電針結(jié)合磁刺激治療腦梗死后尿潴留的療效分析

張博洋，王東巖，隋丹，何雷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150056；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010；4.連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

尿潴留屬于“癃閉”的范疇，是腦梗死疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為小便不利、排尿困難,甚則閉塞。針對(duì)此癥臨床常導(dǎo)尿應(yīng)急，然后輔助以藥物治療、物理治療等，但是長(zhǎng)時(shí)間的插管增加患者痛苦及尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療中，療效得到了充分肯定，不僅可以用于頭部的治療，還可以通過(guò)刺激脊髓和周圍神經(jīng)、肌肉來(lái)改善患者的癥狀[1-2]；而四神聰投射區(qū)為旁中央小葉，即高級(jí)排尿中樞，電針此穴可興奮高級(jí)排尿中樞，促進(jìn)恢復(fù)高級(jí)排尿中樞對(duì)低級(jí)排尿中樞的控制能力，而八髎穴對(duì)應(yīng)的是與低級(jí)排尿中樞相連接的骶神經(jīng)?，F(xiàn)使用電針?biāo)纳衤敗梭s穴同時(shí)刺激高級(jí)和低級(jí)排尿中樞，并結(jié)合骶部磁刺激的方法探索一種提高治療腦梗死后尿潴留療效的方式，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例來(lái)源于2017年1月1日—2019年12月31日黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院針灸病房及哈爾濱市第二醫(yī)院康復(fù)病房，所選患者均確診為腦梗死并伴尿潴留癥狀，使用PASS軟件中兩樣本相等的樣本率比較樣本量，根據(jù)既往研究計(jì)算樣本量為72例，用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分入對(duì)照組36例(脫落5例)，男13例，女18例，年齡(64.16±9.16)歲，病程(17.32±2.76)d；觀察組36例(脫落6例)，男17例，女13例，年齡(67.50±9.66)歲，病程(18.10±2.72)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合腦梗死、尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2014年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》并結(jié)合頭部CT或MRI影像學(xué)檢查確診[3]；尿潴留診斷參照《外科學(xué)》[4];中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于癃閉的診斷[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合診標(biāo)準(zhǔn)；2)患者生命體征平穩(wěn)，病情無(wú)加重，無(wú)其他重大疾?。?)患者能夠配合治療；4)男女不限，年齡40～80歲之間(含40、80歲)；5)患者在腦梗死發(fā)病前能夠正常排尿，中風(fēng)后伴隨尿潴留癥狀，病程不超過(guò)1個(gè)月；6)能夠接受針灸治療，體內(nèi)無(wú)金屬內(nèi)固定者；7)向患者及家屬講解知情同意書并獲得其簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)其他疾病引起的尿潴留，如婦科疾病術(shù)后、痔瘡術(shù)后、重度前列腺炎、脊髓損傷、產(chǎn)后、腰椎術(shù)后等；2)合并其他嚴(yán)重疾病者；3)嚴(yán)重焦慮、抑郁癥或精神病患者；4)腰骶部有金屬內(nèi)固定或金屬節(jié)育環(huán)者或體內(nèi)含其他金屬者；5)妊娠期婦女；6)年齡<40歲或>80歲。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)不能按時(shí)完成治療者；2)對(duì)治療依從性差者；3)暈針或拒絕使用電針者；4)在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情惡化者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

對(duì)患者肢體功能障礙給予常規(guī)康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、推拿等，如有語(yǔ)言障礙給予言語(yǔ)訓(xùn)練；制定飲水計(jì)劃，定時(shí)定量飲水，使用10號(hào)無(wú)菌一次性導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿，6 h/次，后期癥狀好轉(zhuǎn)可以改為8 h/次，維持膀胱壓力于安全范圍內(nèi)[6]。

2.2 治療方法

2.2.1 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療外，加用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的rTMS重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀(型號(hào)CCY-IA)，脈沖磁場(chǎng)峰值強(qiáng)度為3T磁通量脈沖磁刺激器，患者取仰臥位，室溫20 ℃～26 ℃，將“球拍型”線圈置于患者骶骨下，行60%～70%最大輸出量刺激，刺激頻率為10 Hz，刺激脈沖數(shù)1 500次，25 min/次，1日2次，治療6 d休息1 d，連續(xù)2周[7]。

2.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上再增加電針治療。操作方法：患者仰臥位，取四神聰穴，常規(guī)消毒后平刺，使用安迪牌0.30 mm×40 mm規(guī)格針灸針，針尖朝向背側(cè)，進(jìn)針深度12.5～25 mm之間，針刺入穴后接電針儀(英迪牌KWD-808Ⅱ型脈沖電療儀)，前、后二穴連接一組導(dǎo)線，左、右二穴連接一組導(dǎo)線，波形選用連續(xù)波，頻率為2 Hz；然后使患者取俯臥位，取雙側(cè)八髎穴，局部消毒，用0.35 mm×75 mm規(guī)格針灸針直刺，深度約50 mm，提插捻轉(zhuǎn)加強(qiáng)針感，針尖可達(dá)到骶骨孔內(nèi)周圍骨膜部位，針刺“得氣”后在八髎穴針柄左右交叉連接4組正負(fù)電極，由于腰骶排便中樞的馬尾神經(jīng)較敏感，所以將電麻儀調(diào)為連續(xù)波，頻率為2 Hz，緩慢調(diào)大電流強(qiáng)度，始終將電流強(qiáng)度控制在安全范圍內(nèi)，由于個(gè)體差異不同，以患者本身感覺(jué)電流大小適度、針感傳至外陰部為佳，30 min/次，1日1次，治療6 d休息1 d，連續(xù)2周。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的癃閉臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。痊愈：尿管拔除后能自主排尿且排尿通暢，排空尿液，少腹無(wú)脹痛。顯效：尿管拔除后小便能自行排出，排尿不暢，仍有殘留尿液，少腹無(wú)明顯脹痛。有效：尿管拔除后小便能自行排出，點(diǎn)滴而出，排尿量較少，少腹脹痛依然明顯或當(dāng)時(shí)排出而后即復(fù)發(fā)者。無(wú)效：尿管拔除后小便仍不能自行排出,癥狀無(wú)緩解。

2.4 觀察項(xiàng)目

2.4.1 尿墊稱重

要求護(hù)理人員定時(shí)給患者更換尿墊(2 h～4 h)，治療前和治療后各選取1 d，將24 h內(nèi)更換的所有尿墊稱重并記錄，只記錄患者無(wú)法控制而尿到尿墊上的尿量，治療前后使用相同數(shù)量的尿墊，排尿后鋪同品牌新尿墊。

2.4.2 膀胱殘余尿量

治療前后各測(cè)定一次膀胱殘余尿量，患者最大程度自主排尿后通過(guò)B超測(cè)定殘尿體積，分析患者排尿功能改善程度。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，一般計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，有序分類資料使用秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較

由表1可知，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較(例)

3.2 兩組治療前后尿墊重量比較

由表2可知，兩組患者治療前尿墊稱重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性；兩組患者治療后平均尿墊稱重減少，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后尿墊重量較對(duì)照組有所降低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后尿墊稱重比較

3.3 兩組治療前后膀胱殘尿量比較

由表3可知，兩組患者治療前殘余尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性；兩組患者治療后平均膀胱殘余尿量均減少，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后殘余尿量較對(duì)照組有所降低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后膀胱殘尿量比較

4 討論

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》言：“膀胱病，小便閉”，膀胱的生理功能是貯藏尿液,氣化功能正常則可順利排尿，氣化失常則可能導(dǎo)致癃閉；《素問(wèn)·宣明五氣》記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，故其病機(jī)是腎氣虧虛，膀胱氣化不利，痰瘀互結(jié)，病屬膀胱，其本在腎；而《千金要方》記載：“大小便不利”可“灸八髎百壯”；《針灸聚英》《針灸大成》均記載八髎穴主大小便不利。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上交巔頂入絡(luò)腦，下貫臀部屬膀胱，四神聰就近取穴，而八髎穴既能循經(jīng)遠(yuǎn)取治療中風(fēng)病位，又能局部取穴治療膀胱病癥，選取四神聰和八髎穴可以充分發(fā)揮其近治和遠(yuǎn)治作用；此外八髎穴鄰近胞中，間接刺激胞中可以對(duì)督脈、任脈及沖脈產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用[9]；膀胱經(jīng)絡(luò)于腎，針刺八髎穴可以補(bǔ)益腎氣，使氣納下焦，疏通膀胱經(jīng)脈，行氣血，利關(guān)竅[10]，從而通調(diào)患者全身氣血，減輕尿潴留癥狀。

過(guò)多的尿液不能排出，長(zhǎng)時(shí)間容易滋生細(xì)菌，甚至造成腎盂腎炎，尿液積聚造成輸尿管及腎盂擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎衰竭，因此臨床治療尿潴留時(shí)，重點(diǎn)是保護(hù)腎臟，使膀胱壓力不要過(guò)高，盡最大可能減少輸尿管反流，通過(guò)導(dǎo)尿降低壓力，然后再改善膀胱功能進(jìn)行各種治療。但長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)尿?qū)颊叩男睦碛绊戄^大，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)極不方便，并且導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致尿道和膀胱內(nèi)壁黏膜受損，細(xì)菌容易逆行引發(fā)尿路感染，反復(fù)發(fā)作遷延不愈，所以及早的恢復(fù)患者膀胱功能拔除尿管才是上策?，F(xiàn)代針刺研究臨床實(shí)踐證明，針灸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與修復(fù)有明顯的作用。高級(jí)排尿中樞位于大腦中央旁小葉及橋腦蓋腹側(cè)部，低級(jí)排尿中樞位于骶髓圓錐灰白質(zhì)部[11]，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，膀胱壁上的感受器興奮，感覺(jué)沖動(dòng)首先傳入低級(jí)排尿中樞，再上行傳入大腦的高級(jí)排尿中樞，進(jìn)而形成尿意，再由傳出神經(jīng)下行傳導(dǎo)至逼尿肌、括約肌等部位，最終完成排尿。中風(fēng)后高級(jí)中樞受損，對(duì)低級(jí)排尿中樞的抑制作用減弱，出現(xiàn)逼尿肌松弛和括約肌緊張，從而導(dǎo)致尿液排出不暢，形成尿潴留癥狀。四神聰投射區(qū)為旁中央小葉，即高級(jí)排尿中樞，電針?biāo)纳衤斂膳d奮高級(jí)排尿中樞，有助于恢復(fù)高級(jí)排尿中樞對(duì)低級(jí)排尿中樞的控制能力，采用2 Hz頻率，可以更廣泛的激活中樞網(wǎng)絡(luò)[12]；電針的療效由針刺部位距其傳入神經(jīng)的遠(yuǎn)近與膀胱傳入神經(jīng)在中樞的匯聚程度共同決定，具有一定的節(jié)段特異性，同時(shí)針刺八髎穴臨近骶髓排尿中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，針刺“得氣”增強(qiáng)療效，八髎穴針柄左右交叉連接4組正負(fù)電極，采用2 Hz疏波，有利于刺激膀胱逼尿肌沖動(dòng)的釋放，使膀胱逼尿肌收縮[13]，同時(shí)使尿道內(nèi)括約肌放松排尿；電流刺激骶骨孔周圍骨膜較刺激皮膚神經(jīng)元活動(dòng)的發(fā)射頻率多，療效好，并且捻針?biāo)鸬淖饔门c電流的刺激共同作用以增強(qiáng)療效。高維濱[14]教授認(rèn)為電針治療尿潴留、前列腺增生、神經(jīng)原性排尿障礙、植物神經(jīng)疾病及遺精、陽(yáng)痿等疾病等均有較好療效。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)，通過(guò)產(chǎn)生高強(qiáng)度磁場(chǎng)的短暫脈沖來(lái)激活神經(jīng)元,如果這些脈沖以重復(fù)的方式應(yīng)用，則可以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)興奮性的反復(fù)調(diào)制,該技術(shù)已被證明有益于治療多種神經(jīng)和精神疾病[15];rTMS不僅可以用于頭部的治療，還可以通過(guò)刺激脊髓、周圍神經(jīng)和肌肉來(lái)改善患者的癥狀。刺激頻率一直被認(rèn)為是興奮性調(diào)制方向的主要決定因素，有學(xué)者用1 Hz或10 Hz的刺激頻率刺激外周，通過(guò)比較磁刺激前后的平均MEP振幅，評(píng)價(jià)外周磁刺激的效果，發(fā)現(xiàn)皮層興奮性根據(jù)周圍磁刺激的刺激部位和頻率而變化，周圍磁刺激1 Hz后，皮質(zhì)興奮性受到抑制；相反，使用10 Hz刺激觀察到皮質(zhì)興奮性增加，故認(rèn)為外周磁刺激與經(jīng)顱磁刺激具有相似的作用，可以誘導(dǎo)皮層興奮性的促進(jìn)和抑制[16]，故本研究使用10 Hz頻率增強(qiáng)局部神經(jīng)肌肉的興奮性，以加強(qiáng)逼尿肌的收縮從而促進(jìn)尿液排出。rTMS脈沖誘導(dǎo)的瞬態(tài)電場(chǎng)與皮層神經(jīng)元的空間相互作用及突觸可塑性的機(jī)制通常被認(rèn)為是rTMS持續(xù)興奮性調(diào)節(jié)的驅(qū)動(dòng)因素[17],磁刺激通過(guò)外部磁場(chǎng)反復(fù)的對(duì)終端運(yùn)動(dòng)纖維和運(yùn)動(dòng)終板進(jìn)行活化，改變盆底肌肉群的活動(dòng)，加強(qiáng)盆底肌肉的強(qiáng)度和耐力，進(jìn)而達(dá)到治療尿失禁的目的,但臨床上不同個(gè)體間神經(jīng)肌肉組織的功能存在相當(dāng)大的差異，磁刺激治療的成功與否也與神經(jīng)肌肉組織的功能密切相關(guān)[18]。

5 小結(jié)

尿潴留是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，并且多數(shù)遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，容易繼發(fā)尿路感染，給患者造成很多痛苦，不厭其煩，而且目前還沒(méi)有立竿見(jiàn)影的方法，單一的治療手段見(jiàn)效很慢，故臨床常用多種手段對(duì)此并發(fā)癥進(jìn)行治療，目前有諸多學(xué)者給出了治療尿潴留的多種可行性方案，如五苓散配合腹部推拿，甘淡滲利，溫陽(yáng)化氣，調(diào)節(jié)沖任，以通下焦[6]；使用少腹逐瘀湯活血化瘀、驅(qū)寒止痛、溫陽(yáng)通便[19]；其他針灸方案如針刺關(guān)元穴、氣海穴以充溢元?dú)?，振奮三焦，通利小便[20]；針刺膻中、太沖等穴位疏肝調(diào)氣治療尿潴留[21]，對(duì)關(guān)元穴、歸來(lái)穴隔姜灸以助陽(yáng)化氣，通調(diào)水道[22]；背俞穴埋線增強(qiáng)針感，使氣至病所[23]等方案均有不錯(cuò)的療效。

綜上所述，電針?biāo)纳衤?、八髎穴結(jié)合骶部磁刺激或單獨(dú)進(jìn)行骶部磁刺激均可以改善患者腦梗死后尿潴留癥狀，減少膀胱殘余尿量；電針?biāo)纳衤敗梭s穴結(jié)合骶部磁刺激治療腦梗死后尿潴留比單獨(dú)使用骶部磁刺激療效明顯。