理筋手法聯(lián)合皮內(nèi)針治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床觀察

羅沙沙，盧衛(wèi)忠，匡 雷，陳立谷，侯伯男，鄧 磊，曹佳慶，彭春洋，楊 敏

（重慶市中醫(yī)院骨科，重慶 400021）

踝關(guān)節(jié)扭傷常在跖屈內(nèi)翻位置時(shí)發(fā)生。目前治療采用改良“RICE”原則即“POLICE”治療原則，即保護(hù)、適當(dāng)負(fù)重、冰敷、加壓包扎和抬高患肢［1］。筆者用理筋手法聯(lián)合皮內(nèi)針治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2020年3月至2021年5月重慶市中醫(yī)院骨科門診患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，均為內(nèi)翻型損傷。在治療期間治療組和對(duì)照組各有1例中途出現(xiàn)不適退出試驗(yàn)，隨機(jī)分為兩組各29例。治療組男18例、女11例，平均年齡（22.65±2.82）歲，平均VAS評(píng)分為（7.26±1.61）分，平均AOFAS評(píng)分為（56.20±3.15）分，患肢平均踝關(guān)節(jié)腫脹度為（2.62±0.50）分。對(duì)照組男17例、女12例，平均年齡（24.56±2.29）歲，平均VAS評(píng)分為（7.31±1.57）分，平均AOFAS評(píng)分為（55.39±3.05）分，患肢平均踝關(guān)節(jié)腫脹度為（2.60±0.53）分。兩組年齡、性別、VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、患足腫脹體積和比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)扭傷診斷，受傷時(shí)間小于24h，年齡16～65歲，自愿接受試驗(yàn)配合完成治療，簽署知情同意書，能及時(shí)門診隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合踝關(guān)節(jié)扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠和哺乳期，伴有骨折、肌肉肌腱等軟組織完全斷裂，局部皮膚有破損或患有皮膚病，合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性內(nèi)科疾患，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏，嚴(yán)重精神疾病，正在參加或近1個(gè)月參加過其他臨床試驗(yàn)影響療效判斷。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療未結(jié)束而出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須采取緊急措施，自動(dòng)放棄或加用其他治療，未按規(guī)定治療導(dǎo)致無法判斷療效或臨床資料有誤影響判斷療效，依從性較差，不能堅(jiān)持隨訪。

2 治療方法

治療組用理筋手法配和皮內(nèi)針治療。理筋治療患肢仰臥，治療者一手托住足跟，一手握住足尖，緩慢的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈及內(nèi)外翻，然后再手掌對(duì)握內(nèi)外踝，輕輕用力按壓，并由上向下理順經(jīng)絡(luò)，反復(fù)進(jìn)行數(shù)遍。理筋手法完成后，休息2min再進(jìn)行皮內(nèi)針治療。皮內(nèi)針治療取陽陵泉、足臨泣、申脈、照海、丘墟、昆侖、太溪為主穴，配以阿是穴。使用規(guī)格為0.22mm×1.5mm一次性無菌撳針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠），針尾連接有無菌脫敏膠布。局部穴位常規(guī)消毒，一手用鑷子取下皮內(nèi)針并持住針尾膠布邊緣，針尖對(duì)準(zhǔn)穴位快速刺入，刺入后輕按固定。1周治療2次，每次埋針3天，2周為一療程。

對(duì)照組用RICE治療原則，受傷后24小時(shí)內(nèi)冰敷，繃帶加壓包扎固定制動(dòng)3～4天，抬高患肢，4天后在疼痛減輕的情況下可適當(dāng)負(fù)重行走。

兩組均治療2周，14天后觀察療效。

治療期間禁用其他影響急性踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀的藥物或措施，包括其他理療、口服及外用藥等。

3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬量表法－10分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)定疼痛程度。

采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)［3］對(duì)患肢進(jìn)行功能評(píng)定。

參照踝關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分方法［4］測量腫脹度。腫脹度為患肢踝關(guān)節(jié)腫脹最明顯處與健肢相同位置測量周徑之差。關(guān)節(jié)形狀正常0分，患肢輕度腫脹、差值＜0.5cm為1分，中度腫脹差值＜0.5～1cm為2分，重度腫脹差值＞1cm為3分。

用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

顯效：踝部疼痛完全消失，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，臨床證候總積分大于70%；有效：踝部疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，且臨床證候總積分30%～70%；無效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后7天 治療后14天治療組 29 7.26±1.61 4.01±1.54*△ 2.93±1.11*△對(duì)照組 29 7.31±1.57 6.12±0.88 3.08±1.13*

兩組治療前后腫脹度評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后腫脹度評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后腫脹度評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后7天 治療后14天治療組 29 2.62±0.50 1.72±0.48*△ 0.70±0.49*△對(duì)照組 29 2.60±0.53 2.14±0.57* 1.25±0.83*

兩組治療前后患肢AOFAS評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后患肢AOFAS評(píng)分比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后患肢AOFAS評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后7天治療組 29 56.20±3.15 93.01±6.49*△對(duì)照組 29 55.39±3.05 73.88±8.61*

兩組綜合療效比較見表4。

表4 兩組綜合療效比較 例（%）

6 討 論

踝關(guān)節(jié)又稱為距小關(guān)節(jié)是人體較為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，易造成不同程度的損傷，如果施治不當(dāng)或不予治療，則容易發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，帶來更多并發(fā)癥，影響日常生活［6］。所以有效治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷是避免發(fā)生后期持續(xù)頑固性疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要手段［7］。西醫(yī)在治療本病常采用“POLICE”或“RICE”治療原則，但踝關(guān)節(jié)局部腫脹改善較慢，且遠(yuǎn)期療效不佳。

踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)“傷筋”范疇。為踝關(guān)節(jié)周圍韌帶等結(jié)構(gòu)“筋出槽”引起［8］，《素問·五藏生成》提到“諸筋者，皆屬于節(jié)”，指出筋傷多發(fā)生在關(guān)節(jié)、骨骼附近，筋傷則會(huì)影響骨和關(guān)節(jié)的正常功能，打破“筋骨平衡”。理筋手法的“按、摩、順、擦”等能夠止痛解痙，活血化瘀、理順全是經(jīng)絡(luò)的作用。相關(guān)研究也表明中醫(yī)理筋手法能夠恢復(fù)“筋出槽”的病理狀態(tài)，促進(jìn)損傷后移位的結(jié)構(gòu)回歸原位效果［9］。

皮內(nèi)針是從《靈柩·官針》記載的十二刺法中的“浮刺”刺法逐漸發(fā)展形成的，使用時(shí)用鑷子夾住皮內(nèi)針尾部，將皮內(nèi)針針尖對(duì)準(zhǔn)所選穴位快速刺入［10］。皮內(nèi)針是在針灸淺刺法和針灸留針方法的基礎(chǔ)上的一種完美結(jié)合，在《內(nèi)經(jīng)·素問·皮部》中詳細(xì)記載了淺刺法和針灸留針法的起源及治療機(jī)理，書中的十二皮部理論及衛(wèi)氣理論為皮內(nèi)針的臨床應(yīng)用奠定了理論依據(jù)［11］。《素問·皮部論》曰“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，十二經(jīng)脈及其絡(luò)脈按其循行路線在體表各有其相對(duì)應(yīng)的區(qū)域，劃分為十二部分，即為十二皮部。皮內(nèi)針治療技術(shù)是根據(jù)腧穴理論和十二皮部理論相結(jié)合的臨床治療方法，一方面通過皮內(nèi)針淺刺皮部相應(yīng)穴位，調(diào)動(dòng)人體體表衛(wèi)氣，激活人體正氣，進(jìn)一步調(diào)節(jié)臟腑氣血；另一方面通過留置皮內(nèi)針，產(chǎn)生累積效應(yīng)，讓皮內(nèi)針對(duì)治療疾病持續(xù)發(fā)揮作用。皮內(nèi)針還通過刺激相應(yīng)皮膚區(qū)域穴位，激發(fā)并調(diào)節(jié)十二皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的表里聯(lián)系，激活體表衛(wèi)氣固表以抗御外邪，從而治療疾病。同時(shí)皮內(nèi)針還可以疏通十二皮部阻滯之氣，調(diào)暢氣血運(yùn)行，平衡陰陽，逐漸恢復(fù)各臟腑功能活動(dòng)［12-13］。皮內(nèi)針針對(duì)諸多疼痛類疾病如功能性疼痛、肌肉結(jié)締組織疼痛、神經(jīng)性疼痛、慢性疼痛等有較大的優(yōu)勢，且具有操作簡便，方式安全，動(dòng)態(tài)留針，效應(yīng)積累等特征［14］。

踝環(huán)節(jié)扭傷局部多為瘀血阻滯筋絡(luò)，不通則通，其病變部位多在足三陽經(jīng)所過之處，陽明經(jīng)多氣多血，解溪、昆侖分別為足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)中“經(jīng)穴”，所行為經(jīng)，經(jīng)氣盛行，為局部選穴，具有疏通筋絡(luò)之功，主治踝關(guān)節(jié)腫痛等下肢疾病。昆侖配照海，解溪配商丘為局部配穴又為表里經(jīng)配穴，可增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)之療效。足臨泣為足少陽膽經(jīng)腧穴，也為八脈交會(huì)穴，丘墟為足少陽膽經(jīng)腧穴，共同主治外踝腫痛，足內(nèi)翻及足下垂不利。陽陵泉穴為足少陽膽筋之合穴，也為八脈交會(huì)穴之筋會(huì)，主治筋脈疼痛諸證之首選，通過遠(yuǎn)治作用加大針刺的治療效果。阿是穴以痛為腧，可改善局部血液循環(huán)，疏經(jīng)止痛。皮內(nèi)針通過動(dòng)態(tài)留針刺激以上穴位，共同產(chǎn)生疏通氣血筋絡(luò)，通痹止痛之功效。當(dāng)前研究得出針刺主要是通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片肽，包括內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽和腦啡肽從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的［15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針在緩解疼痛、降低鎮(zhèn)痛藥物用量方面效果顯著［16-17］。

理筋手法聯(lián)合皮內(nèi)針治療踝關(guān)節(jié)扭傷中后期有很好療效。