雙側(cè)頸7神經(jīng)交叉移位治療中樞損傷后上肢痙攣性偏癱11例

趙再興，曹繼華，王曉峰，林明吾，陳 驊

中樞神經(jīng)損傷后導(dǎo)致肢體偏癱是一類致殘率很高的疾病，此類疾病尤其以腦卒中、腦外傷、腦癱等較為常見，此類患者統(tǒng)稱為中樞癱患者。在以往的以“恢復(fù)受損大腦半球的功能”為主導(dǎo)思想的各種傳統(tǒng)治療方法下，中樞癱患者后遺癥期肢體功能很難再進(jìn)一步大幅度提升，恢復(fù)并不明顯[1，2]。從而大量的患者長期遺留不同程度的殘疾，且沒有更加有效的治療方法。在健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷的患者的安全性及有效性的基礎(chǔ)上[3]，近幾年來，針對中樞癱患者，徐文東等[4]提出了全新的治療理念：通過頸前雙側(cè)頸7神經(jīng)的交叉移位吻合，使偏癱患者的健側(cè)大腦半球與患側(cè)肢體建立“通路”，進(jìn)而由逐漸發(fā)生功能重塑性變化的健側(cè)半球同時控制兩側(cè)肢體。而術(shù)中切斷了健側(cè)頸7神經(jīng)對健側(cè)上肢功能并無明顯影響[2-4]。本研究應(yīng)用該方法治療上肢痙攣性偏癱，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中，男10例，女1例。年齡：18～54歲，平均36歲。學(xué)歷為小學(xué)-大學(xué)本科不等。病種涵蓋了腦出血、腦梗塞、腦癱、腦外傷等各種類型中樞性損害。病程最短1年8個月，最長18年，均為一側(cè)肢體偏癱，左側(cè)6例，右側(cè)5例，術(shù)前均經(jīng)MRI檢查證實健側(cè)中樞均無明顯損害。11例患者手術(shù)適應(yīng)證均明確，患者本人肢體功能改善欲望強烈，無明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前均行上肢運動功能及日常生活動作能力量表評估。

1.2 手術(shù)方法 采用鎖骨上方2 cm橫行切口，暴露雙側(cè)鎖骨上臂叢神經(jīng)，健側(cè)分離頸7神經(jīng)根后，向近側(cè)分離至椎間孔處，向遠(yuǎn)側(cè)盡量解剖分離在其與其他臂叢神經(jīng)根融合前切斷前、后股，以盡可能保持健側(cè)頸7神經(jīng)的最大長度?；紓?cè)頸7神經(jīng)在近椎間孔處切斷。鈍性分離頸7神經(jīng)椎體前方，暴露椎體前食管，建立椎體和食管間的通路。然后將健側(cè)頸7神經(jīng)的斷端通過該椎體前通路引至患側(cè)，并與患側(cè)頸7斷端直接進(jìn)行顯微鏡下外膜束膜無張力縫合。11例患者中，4例因頸7神經(jīng)長度不足，取一側(cè)小腿腓腸神經(jīng)約8 cm，四折后橋接吻合。術(shù)后處理：傷口內(nèi)放置引流管，患肢采用頸托固定4周，肩胸吊帶保持肩部前屈內(nèi)收位、肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定。術(shù)后第2天即鼓勵患者下床活動，傷口內(nèi)引流管均于24～48 h內(nèi)拔出。

1.3 術(shù)后康復(fù)治療及上肢功能康復(fù)評估 依托傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、強制性使用運動療法(CIMT)，以及作業(yè)治療、鏡像療法、經(jīng)顱磁刺激療法等?；颊呔谛g(shù)后4周開始逐漸介入相適宜的康復(fù)治療。上肢功能康復(fù)評估于術(shù)后每3個月進(jìn)行1次。主要指標(biāo)為：Fugl-Meyer評分(上肢運動功能評定量表)及WOLF(上肢日常生活動作能力評定量表)評分，次要指標(biāo)為：MAS評分量表以及患手握力及拇指捏力測量。對術(shù)后1年以上的患者進(jìn)行自我報告問卷調(diào)查。

1.4 結(jié)果 11例術(shù)后健側(cè)上肢拇指、示指、中指疼痛及麻木感均于術(shù)后2～3個月逐漸消失。8例術(shù)后隨訪大于3個月以上，經(jīng)MAS量表評估，患側(cè)上肢痙攣程度均有不同程度改善，兩例患者患手握力及拇指捏力均有不同程度提升?；紓?cè)上肢Fugl-Meyer評分較術(shù)前均有不同程度提高，提高幅度在5～17分之間，平均11分。患側(cè)上肢WOLF評分較術(shù)前均有不同程度的提高，提高幅度在2～27分之間，平均14分?；颊咂c肢體功能均有改善，且評分均沿著一定的斜率向上行進(jìn)。對康復(fù)治療時間以及隨訪時間大于3個月的8例術(shù)后患者的偏癱上肢康復(fù)評估數(shù)據(jù)，進(jìn)行手術(shù)的近期效果與遠(yuǎn)期效果統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后3個月與術(shù)前配對t檢驗顯示Fugl-Meyer評分結(jié)果(16.38±6.72vs18.50±6.02;t=5.338，P=0.0011)、WOLF評分結(jié)果(17.00±7.03vs21.38±8.07;t=2.527，P=0.0394)具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后12個月與術(shù)前配對t檢驗顯示Fugl-Meyer評分結(jié)果(16.38±6.72vs23.00±7.65;t=4.646，P=0.0024)、WOLF評分結(jié)果(17.00±7.03vs23.00±9.73;t=2.733，P=0.0292)具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。對全部11例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，自覺患側(cè)上肢功能有所改善者8例，占72.7%，自覺明顯改善者6例，占54.5%，自覺日常活動能力和效率比以往改善者7例，家人對其的照顧時間比以前減少者8例，自我照顧(穿衣、洗漱)比以前改善者6例。本組11例隨訪時間均在26個月以內(nèi)，故更遠(yuǎn)期的療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

2 討 論

2.1 頸7-頸7移位治療偏癱的重大社會和經(jīng)濟意義 中樞系統(tǒng)損傷后導(dǎo)致肢體偏癱以腦卒中、腦外傷、腦癱為常見。腦外傷存活患者中，10%的輕度損傷患者會遺留永久的殘疾，而中度和重度患者這一比例達(dá)到66%和100%[5]。腦卒中在中國每年新發(fā)病例多達(dá)300多萬，其中有70%～80% 的幸存者留有不同程度的殘疾[6]，且我國腦卒中的發(fā)病率正在以每年8.7%的速率遞增[7]，有報道稱，腦卒中給中國造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400 億元，且呈上升趨勢。相對于成人的腦卒中，小兒腦癱是造成其殘疾的重要因素[8]。據(jù)研究分析，中國0～6歲兒童腦癱患病率為0.23%[9]。我國人口基數(shù)大，目前約有腦癱兒童600萬，并以每年4.6萬人的速度遞增。綜上所述，中樞癱患者數(shù)量龐大，給社會造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)異常嚴(yán)峻。雙側(cè)頸7神經(jīng)移位是中樞癱的全新治療方法[4,10]，能使部分患者生活自理、重返社會，具有重大的社會和經(jīng)濟意義。值得社會各界廣泛關(guān)注并擴大推廣以造福社會和更多中樞癱患者。

2.2 中樞癱患者群體特征及其術(shù)后相關(guān)影響因素初探 中樞癱患者術(shù)后的上肢功能恢復(fù)與多方面因素有關(guān)，除了術(shù)者的操作熟練程度以外，與患者的年齡、學(xué)歷、職業(yè)類別、精神心理狀態(tài)、家庭支持、社會支持、經(jīng)濟狀況等幾乎都有相關(guān)性。更為詳實的相關(guān)因素的深入研究有待更多學(xué)者的進(jìn)一步探索。本文報告的11例，因均經(jīng)歷了較長時間的偏癱疾苦，家庭負(fù)擔(dān)本就已經(jīng)沉重，多數(shù)患者家庭及社會對其接納的程度亦有所下降，其個性也逐漸變得陰郁而嚴(yán)重缺乏自信，這嚴(yán)重影響到患者術(shù)后以積極的心態(tài)去投入正規(guī)有效的康復(fù)治療。再加上我國中西部地區(qū)差異以及患者個人的文化素質(zhì)及認(rèn)識水平高低不同，對康復(fù)治療的重要性認(rèn)識整體還不夠高。本文的11例中3例術(shù)后康復(fù)僅分別進(jìn)行了1～2個月時間，其原因或為經(jīng)濟拮據(jù)，或為對康復(fù)治療的認(rèn)知欠缺、或為家庭或社會的接納支持力度欠缺。目前我國的居民醫(yī)療保險已經(jīng)達(dá)到了很高的覆蓋水平，但針對康復(fù)治療，筆者所在地患者每月需要自費支付的康復(fù)治療費用也在1萬～2萬元。按照張小年等[5]報道，患者術(shù)后的兩個恢復(fù)窗口期分別在術(shù)后第一天及術(shù)后10個月開始，所以要達(dá)到上肢功能的顯著改善至少需要1年甚至更長的時間，那么這期間均接受正規(guī)的康復(fù)治療的患者自費部分的經(jīng)濟花費也不菲。筆者認(rèn)為，隨著我國社會老齡化進(jìn)程的逐漸加速，為了倡導(dǎo)“健康中國”的理念和遠(yuǎn)景實現(xiàn)，中樞癱患者群體應(yīng)該受到社會各界的廣泛關(guān)注，讓其逐步重返社會貢獻(xiàn)力量并從中找回自信實現(xiàn)自我價值，顯得格外必要。

2.3 手術(shù)入路 同一治療理念下，吳鶴鳴等[11]嘗試了頸椎后路的頸7神經(jīng)移位術(shù)，他們認(rèn)為頸椎后路更能縮短雙頸7神經(jīng)之間的吻合距離，避免了腓腸神經(jīng)的移植橋接，對吻合后神經(jīng)的愈合可能起到有益影響，同時頸椎后路操作相對于頸椎前路可以有效降低損傷血管神經(jīng)以及甲狀腺、食管等的風(fēng)險及并發(fā)癥。但該入路手術(shù)仍需頸前顯露臂叢神經(jīng)，然后顯露頸后部，因此創(chuàng)傷較頸前路大，且術(shù)程中要變換體位，對傷口及麻醉安全不利，另外，術(shù)后伴隨頸部的活動，吻合的神經(jīng)有被牽拉張力變高的風(fēng)險，反而不利于神經(jīng)的遠(yuǎn)期愈合生長。筆者認(rèn)為，頸椎前路手術(shù)更適宜此類病人，頸部切口Ⅰ期愈合后，穿衣時手術(shù)瘢痕也相對較為隱蔽，雖然個別腓腸神經(jīng)移植橋接吻合頸7神經(jīng)，但愈合后的神經(jīng)通路對患者肢體功能的恢復(fù)并沒有差異性研究報道。且隨著手術(shù)醫(yī)生的操作技能的熟練程度的提高，損傷頸前部重要血管、神經(jīng)及其他組織的風(fēng)險和并發(fā)癥也隨之相對下降，故不應(yīng)過多強調(diào)頸椎前路手術(shù)的風(fēng)險及并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后康復(fù)治療 頸7神經(jīng)移位術(shù)后健側(cè)皮層發(fā)生了一系列的可塑性的變化，從而使其對于患肢的控制逐漸增強，系列的康復(fù)治療在平臺期后依然能夠逐步取得最大的效果，導(dǎo)致最終的功能恢復(fù)[12]。術(shù)后的頸托固定解放出了上肢，有利于早期適宜性的康復(fù)治療的介入，有不少學(xué)者在術(shù)后早期逐步的應(yīng)用了多種康復(fù)治療措施，取得了良好的效果[13]。目前，涌現(xiàn)出新的一些康復(fù)治療治療手段，強調(diào)了 的中樞-外周-中樞” 腦卒中后手功能康復(fù)新理念[14]，在此理念的指引下，經(jīng)顱直流電刺激、腦-計算機接口、鏡像療法、運動想象、經(jīng)顱磁刺激等多種中樞干預(yù)措施，結(jié)合常規(guī)的作業(yè)治療等外周干預(yù)措施，將對頸7神經(jīng)移位術(shù)后患者的肢體功能改善大有裨益?；趯Α吧舷轮惑w化”的康復(fù)新理念[15]，重視下肢的康復(fù)治療同樣重要，對頸7神經(jīng)移位術(shù)后患者整體的康復(fù)效果的提升很有價值?？上驳氖牵覀冊谛g(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，11例接受手術(shù)的患者其中9例術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的下肢痙攣狀態(tài)改善及步態(tài)穩(wěn)定性的趨勢改變，其中6例術(shù)后言語表達(dá)能力較術(shù)前也有了較為明顯的清晰流利趨勢改變，這些現(xiàn)象其臨床機制有待進(jìn)一步的研究，但其不僅揭示了上下肢之間存在著諸多的聯(lián)系，也預(yù)示著復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接領(lǐng)域有著更為重大的研究價值。這些領(lǐng)域的深入研究也必將為偏癱患者的肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造更為可喜的非凡前景。