基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

龍艷慧，楊 賽

吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南416000

隨著居民生活水平的提高，生活方式的改變，疾病譜逐漸發(fā)生變化，慢性疾病成為威脅居民健康的主要原因。2016年全球4 100萬(wàn)例死亡中，有1 790萬(wàn)人死于心血管疾病[1]。在我國(guó)，心血管疾病的發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，截至2019年，我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)達(dá)到2.9億人，其中冠心病1 100萬(wàn)人，同時(shí)心肌梗死死亡率逐年上升[2]。心臟康復(fù)可有效改善心血管疾病病人二級(jí)預(yù)防效果，降低心血管疾病病人的病死率，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3]。健康教育是促進(jìn)病人行為改變，降低疾病復(fù)發(fā)率、達(dá)成康復(fù)目的的重要手段，同時(shí)也是心臟康復(fù)重要的核心部分之一。個(gè)性化健康教育可提高護(hù)患溝通，提高病人的信任感和滿意度。既往研究表明，個(gè)性化的健康教育促進(jìn)方式可有效改善糖尿病、哮喘和心臟病病人的遠(yuǎn)期結(jié)局[4-6]。此外，使用家庭心臟康復(fù)模式[7]與臨床路徑[8]進(jìn)行隨訪，可提高心臟康復(fù)效果。但心臟康復(fù)病人參與率仍非常低，僅有不足20%的病人參與心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防[9]。本研究通過(guò)綜述基于互動(dòng)式護(hù)理模式的個(gè)性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用進(jìn)展，探索心臟康復(fù)活動(dòng)的模式及其影響因素，旨在提高心臟康復(fù)病人的參與率，改善疾病預(yù)后。

1 基于互動(dòng)式護(hù)理模式的個(gè)性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用研究

1.1 互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育的背景

疾病表征和自我效能均屬于認(rèn)知心理學(xué)的概念，“表征”是屬于認(rèn)知心理學(xué)的概念，即個(gè)體對(duì)某個(gè)特定“物體”的想法、信念和態(tài)度，疾病表征是個(gè)體對(duì)于疾病的想法和理解。自我效能是個(gè)體對(duì)自己在特定環(huán)境或情境中是否有能力操作行為的期望，該期望可影響認(rèn)知和行為，也是行為的決定性因素，疾病表征和自我管理效能對(duì)病人的自我管理產(chǎn)生巨大的影響[10-11]。英國(guó)吉爾福德大學(xué)學(xué)者Lau-Walker[12]于2006年通過(guò)對(duì)病人反應(yīng)的兩種重要心理學(xué)理論，即疾病表征和自我效能深入研究，開發(fā)并建立了互動(dòng)式護(hù)理模式。這兩種心理學(xué)理論都強(qiáng)調(diào)個(gè)人的經(jīng)歷、前期的自我建設(shè)、個(gè)人對(duì)疾病及治療的反應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)病人的信念對(duì)于疾病康復(fù)的影響要大于疾病的嚴(yán)重程度。

1.2 基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育的概念

Lau-Walker等[13]將互動(dòng)式護(hù)理模式與個(gè)性化健康教育進(jìn)行結(jié)合，提出給病人提供基于互動(dòng)式護(hù)理模式的個(gè)性化健康教育，該模式的個(gè)性化健康教育可有效改善病人的健康行為，增強(qiáng)對(duì)疾病管理的自信?；?dòng)式護(hù)理模式的個(gè)性化健康教育與個(gè)性化健康教育的區(qū)別在于，互動(dòng)式護(hù)理模式的個(gè)性化健康教育在為病人提供健康教育前，需先了解病人對(duì)于自身疾病的了解及對(duì)疾病的反應(yīng)，即疾病的表征和自我效能，并根據(jù)病人自身的疾病表征和自我效能制定相應(yīng)的護(hù)患共同參與的健康活動(dòng)，旨在建立病人健康行為，改善疾病結(jié)局。互動(dòng)式護(hù)理模式的個(gè)性化健康教育需要病人簽訂疾病信念協(xié)議及自我管理協(xié)議，具體實(shí)施步驟如下[13]：①護(hù)士了解病人的對(duì)疾病的想法和期望；②護(hù)士為病人提供具體的、個(gè)性化的、相關(guān)的教育信息，指導(dǎo)病人建立成功管理疾病的自信心；③指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)并讀懂健康教育材料；④保證病人讀懂健康教育相關(guān)材料的同時(shí)改變病人的行為生活習(xí)慣，進(jìn)而減少疾病的再次發(fā)生；⑤護(hù)士根據(jù)每例病人的疾病表征和自我效能開展個(gè)性化的護(hù)理活動(dòng)。

1.3 基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用

Lau-Walker于2014年將互動(dòng)式護(hù)理模式與個(gè)性化健康教育結(jié)合，使病人在個(gè)性化健康教育中獲得更大的益處，即在健康教育的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的記錄和了解病人對(duì)疾病的理解和期待，從而開展一系列病人參與的護(hù)理活動(dòng)，創(chuàng)建并簽訂個(gè)性化的疾病信念協(xié)議和自我管理協(xié)議，個(gè)性化健康教育更好地改善了心臟康復(fù)病人的生活行為及疾病結(jié)局。英國(guó)3個(gè)大型醫(yī)院基于互動(dòng)式護(hù)理模式給心臟康復(fù)病人提供個(gè)性化健康教育，取得良好的效果，病人自身參與感明顯提高，并衍生了更多以病人為中心的護(hù)理活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)工作者能夠更加系統(tǒng)化地為病人提供個(gè)性化的健康教育，病人生活質(zhì)量得到提高，再入院率及死亡率有所下降[13]。同時(shí)，互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育的實(shí)施為病人出院計(jì)劃及術(shù)后隨訪提供更有效的信息，進(jìn)一步促進(jìn)了社區(qū)護(hù)理及居家護(hù)理心臟康復(fù)活動(dòng)的開展[14]。

賀芳燕等[15]使用互動(dòng)式護(hù)理模式對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人進(jìn)行健康教育，與傳統(tǒng)的健康教育相比，互動(dòng)式健康教育可明顯改善動(dòng)脈粥樣硬化心臟病病人的生存質(zhì)量和自我管理能力，病人對(duì)于疾病知識(shí)、急救管理相關(guān)知識(shí)、癥狀管理能力有所提高。此外，互動(dòng)式護(hù)理模式的健康教育，可以提高冠心病病人治療的依從性，與常規(guī)健康教育相比，實(shí)施互動(dòng)式護(hù)理模式健康教育冠心病病人在遵醫(yī)用藥、合理休息、按時(shí)復(fù)查、合理飲食、戒煙戒酒、合理鍛煉及預(yù)防感染方面得到有效改善[16]?；?dòng)式護(hù)理模式在健康教育方面主要是提高自我管理能力，從而減少疾病的復(fù)發(fā)，這在慢性疾病自我管理中發(fā)揮重要的作用。盡管已有研究表明互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育在心血管疾病的自我管理上取得了一定的效果。但是具體如何落實(shí)基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育的心臟康復(fù)活動(dòng)，仍是比較模糊的問(wèn)題，在病人如何參與，護(hù)士如何指導(dǎo)上仍缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。需實(shí)施以證據(jù)為基礎(chǔ)的健康行為改變模型以及干預(yù)技術(shù)，指導(dǎo)病人改變不健康的行為[17]。

2 基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育心臟康復(fù)活動(dòng)的實(shí)施

2.1 互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育心臟康復(fù)活動(dòng)的病人參與情況

“互動(dòng)式”與“個(gè)性化”都強(qiáng)調(diào)以“病人”為中心的護(hù)理活動(dòng)，這與我國(guó)倡導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)宗旨不謀而合。提高以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，支持病人成為其醫(yī)療保健服務(wù)的合作伙伴是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的原則[18-19]。Drenkard等[20]構(gòu)建的互動(dòng)式病人參與模型，是目前病人參與中最穩(wěn)健的模型，其通過(guò)系統(tǒng)化、具體化的流程及條目保證病人能夠有效地參與自身的醫(yī)療服務(wù)，改善病人的遠(yuǎn)期結(jié)局，包括以下5個(gè)階段，①評(píng)估病人的參與能力；②交流信息與選擇；③病人與醫(yī)療工作者之間的規(guī)劃；④確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施；⑤定期評(píng)估。護(hù)士在該模型的指導(dǎo)下，為病人開展心臟康復(fù)活動(dòng)，從而保證心臟康復(fù)活動(dòng)的實(shí)施。該參與模式在教育方面對(duì)醫(yī)療者及病人的角色進(jìn)行了重新定位，醫(yī)療人員在個(gè)性教育中更多的是發(fā)揮導(dǎo)航員的角色，在教育過(guò)程中醫(yī)生與護(hù)士需要對(duì)病人的參與能力、受教育能力進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)交換信息給予病人提供健康教育計(jì)劃及適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。病人在其中是主要的參與者，是最重要的角色，病人的積極參與可有效改善慢性疾病病人的遠(yuǎn)期結(jié)局，降低病人的再入院率，提高病人生活質(zhì)量及自我管理能力。

2.2 基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育心臟康復(fù)活動(dòng)的護(hù)士指導(dǎo)情況

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字技術(shù)的出現(xiàn)為護(hù)士指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)病人心臟康復(fù)活動(dòng)提供了極大的便利。2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)肯定了數(shù)字技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值?！皞€(gè)人健康助手”[21]“路徑”“心臟教練”[22]是為醫(yī)務(wù)人員更好地指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)病人病情而開發(fā)的APP。數(shù)字技術(shù)可指導(dǎo)病人管理心血管疾病的危險(xiǎn)因素，實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方、循證用藥、管理病人的情緒與睡眠等心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[23]。通過(guò)佩戴監(jiān)測(cè)器，監(jiān)測(cè)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)程度，督促病人開展心臟康復(fù)的相關(guān)活動(dòng)[24]。不斷開發(fā)適宜的可佩戴設(shè)備，開發(fā)適用于監(jiān)測(cè)、記錄、評(píng)價(jià)心臟康復(fù)的數(shù)字技術(shù)，提高病人參與度。構(gòu)建心臟康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)，有助于護(hù)士監(jiān)督、指導(dǎo)心臟康復(fù)病人進(jìn)行心臟康復(fù)。

3 基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育在心臟康復(fù)病人中應(yīng)用的影響因素

3.1 護(hù)士因素

護(hù)士在健康教育中作為知識(shí)的傳播者，其自身知識(shí)儲(chǔ)備及教育方法的使用對(duì)病人能否接收疾病知識(shí)發(fā)揮著重要的作用。在非干預(yù)性研究中，24.2%護(hù)士和6.1%病人認(rèn)為護(hù)士良好的溝通是促進(jìn)病人參與評(píng)估的促進(jìn)因素，如積極傾聽、鼓勵(lì)病人講述故事和使用策略與病人建立關(guān)系。相反，在干預(yù)研究中，護(hù)士經(jīng)常使用更正式的行動(dòng)來(lái)評(píng)估病人，如評(píng)估文件[25]、卡片[26]和實(shí)施常規(guī)醫(yī)院溝通活動(dòng)。因此，護(hù)士作為心臟康復(fù)活動(dòng)的主要發(fā)起人，其使用的知識(shí)、技能及評(píng)估工具都會(huì)對(duì)病人所接收信息的理解及疾病結(jié)果產(chǎn)生影響。系統(tǒng)化的評(píng)估流程、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)、專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技能確保心臟康復(fù)活動(dòng)的實(shí)施。WHO將2020年定為國(guó)際護(hù)士和助產(chǎn)士年，并預(yù)計(jì)到2030年非傳染性疾病死亡減少1/3，并提出護(hù)理人員對(duì)于疾病的控制發(fā)揮著重要的作用，護(hù)理人員是確保“人人享有衛(wèi)生保健”的重要力量。因此，護(hù)士是互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育心臟康復(fù)的主要指導(dǎo)者和引領(lǐng)者，是重要的責(zé)任人。

3.2 病人因素

病人是實(shí)施基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育心臟康復(fù)的重要參與者，其自身的身心因素及心臟康復(fù)的知信行水平對(duì)心臟康復(fù)活動(dòng)的實(shí)施效果有較大的影響。在83.7%的研究中，評(píng)估特定病人因素被確定為互動(dòng)式護(hù)理模式最常見的措施。病人是否使用與護(hù)士相同的語(yǔ)言，以及病人的年齡、應(yīng)對(duì)方式、當(dāng)前健康狀況和癥狀、當(dāng)前需求和出院后需求、教育水平、家庭成員參與、恐懼和擔(dān)憂、對(duì)病情的了解、動(dòng)機(jī)、參與護(hù)理的偏好、身體和精神能力、疾病史和住院經(jīng)歷、可用資源、社會(huì)和情緒狀態(tài)、疾病治療過(guò)程中的時(shí)間點(diǎn)以及日常生活均會(huì)影響互動(dòng)式護(hù)理模式的實(shí)施[27]。祝海香等[28]通過(guò)調(diào)查浙江省7所符合心肌梗死急救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病人心臟康復(fù)參與率僅為8.72%，心肌梗死病人心臟康復(fù)知識(shí)水平處于中低水平。路程遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及高齡是病人未能參加心臟康復(fù)的主要原因，病人自身對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足也是心臟康復(fù)參與率低的重要原因。病人是心臟康復(fù)實(shí)施的主要對(duì)象，其是否真正參與心臟康復(fù)，決定了疾病預(yù)后的結(jié)局。因此，要充分了解病人在心臟康復(fù)中的需求、了解其對(duì)疾病的期待，針對(duì)不同的病人制定個(gè)性化的心臟康復(fù)協(xié)議。

3.3 社會(huì)支持因素

相關(guān)政策的制定及社會(huì)支持可以推動(dòng)基于互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育心臟康復(fù)活動(dòng)的實(shí)施。曹小翠[29]對(duì)廣東省25所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，僅有8%的醫(yī)院為病人提供全面的心臟康復(fù)教育知識(shí)。保證政策的制定，增強(qiáng)宣傳力度，才能確保心臟康復(fù)能惠及到每1例病人和每1所醫(yī)院。任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都不是獨(dú)立于病人而存在的，要充分實(shí)施以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)，增加醫(yī)患之間的溝通交流，保證醫(yī)療保健服務(wù)的有效性。政策的制定可以保證互動(dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育的實(shí)施，給予不同疾病及不同等級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的實(shí)踐指導(dǎo)，保證臨床實(shí)踐的規(guī)范化和系統(tǒng)化。

4 小結(jié)

病人在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的角色正在發(fā)生變化，在過(guò)去，病人被看作是一個(gè)被動(dòng)的接受醫(yī)療處方的人。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變與社會(huì)的發(fā)展，“病人參與”這個(gè)術(shù)語(yǔ)開始進(jìn)入視野，現(xiàn)階段的醫(yī)療更多強(qiáng)調(diào)的是病人的醫(yī)療地位，病人是醫(yī)療保健計(jì)劃和服務(wù)的積極伙伴?；诨?dòng)式護(hù)理模式個(gè)性化健康教育的心臟康復(fù)活動(dòng)，保證了病人能夠參與到自身的疾病管理中，衍生出一系列以病人為中心的心臟康復(fù)活動(dòng)，可以提高病人疾病管理的信心，調(diào)動(dòng)病人疾病管理的積極性，改善疾病的遠(yuǎn)期結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量。