端側(cè)吻合法建立終末期腎臟病血液透析病人前臂細(xì)小頭靜脈血管動靜脈內(nèi)瘺15例

蔣克國，王佳，黃蕾，肖蓓

作者單位：合肥市濱湖醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科，安徽 合肥230000

自體動靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula，AVF）因其血栓、感染等并發(fā)癥相對少，通暢率相對高和維護(hù)費(fèi)用相對低等成為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）血液透析（hemodialysis，HD）治療中血管通路的首選。理想的血液凈化中心AVF 應(yīng)當(dāng)大于80%，然而維持性HD 病人中AVF 作為長期透析通路的比例卻很低。國外研究建議要成功建立AVF，術(shù)前超聲測量靜脈直徑需大于2.5 mm，動脈直徑需在2.0 mm以上，即使針對國內(nèi)人群的專家共識，仍建議頭靜脈直徑大于2.0 mm，但是現(xiàn)實(shí)中有相當(dāng)多的病人血管條件達(dá)不到上述要求，尤其是頭靜脈直徑不達(dá)標(biāo)者更多，如果按照上述標(biāo)準(zhǔn)，很多病人沒有建立AVF 的機(jī)會。因此，我們針對頭靜脈直徑小于上述標(biāo)準(zhǔn)的病人采用端側(cè)吻合法在前臂建立AVF，為更多的血管條件不達(dá)標(biāo)的病人同樣能夠建立AVF提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年9 月在合肥市濱湖醫(yī)院建立AVF 并且留在血液凈化中心做血液透析的ESRD病人30例。依據(jù)術(shù)前超聲測量頭靜脈管腔直徑的不同分為觀察組（頭靜脈血管直徑＜2.0 mm）和對照組（頭靜脈血管直徑＞2.0 mm），各15 例。觀察組 中 男7 例，女8 例，年齡（54.67±13.82）歲，其中慢性腎小球腎炎4例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病2例，多囊腎1例；對照組中男12 例，女3 例，年齡（52.40±14.38）歲，其中慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，多囊腎2 例，其他1 例。兩組年齡、性別、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前上肢血管超聲測量頭靜脈直徑＜2.0 mm。②吻合方式為端側(cè)吻合者。③術(shù)后4周在血管超聲室完成檢查評估。④術(shù)后在血液凈化中心規(guī)律透析12周以上者。⑤術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前上肢血管超聲測量頭靜脈直徑＞2.0 mm。②吻合方式未選擇端側(cè)吻合方式者。③術(shù)后4 周未能完成血管超聲檢查者。④術(shù)后未在血液凈化中心透析者。⑤因其他原因如透析方式改變、死亡等未能采集全部資料者。對照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)除術(shù)前頭靜脈直徑選擇不同，余下標(biāo)準(zhǔn)參照觀察組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有病人均在前臂位置采用頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合法建立所謂的“標(biāo)瘺”。具體術(shù)式：麻醉滿意后，切開皮膚，鈍性分離組織，游離頭靜脈及橈動脈，處理血管分支。動脈夾短暫阻斷橈動脈后觀察手指末梢血供情況，滿意后開始處理吻合血管。首選離斷并結(jié)扎游離的頭靜脈遠(yuǎn)心端，經(jīng)留置針將少量肝素鹽水注入離斷后近端頭靜脈并判斷通暢情況同時也起到預(yù)防血栓形成的作用，靜脈夾阻斷離斷后的頭靜脈近心端，經(jīng)留置針液性擴(kuò)張頭靜脈，做斜切口，必要時做少許側(cè)切，以擴(kuò)大頭靜脈端吻合口，使用動脈夾在近心端和遠(yuǎn)心端分別夾閉橈動脈，在對應(yīng)橈動脈部位做“魚嘴型”側(cè)切口，連續(xù)方式吻合。所有入組病人術(shù)前、術(shù)后超聲檢查均由我院血管超聲室專人測量，有多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一組腎臟科醫(yī)生完成入組病人的動靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)，透析12 周后的數(shù)據(jù)采集，所有病人均使用16 G 內(nèi)瘺針，血泵血流量、有效血流量和動脈壓均由費(fèi)森4008S透析機(jī)自動讀取。

1.2.2

檢查和觀察指標(biāo) 術(shù)前超聲測量頭靜脈及橈動脈直徑和平均血流流速。術(shù)后4周超聲測量頭靜脈、橈動脈以及吻合口的直徑和平均血流流速。記錄首次內(nèi)瘺使用時間。透析12 周后記錄透析時血泵流量、有效血流量和動脈壓力，能夠滿足透析血流量要求的判為成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以x ± s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較

對照組均一次性成功建立AVF，成功率100%（15/15）。觀察組15 例中12例一次性成功建立，1 例二次手術(shù)后成功建立，1 例術(shù)后12 周后經(jīng)球囊擴(kuò)張后可以使用，1 例選擇頸內(nèi)半永久管作為長期血管通路，首次成功率80%（12/15），總成功率93%（14/15）。

2.2 兩組手術(shù)前后血管直徑和血流流速比較

術(shù)前觀察組頭靜脈直徑和血流流速均小于對照組（P ＜0.05），見表1。術(shù)后4 周觀察組頭靜脈直徑及瘺口直徑均小于對照組（P ＜0.05），血流流速及瘺口流速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 終末期腎臟病血液透析建立血管通路30例前臂動靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)術(shù)前AVF各指標(biāo)比較/±s

2.3 兩組術(shù)后內(nèi)瘺使用情況比較

觀察組和對照組術(shù)后AVF首次使用時間分別為（40.14±13.26）d和（31.00±4.77）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.505，P=0.019）。透析12 周后觀察組透析時有效血流量少于對照組（P ＜0.05），兩組血泵流量和動脈壓比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 終末期腎臟病血液透析建立動靜脈內(nèi)瘺30例透析12周后內(nèi)瘺使用情況比較/±s

3 討論

ESRD 病人血液透析常用的血管通路包括AVF、移植內(nèi)瘺、半永久留置管，有研究發(fā)現(xiàn)不管是感染發(fā)生率、轉(zhuǎn)歸還是生存率上等，AVF 有絕對的優(yōu)勢。因此國內(nèi)外專家均廣泛接受AVF 是目前最為理想的透析通路。

目前，很多學(xué)者認(rèn)為成功建立AVF 的血管條件是動靜脈血管直徑應(yīng)大于2 mm或2.5 mm，否則手術(shù)難度大，即使手術(shù)成功，AVF 也難以成熟［2-4］。然而，隨著，老年化、糖尿病、高血壓、肥胖、外周血管疾病等病人持續(xù)增加，長期免疫抑制劑對血管的影響以及技術(shù)水平等因素，不少病人血管條件并不能達(dá)到建議直徑標(biāo)準(zhǔn)，如果因?yàn)槌曁崾狙茴^靜脈直徑小于2 mm或2.5 mm就放棄AVF，對這類病人可能造成很大的損失［8］。因此，本研究回顧性的對比了頭靜脈血管直徑大于2 mm及小于2 mm兩組AVF建立情況及使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，選擇常用的端側(cè)吻合方式，在前臂建立AVF，血管直徑小于2 mm 組最終總的成功率仍較滿意，即使不能一次性成功建立AVF，但是二次手術(shù)后的AVF 仍可達(dá)到滿意的透析血流量，因此血管直徑即使小于2.0 mm，可嘗試AVF的建立，這與國內(nèi)一些學(xué)者研究情況相符。

本研究中觀察組病人中成功建立的AVF成熟時間與對照組相比時間較長，但正常透析12周后，監(jiān)測血泵流量、有效血流量和動脈壓，均能基本滿足正常透析，且觀察組和對照組想比較，相差并不明顯，因此對于血管直徑偏小病人建議要盡早考慮建立AVF，術(shù)后開始使用后，透析時上機(jī)后血流量可以達(dá)到透析要求，動脈壓、有效血流量在理想范圍內(nèi)，但因本研究樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究，進(jìn)一步為細(xì)小靜脈病人建立AVF提供理論支持。

表2 終末期腎臟病血液透析建立血管通路30例前臂動靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)術(shù)后4周AVF各指標(biāo)比較/±s

分析總結(jié)3 例未能一次性建立AVF 的病例，1例頭靜脈和橈動脈血管均過于細(xì)小，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈動脈鈣化嚴(yán)重，頭靜脈使用肝素鹽水不能擴(kuò)張，提示頭靜脈血管彈性差，吻合后可見血流通過，不能觸及震顫，隨即打開吻合口，發(fā)現(xiàn)血栓形成，再次吻合后同樣不能觸及震顫，宣告失敗，后病人選擇半永久管作為長期血管通路。1 例成功建立AVF 病人，術(shù)后48 h 雜音突然消失，血管超聲提示吻合口仍可見血流通過，流速偏低，二次手術(shù)打開未見血栓形成，予以略靠近心端重新行端側(cè)吻合后成功重建。最后1例因血管條件差，使用長期導(dǎo)管透析，反復(fù)感染，重度貧血，動脈靜脈血管均非常細(xì)小，血流量小，手術(shù)吻合成功后，但因?yàn)橥肝錾蠙C(jī)流量不足，12周也達(dá)不到透析要求，經(jīng)PTA擴(kuò)張后可進(jìn)行透析。

總結(jié)對于不達(dá)標(biāo)的細(xì)小血管建立AVF 成功經(jīng)驗(yàn)，如單純頭靜脈血管直徑小于2 mm不能輕易放棄AVF，而去選擇移植內(nèi)瘺或半永久留置管，可充分評估動脈血流情況及靜脈血管條件，尤其術(shù)前和術(shù)中要對頭靜脈血管的彈性，橈動脈的血管直徑、血流流速做出正確的判斷；其次是術(shù)中的操作技巧，肝素鹽水對頭靜脈沖洗和液性擴(kuò)張不僅僅使血管直徑增大，便于血管吻合，同時能夠預(yù)防術(shù)中和術(shù)后瘺口及靜脈端血栓形成，國內(nèi)一些學(xué)者也有類似報(bào)道，最后熟練的吻合技術(shù)及術(shù)后的功能鍛煉等可能也同樣重要。

因此，對于直徑小于2 mm 的頭靜脈等細(xì)小血管，經(jīng)過充分評估和熟練的端側(cè)吻合技術(shù)等條件下，在一定程度上仍然可以成功建立AVF。