(shí)踐[14]。

2.2.4 古巴 古巴的醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)學(xué)制為六年制，公共衛(wèi)生從業(yè)人員是在獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位的基礎(chǔ)上接受公共衛(wèi)生理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，公共衛(wèi)生醫(yī)師必須在相應(yīng)的公共衛(wèi)生學(xué)院接受至少9 個(gè)月的培訓(xùn)，獲得碩士學(xué)位后才能從事公共衛(wèi)生工作[15]。因此古巴的公共衛(wèi)生醫(yī)師也是在獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深造，對其臨床能力的培養(yǎng)要求是和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師一致的。

2.2.5 印度 印度的醫(yī)學(xué)生在完成本科階段教育后，可以申請參加公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)。獲得批準(zhǔn)后需以實(shí)習(xí)住院醫(yī)師的身份，先進(jìn)行1 年的臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)，主要是進(jìn)行各種臨床技能訓(xùn)練。培訓(xùn)合格才可以參加初級考試，考試通過再進(jìn)行2 年的基礎(chǔ)技能培養(yǎng)，然后參加終考，通過后再接受4～6 年的亞?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)后考核通過才能獲得公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。印度的公共衛(wèi)生醫(yī)師培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、臨床重視度高，相對而言臨床實(shí)踐能力更強(qiáng)[16]。

2.3 我國公共衛(wèi)生醫(yī)師臨床實(shí)踐現(xiàn)狀

我國的公共衛(wèi)生專業(yè)為五年制本科教育，專業(yè)要求比臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)低，臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間也較少，在公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中對臨床知識方面的要求也相對低很多。由此培養(yǎng)的公共衛(wèi)生醫(yī)師臨床知識掌握不足，對于常見慢性病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、防治原則掌握不足，導(dǎo)致在開展疾控工作時(shí)缺乏做出相關(guān)管理指導(dǎo)意見的能力[17-18]。比如在糖尿病的防治工作中，由于未掌握糖尿病的病理原理、糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床診治對應(yīng)的臨床知識，因此公共衛(wèi)生醫(yī)師至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)工作時(shí)缺乏對糖尿病的早期篩查、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治給予實(shí)質(zhì)性指導(dǎo)的能力。而且從歷年的公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試結(jié)果來看，考生對生化、生理、免疫、內(nèi)科等基礎(chǔ)和臨床學(xué)科知識掌握不足，導(dǎo)致考試通過率低，如2014 年公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中醫(yī)學(xué)綜合筆試通過率僅為65%[19]，實(shí)踐技能考試中體格檢查、X 線片判讀、臨床操作的達(dá)標(biāo)率也較低，反映了考生臨床知識的欠缺[18]。

3 開展公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐訓(xùn)練的思考和建議

3.1 加強(qiáng)師資培訓(xùn)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

公共衛(wèi)生醫(yī)師應(yīng)是復(fù)合型人才，應(yīng)具備臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理等方面的知識，為達(dá)到以上要求需要加強(qiáng)臨床師資力量的投入。雖然隨著住規(guī)培工作的有序進(jìn)行，涌現(xiàn)了一批有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的臨床教師，但這批教師對公共衛(wèi)生醫(yī)師帶教，形成基于公共衛(wèi)生服務(wù)的教學(xué)規(guī)范與技巧并無既定經(jīng)驗(yàn)參考，因此需要進(jìn)行針對性培訓(xùn)。培訓(xùn)目的并不在于提高臨床醫(yī)師的帶教能力，而在于加強(qiáng)這批臨床教師對于公共衛(wèi)生工作的認(rèn)識，使其從臨床角度看待公共衛(wèi)生醫(yī)師需要的技能。為此2019 年國家衛(wèi)生健康委疾控局舉辦了兩期公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培試點(diǎn)（10 省市）師資培訓(xùn)，除疾控基地帶教教師外更納入了臨床帶教教師，培訓(xùn)的主要內(nèi)容為公共衛(wèi)生與相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)理論與教學(xué)技能，公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試考核要求等，其中著重強(qiáng)調(diào)了臨床教學(xué)基本理論、基本知識和基本技能的培訓(xùn)。

公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)培師資可從住規(guī)培醫(yī)師師資中選擇，但需要參加國家、省市級組織的公共衛(wèi)生規(guī)培師資培訓(xùn)，要求人員相對固定、持證上崗，可通過考核、激勵(lì)制度予以動態(tài)管理，以保證有一支合格師資隊(duì)伍來提高公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

本次疫情雖然反映了疾控力量的不足，但也折射了臨床存在的一個(gè)嚴(yán)峻問題：臨床一線醫(yī)師缺乏應(yīng)急防疫能力，或者說缺乏疾控的意識。所以在帶教過程中也要培養(yǎng)臨床醫(yī)師對于重大公共衛(wèi)生事件的敏銳性和專業(yè)性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療體系和疾控體系建設(shè)。

3.2 結(jié)合各地實(shí)際情況制定培訓(xùn)細(xì)則

為落實(shí)臨床實(shí)踐訓(xùn)練工作，國家衛(wèi)生健康委制定了臨床培訓(xùn)的相關(guān)細(xì)則。要求通過臨床培訓(xùn)，使學(xué)員掌握公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試所要求的臨床知識、常見傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則、疾病控制目標(biāo)、重點(diǎn)慢性疾病的診斷與治療原則、常見急救和外傷等緊急醫(yī)學(xué)處置以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生科（預(yù)防保健科）承擔(dān)的疾病預(yù)防控制工作，同時(shí)熟悉臨床基本知識和技能、了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作流程。通過相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，主要在門診和病房輪轉(zhuǎn)，在臨床帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床技能實(shí)際操作（無創(chuàng)性），采用協(xié)助管理病床、臨床知識講座、教學(xué)查房、病例討論、自學(xué)等方式開展培訓(xùn)。雖然國家已制定了相關(guān)細(xì)則，但是各地區(qū)的實(shí)際醫(yī)療水平不同，當(dāng)?shù)氐募膊∽V也有差異，建議各地可根據(jù)培訓(xùn)基地的具體情況調(diào)整培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方案。這也有利于培訓(xùn)結(jié)束后快速開展工作。

上海在2019 年末制定了本地區(qū)的臨床培訓(xùn)細(xì)則，該細(xì)則進(jìn)一步細(xì)化了培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)科室及具體培訓(xùn)內(nèi)容，著重于臨床技能以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生科（預(yù)防保健科）承擔(dān)的疾病預(yù)防控制工作的培訓(xùn)。對于醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)則特別增加了防護(hù)用品的穿脫方法和手衛(wèi)生的監(jiān)測。在本次的新冠肺炎疫情中手衛(wèi)生、防護(hù)用品的正確穿脫無疑是最主要的防控內(nèi)容之一。

3.3 加強(qiáng)相關(guān)政策支持，可參考住規(guī)培經(jīng)驗(yàn)

近幾年我國公共衛(wèi)生醫(yī)師隊(duì)伍人才流失嚴(yán)重，與待遇過低、職業(yè)前景不明朗有關(guān)[20]。在增加了臨床培訓(xùn)后如何解決培訓(xùn)時(shí)期公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師的薪酬待遇問題，則需要國家有關(guān)部門出臺相關(guān)政策來支撐保障公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利開展。目前出臺的相關(guān)政策有《國家醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011—2020 年）》、國家衛(wèi)生健康委科教司發(fā)布《關(guān)于做好2018 年疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)有關(guān)工作的通知》，在政策層面要求國家補(bǔ)助、省級配套補(bǔ)助中有專項(xiàng)帶教補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，同時(shí)規(guī)定進(jìn)入臨床實(shí)踐培訓(xùn)基地的公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師享有與本基地職工同等的保障待遇。不過實(shí)際操作還需要各地政府制定本地區(qū)的相關(guān)政策并保證政策落地。目前住規(guī)培的薪酬待遇政策已經(jīng)很完善，主要由中央財(cái)政、地方政府、用人基地、所在醫(yī)院等共同分擔(dān)，建議各地可參考本地區(qū)的住規(guī)培經(jīng)驗(yàn)結(jié)合疾控機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況確定公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師的薪酬待遇，保證專項(xiàng)專款，解除學(xué)員的后顧之憂。

3.4 加強(qiáng)考核和反饋，提高培訓(xùn)質(zhì)量

建立合理、完善的考核及反饋制度，加強(qiáng)臨床實(shí)踐的考核和反饋可以有效提高培訓(xùn)質(zhì)量，達(dá)到培訓(xùn)目的。

首先，考核應(yīng)包括日?？己恕⒊隹瓶己撕徒Y(jié)業(yè)考核。日?？己丝捎奢嗈D(zhuǎn)科室組織，除了考核出勤率、參與的教學(xué)培訓(xùn)活動外還需要加強(qiáng)思政教育考核，日?？己撕细窈蟛趴梢詤⒓映隹瓶己?。輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)成立固定的考核小組以組織出科考核，保證考核的合理性、一致性，考核內(nèi)容要兼顧專業(yè)理論和臨床技能。結(jié)業(yè)考核可參照住規(guī)培由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事務(wù)中心負(fù)責(zé)組織。

其次，建立良好的反饋制度，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，優(yōu)化流程。因此建議臨床實(shí)踐基地的住培職能管理部門與公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)基地的相關(guān)職能部門之間要加強(qiáng)聯(lián)系，定期向公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)基地的相關(guān)職能部門提供公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師的出勤情況、日?？己撕统隹瓶己顺煽?。不同于住規(guī)培醫(yī)師，公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)地點(diǎn)較分散，可能同一批公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師會在不同時(shí)期、不同醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，所以也需要建立公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師與臨床實(shí)踐基地之間的溝通反饋機(jī)制。各種線上溝通工具使信息的傳遞和反饋更加通暢，可借助多種途徑和方式，如微信群、網(wǎng)絡(luò)線上溝通會、郵箱等途徑，加強(qiáng)公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師與帶教教師之間、公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師與臨床實(shí)踐基地之間、輪轉(zhuǎn)科室與公共衛(wèi)生規(guī)培醫(yī)師之間、輪轉(zhuǎn)科室與實(shí)踐基地的溝通反饋，盡早發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，及時(shí)予以調(diào)整。

總之，新冠肺炎疫情之后公共衛(wèi)生開始成為國家戰(zhàn)略和社會民生關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域，而建立健全公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是進(jìn)一步加強(qiáng)我國疾病預(yù)防控制人才隊(duì)伍建設(shè)的重要舉措。其中加強(qiáng)公共衛(wèi)生醫(yī)師臨床實(shí)踐訓(xùn)練可提高公共衛(wèi)生醫(yī)師的臨床技能，彌補(bǔ)本科教學(xué)中醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)的不足和臨床實(shí)習(xí)不足所導(dǎo)致的預(yù)防與臨床脫節(jié)。在制定公共衛(wèi)生策略和問題解決措施時(shí)，更好地與臨床醫(yī)師溝通，指導(dǎo)臨床醫(yī)師開展疾病控制工作，對于提升我國公共衛(wèi)生醫(yī)師隊(duì)伍人才質(zhì)量，培養(yǎng)出符合社會需求的具備臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理能力的復(fù)合型公共衛(wèi)生人才具有深遠(yuǎn)意義。