關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性

徐進，余新顏，席洪梅

(合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)濱湖院區(qū)關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 423000)

前交叉韌帶(anterior Cruciate Ligaments，ACL)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定構(gòu)造的重要部分，當膝關(guān)節(jié)強力過伸或外展時，易導(dǎo)致ACL損傷。ACL多發(fā)生于青壯年、體育運動愛好者，且男性多于女性，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟弱無力、明顯疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和屈伸活動受限，影像學(xué)檢查可見關(guān)節(jié)內(nèi)積血。ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的常用術(shù)式，手術(shù)操作經(jīng)驗成熟，臨床應(yīng)用廣泛，但患者術(shù)后仍需要持續(xù)數(shù)月才能充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能。出院準備度(readiness for hospital discharge scale，RHDS)指對患者出院后回歸社會、自我康復(fù)能力的綜合感知評價，常用于評估患者出院的充分性和院后相關(guān)風(fēng)險預(yù)測。出院指導(dǎo)質(zhì)量(quality of discharge teaching scale，QDTS)是醫(yī)護人員通過多種途徑幫助患者(及家屬)獲得醫(yī)療照護的服務(wù)水平，與患者康復(fù)和預(yù)后狀況緊密相關(guān)。目前，歐美等發(fā)達國家或地區(qū)對出院準備的評估應(yīng)用比較成熟，而國內(nèi)明顯滯后[1-2]。近些年，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革，出院準備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量成為醫(yī)療質(zhì)量水平建設(shè)的關(guān)注熱點，但關(guān)于ACL重建術(shù)患者的相關(guān)研究卻鮮有報道。本研究旨在探究ACL重建術(shù)患者出院準備度現(xiàn)狀，并分析與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性，為深入改善臨床工作、加強科室醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)提供途徑和方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月在合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)濱湖院區(qū)骨科收治的60例ACL損傷患者。入選標準：(1)關(guān)節(jié)鏡探查明確單純ACL損傷，均為單側(cè)；(2)符合關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)指征，均自愿接受手術(shù)治療；(3)年齡16～60歲，具備基本的交流理解能力，對本研究知情并簽署同意書，能積極配合相關(guān)量表調(diào)查。排除標準：(1)關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)，合并后交叉韌帶斷裂、側(cè)副韌帶損傷或伴有膝關(guān)節(jié)周圍骨折者；(2)存在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)禁忌；(3)合并精神性疾病、神經(jīng)認知障礙或嚴重軀體疾病者，無法有效參與配合研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 本研究參考文獻[3-4]，自行制定一般資料調(diào)查問卷，收集ACL損傷患者性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、致傷原因、Lachman試驗、前抽屜試驗、屈伸受限、手術(shù)麻醉方式以及醫(yī)療費用支付方式等基本信息。

1.2.2 出院準備度調(diào)查 采用Weiss等[5]編制的RHDS進行調(diào)查，調(diào)查人員均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，了解RHDS調(diào)查條目和評分方法，調(diào)查前和受調(diào)查對象進行必要講解。RHDS第1個條目“您是否準備好出院”為是非題(“是”或“否”)，不計入總分，另外包括“自身狀況”(7個條目)、“疾病知識”(8個條目)、“出院后應(yīng)對能力”(3個條目)和“可獲得的社會支持”(4個條目)，共4個維度22個條目，各條目采用10分制計分法，受調(diào)查者根據(jù)自身具體情況，選擇最合適的分數(shù)，總分0～220分，各維度總分等于對應(yīng)條目得分之和。RHDS總分等于各維度得分之和，總分越高，表示受調(diào)查者出院準備度越好。RHDS內(nèi)容效度0.85，Cronbach’α系數(shù)0.93。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量調(diào)查 采用Bobay等[6]編制的QDTS進行調(diào)查，調(diào)查前進行相關(guān)培訓(xùn)和必要講解。QDTS包括“出院前需要的內(nèi)容”(6個條目)、“出院前實際獲得的內(nèi)容”(6個條目)、“出院指導(dǎo)技巧”(12個條目)，共3個維度24個條目，前2個維度為6對平行條目，“出院前實際獲得的內(nèi)容”得分-“出院前需要的內(nèi)容”得分表示出院教育的“內(nèi)容差”維度得分。每個條目采用10分制計分，“出院前實際獲得的內(nèi)容”和“出院指導(dǎo)技巧”得分之和表示QDTS總分。QDTS總分越高，表示出院指導(dǎo)質(zhì)量愈高。QDTS的Cronbach’α系數(shù)0.92，“獲得內(nèi)容”維度量表Cronbach’α系數(shù)0.85，“內(nèi)容差”維度Cronbach’α系數(shù)0.88，“出院指導(dǎo)技巧”Cronbach’α系數(shù)0.93。

1.2.4 問卷回收 ACL重建術(shù)患者一般資料調(diào)查于手術(shù)當天完成，RHDS和QDTS調(diào)查于出院前3～4 h進行。本研究共發(fā)放問卷60份，調(diào)查前相關(guān)準備和講解充分，對閱讀或書寫存在困難者提供必要幫助，問卷當場回收，回收有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 ACL重建術(shù)患者一般資料

60例ACL重建術(shù)患者的一般資料見表1。

表1 60例ACL重建術(shù)患者一般資料

2.2 ACL重建術(shù)患者出院準備度調(diào)查

RHDS第1個條目“您是否準備好出院”調(diào)查顯示，回答“是”的ACL重建術(shù)患者有54例，占比90.00%；回答“否”有6例，占10.00%。RHDS平均總得分為(158.47±7.84)分，條目平均得分(7.20±1.08)分。4個維度條目平均得分由高到低排序：“可獲得的社會支持”>“出院后應(yīng)對能力”>“自身狀況”>“疾病知識”。見表2。

表2 ACL重建術(shù)患者RHDS維度及總分情況

2.3 ACL重建術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量調(diào)查

ACL重建術(shù)患者的QDTS平均總得分(145.65±8.37)分，“出院前實際獲得的內(nèi)容”維度得分高于“出院前需要的內(nèi)容”得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 ACL重建術(shù)患者QDTS維度及總分情況

2.4 ACL重建術(shù)患者出院準備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson法相關(guān)分析顯示，ACL重建術(shù)患者RHDS各維度及總分與“出院前實際獲得的內(nèi)容”、“出院指導(dǎo)技巧”及QDTS總分均呈正相關(guān)(r=0.351～0.653，P<0.05)。見表4。

表4 ACL重建術(shù)患者出院準備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=60)

3 討論

ACL損傷是常見的關(guān)節(jié)損傷類型，約占運動性損傷的40%[7]，損傷后若不積極接受治療，易引起繼發(fā)性損傷和關(guān)節(jié)退行性病變，進一步降低膝關(guān)節(jié)功能，嚴重影響生活質(zhì)量。ACL重建術(shù)是目前ACL損傷的主要手段，療效肯定，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點，患者術(shù)后和出院后早期需要使用支具、拐杖行走，需積極遵醫(yī)囑接受康復(fù)功能鍛煉。但臨床實踐表明，部分患者院外仍訴疼痛，或膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果欠佳，甚至出現(xiàn)再次損傷。院外復(fù)查時膝關(guān)節(jié)活動受限、韌帶松弛和步態(tài)異常者并不少見。此外，術(shù)者和患者習(xí)慣上重視ACL重建術(shù)的治療及費用情況，而忽視患者的出院準備情況，加上ACL重建術(shù)適合日間手術(shù)，手術(shù)當天即可出院，醫(yī)護工作者對患者及家屬的出院指導(dǎo)往往比較缺乏，使得患者對院后的注意事項、康復(fù)方法的認知水平較差，不利于院后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后早期易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液和疼痛明顯等并發(fā)癥[8-9]。由此可見，出院前重視對ACL重建術(shù)患者的出院準備度評價，制定出院合理計劃，是臨床工作中需高度重視和完善的環(huán)節(jié)。

本研究對60例ACL重建術(shù)患者出院前進行相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)RHDS總分為(158.47±7.84)分，條目平均得分(7.71±1.48)分，按條目總分10分評估，處于中等偏上水平。其中90.00%患者認為自己做好了出院準備，未做好出院準備者占10.00%，說明有大約1/10 ACL重建術(shù)患者對出院缺乏足夠信心。王芳等[10]對200例糖尿病住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100%患者認為做好了出院準備，高于本研究結(jié)果，可能與社會公眾對二者疾病認知水平、受調(diào)查者年齡和軀體感受等差異有關(guān)。ACL重建術(shù)患者術(shù)后仍存在腫脹疼痛，甚至關(guān)節(jié)活動受限，需要借助支具和拐杖行走等，軀體感受較差。加上受訪者年齡偏低，青少年或在讀學(xué)生占比高，生理和心理因素與糖尿病患者差異較大，增加了患者對出院的不確定感和擔(dān)憂感，進而降低出院準備度。RHDS的4個維度評分最高為“可獲得的社會支持”，其次為“出院后應(yīng)對能力”、“自身狀況”，最低為“疾病知識”，表明患者對ACL損傷、重建手術(shù)及院后康復(fù)知識的認知比較缺乏，臨床工作應(yīng)引起重視。家庭成員以及親朋好友的情感支持和關(guān)懷，能增加患者的出院準備度[11-12]。

出院指導(dǎo)質(zhì)量較大程度關(guān)系到ACL重建術(shù)患者的院后恢復(fù)情況，良好的出院指導(dǎo)質(zhì)量，是提高患者院后康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查的積極性，加強自我康復(fù)能力和促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效保障[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)患者的QDTS平均總得分(145.65±8.37)分，按總分180分計算，處于中等偏上水平?！俺鲈呵靶枰膬?nèi)容”得分低于“出院前實際獲得的內(nèi)容”(P<0.05)，“內(nèi)容差”維度得分為(8.22±1.37)分，與左丹妮等[15]報道有相似之處，可能是患者對ACL重建術(shù)缺乏了解，認為ACL損傷屬于常見的骨科疾病，缺乏足夠重視，因此對相關(guān)內(nèi)容指導(dǎo)的需求偏低。盡管ACL損傷比較常見，但臨床經(jīng)驗表明，絕大多數(shù)患者對院后康復(fù)和注意事項等內(nèi)容缺乏充分、正確認知。本科室針對這一現(xiàn)象，運用微信平臺、觀看康復(fù)視頻和“1對1輔導(dǎo)”等多種途徑講解院后康復(fù)循序漸進的訓(xùn)練方法等，減輕了患者的焦慮感，增強準備出院的信心，又提高了患者認知水平和院后自我康復(fù)能力，這也是QDTS條目中“出院指導(dǎo)技巧”評分最高的原因。進一步分析發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)患者RHDS與QDTS各維度及總分均呈正相關(guān)(r=0.351～0.653，P<0.05)，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，ACL重建術(shù)患者得到的醫(yī)療照護和服務(wù)體驗越好，越能提高出院準備度，可作為提高ACL重建術(shù)患者出院準備度的有效途徑[16]。

綜上，ACL重建術(shù)患者的出院準備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等偏上水平，且二者之間存在正相關(guān)。醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合ACL重建術(shù)患者特點，運用人性化、關(guān)懷化的照護技巧，提供更科學(xué)的出院服務(wù)指導(dǎo)，最大化消除患者的擔(dān)憂和焦慮感，增強自我認知水平和自我康復(fù)能力，提高出院準備度，有助于促進院后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。