2型糖尿病的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約管理

蘇長婷,肖 謙△，謝海峰

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科，重慶 400016；2.重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，重慶 402560)

糖尿病是一種由多種病因引起的，以慢性高血糖為特點，伴有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝性疾病。中國的糖尿病患者數(shù)量居全球首位,其中2型糖尿病(T2DM)患者超過90%。目前，有研究認為，T2DM是以β細胞受損和胰島素抵抗為主要發(fā)病機制，由遺傳和環(huán)境因素共同參與的復(fù)雜疾病[1]。T2DM容易引起大腦、心臟、腎臟及血管等的嚴重損害，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。不僅影響患者的生活質(zhì)量，還給其家庭、社會帶來沉重負擔。T2DM已有多種管理方式且各有利弊，在此基礎(chǔ)上進一步探索發(fā)展高效的社區(qū)管理模式，完善的家庭簽約服務(wù)制度和嚴格的落實能為T2DM患者提供切實有效的幫助，為其管理指引更好的方向。

1 T2DM社區(qū)管理的背景

T2DM是公共健康衛(wèi)生事業(yè)長期重點關(guān)注的慢性疾病，其發(fā)病率高且對人體危害極大，采取科學實用的診療策略及管理方式對防治有積極重要作用。當前大型三甲醫(yī)療機構(gòu)提供的診療方案雖然能在短時間內(nèi)降低患者血糖，但是很難滿足T2DM患者的療效維持，極易導(dǎo)致患者服藥依從性差等情況[2]。近年來，為了給予慢性病患者更適用的診療方案，我國已逐步提出分級診療策略，就是按照疾病的緩、急、輕、重和治療難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)負責不同程度疾病的治療,逐漸實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，保障醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容更具可行性[3]。隨著分級診療的開展，多數(shù)T2DM患者可于基層醫(yī)院首次就診，接受初步的常規(guī)性診療及血糖控制指導(dǎo)；若長期血糖控制不理想或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,再前往上級醫(yī)院接受進一步治療[4-5]。在分級診療實施過程中，前往社區(qū)醫(yī)院就診的T2DM患者日益增加，社區(qū)醫(yī)院則更需要為每例患者提供連續(xù)、有效、安全的管理，這樣不僅能最大限度地保障患者遵醫(yī)行為，有效控制患者并發(fā)癥發(fā)病率，還可以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使醫(yī)療資源配置更加優(yōu)化，提高患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度[6]。但我國現(xiàn)階段社區(qū)管理的開展尚未達到理想狀態(tài)，仍在不斷探索和完善中。

2 T2DM社區(qū)管理的現(xiàn)狀

2.1T2DM的流行病學特點 T2DM是全球發(fā)病率最高的慢性非傳染性疾病之一。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)顯示,2019年世界成年人DM患病率大約為9.3%,患病人數(shù)仍在不斷上升，平均增長率為51.0%。目前，全球約有4.63億糖尿病患者，中國的患病人數(shù)排名第一，約為1.164億人，絕大多數(shù)為T2DM，>65歲糖尿病患者已達3 550萬[6]。隨著分級診療的推進，T2DM患者分布在社區(qū)的數(shù)量明顯增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐漸成為防治T2DM的主場。已有研究表明社區(qū)管理可以有效促進糖尿病患者的依從性[7-8]，有益于患者血糖及并發(fā)癥的控制。

2.2社區(qū)管理定義及意義 社區(qū)管理是指以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要載體,對轄區(qū)內(nèi)的T2DM患者開展有效的定期隨訪、分類干預(yù)、護理、教育等管理措施，提高患者依從性及家屬對其治療的配合度，最大限度地保障治療效果。只有盡早對T2DM患者進行連續(xù)、綜合、有效的社區(qū)管理，才能延緩疾病進展，提高患者的生活質(zhì)量。在T2DM患者長期治療過程中，對其進行連續(xù)系統(tǒng)的管理是更好地控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵[9-10]。有研究表明，系統(tǒng)的社區(qū)管理可以使T2DM患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖等相關(guān)指標均優(yōu)于內(nèi)科門診治療[11]。

2.3現(xiàn)行管理方式及局限性 目前，在T2DM患者的社區(qū)管理中已經(jīng)嘗試運用多種方式，比如自我管理模式、家屬協(xié)助管理及基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的管理等。自我管理模式是指患者在醫(yī)務(wù)人員幫助下主動參與T2DM的防治活動，該模式強調(diào)醫(yī)生和患者共同參與，極大程度上需要依靠患者的自覺性，但往往由于患者依從性欠佳限制了該模式的充分運用。除此以外，積極的家庭支持對T2DM患者也十分重要。有研究發(fā)現(xiàn),以家庭為中心的慢性病管理方式不僅可以擴大健康教育的范圍[12]，增強患者治療的信心，還費用低廉、節(jié)省人力[13]，還能彌補現(xiàn)有干預(yù)措施的不足。但關(guān)鍵問題在于大部分家屬對糖尿病的認識也不夠深刻，很難嚴格、規(guī)范地監(jiān)督患者的依從性。同時，移動互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的蓬勃發(fā)展也對慢病社區(qū)管理產(chǎn)生了深刻影響?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺的管理成本較低、便捷，通過這些平臺可以增加T2DM患者和醫(yī)務(wù)人員之間的聯(lián)系，有效改善其遵醫(yī)性和血糖控制效果，最大限度地實現(xiàn)患者的個體化血糖管理[14-15]。但這種方式涉及一些電子設(shè)備和軟件的應(yīng)用，很多老年人可能學習及使用起來比較困難，也導(dǎo)致該方法較難在全部T2DM患者中推廣。近年來，有研究表明T2DM在我國的知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%[16]。由此可見，盡管在T2DM患者的社區(qū)管理中已經(jīng)嘗試多種方法，但效果并不顯著。除了因其方法本身的不足之處限制了其有效實施和推廣以外，更重要的是缺少一種新型的先進模式將這些方式綜合起來發(fā)揮最大的優(yōu)勢，而這種先進模式就是目前社區(qū)管理模式中重點推廣的先進醫(yī)療服務(wù)模式——家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3 T2DM社區(qū)管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)——家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

3.1背景及定義 隨著我國基層醫(yī)療工作的開展與普及,我國對糖尿病防治的工作重點已經(jīng)由綜合醫(yī)院?？浦鸩睫D(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)過多年探索，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的長久發(fā)展方向應(yīng)該是建立分級診療、實行家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)，因其在管理方面有著獨特的優(yōu)勢，能更好地綜合現(xiàn)有的管理方法，利用互聯(lián)網(wǎng)建立檔案及數(shù)據(jù)庫，將自我及家庭管理連接起來，從而更好地保證管理的質(zhì)量，同時也是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障和改善轄區(qū)內(nèi)居民健康的重要措施。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是一種以基層醫(yī)療機構(gòu)為主要服務(wù)場所、以家庭為單位、以全科醫(yī)生為主要載體、以全面健康管理為目標的管理模式，由社區(qū)全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、護理人員等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與居民建立長期信任的簽約服務(wù)關(guān)系，為家庭及成員提供適宜、安全、有效、連續(xù)的健康管理及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式[17]。該模式在進一步發(fā)展過程中不僅要學習國外發(fā)達國家的經(jīng)驗，更應(yīng)密切結(jié)合本國國情和各地區(qū)特點，積極地探索符合當?shù)厣鐓^(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[18]。

3.2家庭醫(yī)生簽約率 自2016年以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療人數(shù)迅速增加，國家全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作初顯成效，充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生在實現(xiàn)分級診療中的重要作用。到2017年底,我國95%以上的城市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù),簽約人數(shù)超過5億人,人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%[19]。據(jù)2020年7月15日發(fā)布的《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)改發(fā)展報告(2020)》顯示，截至2018年底，全國開展簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團隊共38.2萬個，重點人群家庭醫(yī)生簽約覆蓋3.2億人，覆蓋率達71.3%。總體而言，我國的家庭醫(yī)生簽約率在逐漸升高，但地區(qū)之間仍存在差異。東部地區(qū)中,山東省和上海市的簽約率均較高,分別為47.0%和45.0%；西部地區(qū)中,青海省和新疆維吾爾自治區(qū)的簽約率較高,分別為49.47%和43.38%[20]。由此可見，雖然我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展已初見成效，但仍存在各地區(qū)發(fā)展不均衡的問題，需要進一步解決。

3.3地區(qū)之間差異原因及解決措施 目前，家庭醫(yī)生簽約率在各地區(qū)之間的分配極不均衡，導(dǎo)致該局面的主要原因：第1個原因是各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡，這也是最核心、最重要的原因?；鶎俞t(yī)療硬件設(shè)備比較落后、優(yōu)秀的人才較缺乏，而綜合醫(yī)院設(shè)備齊全、權(quán)威專家名醫(yī)聚集。這就容易造成基層醫(yī)院的醫(yī)療資源閑置，而綜合醫(yī)院的資源則更加緊張，降低我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體服務(wù)效率。為解決這個問題，首先需要政府宏觀調(diào)控，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)整體機制，加大政策傾斜力度，建立并更好地落實定向補助機制；將簽約人數(shù)、簽約家庭數(shù)、簽約患者疾病控制狀況、接待患者數(shù)量和患者滿意度等綜合納入績效評價機制[21]，吸引更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生扎根基層醫(yī)院，同時帶動基層醫(yī)療工作人員的積極性。其次要注重提高基層全科醫(yī)生的綜合水平，要求全科醫(yī)生擁有專業(yè)完整和系統(tǒng)的全科醫(yī)學教育，適當提高學歷要求，盡可能地為居民提供高質(zhì)量服務(wù)。第2個原因是基層醫(yī)療機構(gòu)的信息建設(shè)滯后，無法快速高效地與上級醫(yī)院聯(lián)通[22]?？梢圆扇〉膽?yīng)對措施就是加快基層醫(yī)療信息平臺建設(shè)，構(gòu)建較完整的居民健康檔案及信息管理系統(tǒng)，加強信息安全保護工作，盡快實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)上下級信息互聯(lián)互通、資源共享。第3個原因是在很多地區(qū)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)未得到廣泛有效的宣傳，居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體認知尚淺，缺乏清晰的認識，于是很難建立信任，簽約意愿普遍較弱。應(yīng)該用各種方式進行大力宣傳，比如健康講座、發(fā)傳單、去小區(qū)或養(yǎng)老院宣講及表演、提供免費體驗等，要盡量做到人人知道、人人了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這樣才能提高基層家庭醫(yī)生簽約率。

3.4家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)勢 目前，在我國的醫(yī)療環(huán)境下，大多數(shù)糖尿病患者接受的治療和護理僅限于住院期間，出院后則需要患者多次、主動來院隨訪，而大多數(shù)患者難以堅持，在定期監(jiān)測血糖、按時復(fù)診、及時調(diào)整用藥等方面相對具有劣勢。大部分專科醫(yī)生缺少時間及精力對患者進行出院后教育及隨訪，就更加容易導(dǎo)致T2DM患者出院后的治療和監(jiān)測不到位。但是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以依據(jù)患者及家庭實際情況制訂有針對性的管理方案，包括更全面的疾病相關(guān)教育、合理的飲食及運動指導(dǎo)、密切隨訪相關(guān)指標、及時調(diào)整治療方案等[23]，該模式能很好地彌補了傳統(tǒng)院外延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的不足[24]，大大提高了治療效果。更具優(yōu)勢的是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還包括對患者實施入戶醫(yī)療服務(wù)，定期到患者家中走訪監(jiān)測，由患者主動轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護人員主動，引導(dǎo)居民學會優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)，合理利用醫(yī)療資源，為患者提供便捷服務(wù)[25-26]。有研究表明，簽約家庭醫(yī)生后患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均明顯降低，其用藥依從性、運動行為、飲食控制、監(jiān)測血糖等健康相關(guān)行為也明顯高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[27]。由此可見，發(fā)展家庭醫(yī)生簽約模式有利于改善患者遵醫(yī)行為，加強醫(yī)患溝通，進而降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率及死亡率，增強醫(yī)患溝通；同時能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療機構(gòu)管理的水平及效率。綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是目前新形勢下維護T2DM患者健康的一種社區(qū)糖尿病管理模式，值得大力推廣，使更多的糖尿病患者受益[28]。

4 小 結(jié)

T2DM是常見的代謝性疾病之一，至今仍不可治愈，需終身治療。在T2DM治療管理過程中涉及個人、家庭、社會等諸多因素,需要基礎(chǔ)研究、臨床醫(yī)療和公衛(wèi)領(lǐng)域共同協(xié)作，但現(xiàn)有的管理模式及防控手段仍不夠完善。我國T2DM患者分布在社區(qū)的數(shù)量較多，需給予長期連續(xù)規(guī)范化管理，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能很好地做到這一點，該模式必然能成為適應(yīng)我國國情、具有較強可操作性的糖尿病疾病管理方法。然而T2DM患者的社區(qū)防治管理是一項漫長、艱巨的工作，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率低及認識不足，全科醫(yī)生的數(shù)量有所欠缺，落實該模式的質(zhì)量也不太理想，同時社區(qū)醫(yī)療、護理資源相對不足等，這些都是有待進一步解決的問題。各相關(guān)行業(yè)人員應(yīng)始終堅持“以人為本”的信念，結(jié)合各社區(qū)實際情況，不斷摸索出適合的社區(qū)防治管理道路，繼續(xù)完善和推廣，為管理T2DM患者提供更好的方向，促使T2DM患者更多獲益。