程 晨,范 坤,張 瑛
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科,上海200233
傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉采用雙腔支氣管插管全身麻醉(general anaesthesia with double lumen tube,GA+DLT)或支氣管封堵器肺隔離技術(shù),但GA+DLT 的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng),術(shù)后并發(fā)癥多。而非氣管插管胸腔鏡手術(shù)(non-intubated video-assisted thoracic surgery,NIVATS)的麻醉主要為硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)、肋間神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛技術(shù)復(fù)合靜脈麻醉,由于能夠保留患者自主呼吸,逐漸被應(yīng)用于臨床[1-2]。TPVB是指將局部麻醉藥注射到胸部脊神經(jīng)的椎間孔穿出處(即椎旁間隙處),使注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)發(fā)生阻滯[3]。迷走神經(jīng)頸段經(jīng)頸靜脈孔出顱,在頸動(dòng)脈鞘內(nèi),與頸內(nèi)動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈伴行,經(jīng)胸廓上口進(jìn)入胸腔,頸段迷走神經(jīng)阻滯可抑制胸腔鏡手術(shù)引起的咳嗽反射。本研究旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯(cervical vagal block,CVB)聯(lián)合TPVB在胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。
納入2019 年1 月—2020 年2 月于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院擇期行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者,男女不限,年齡18~62 歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) 18~25 kg/cm2, 美 國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 學(xué) 會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。所有患者均無(wú)高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等心血管系統(tǒng)疾病史,無(wú)慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病史,無(wú)既往胸部手術(shù)史,無(wú)胃食管反流病史,患者自愿參加。中途退出、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、術(shù)后隨訪(fǎng)失訪(fǎng)者予以剔除。所有患者均由同一組胸外科醫(yī)師完成手術(shù)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)2019-023),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。
采用隨機(jī)數(shù)字表將患者平均分為2 組,對(duì)照組為GA+DLT 組20 例,試驗(yàn)組為非氣管插管神經(jīng)阻滯(nonintubated nerve block anaesthesia,NINBA)組20例。
所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈,監(jiān)測(cè)血壓(blood pressure, BP)、 心 電 圖 (electrocardiogram,ECG)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血氧飽和度(pulse oximetry,SpO2)。NINBA 組,予鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量為2 L/min),靜脈泵注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè),中國(guó))0.5 μg/kg后行神經(jīng)阻滯,同時(shí)持續(xù)泵注右美托咪定每小時(shí)0.5 μg/kg?;颊呷〗?cè)臥位,使用S-NERVE 便攜式超聲儀(SonoSite公司,美國(guó))線(xiàn)陣高頻探頭,橫置于胸鎖關(guān)節(jié)與乳突連線(xiàn)上,頸椎C4~C7棘突水平,超聲可示胸鎖乳突肌、前斜角肌、甲狀腺、頸總動(dòng)脈(頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈)、頸內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)的影像;在頸動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間可探尋到1個(gè)圓形或橢圓形的影像,即迷走神經(jīng)(圖1A),用25G 穿刺針在迷走神經(jīng)附近回抽無(wú)血、無(wú)氣,即注射0.5%羅哌卡因(AstraZeneca公司,英國(guó))3 mL(圖1B)。使用2~5 MHz低頻凸陣探頭放置在胸椎棘突間,與脊柱方向垂直,探頭一端置于脊柱正中線(xiàn)上,超聲影像可示3個(gè)高回聲影,從左至右分別為棘突、關(guān)節(jié)突、橫突(圖2A);將探頭向頭端移0.5 cm錯(cuò)開(kāi)橫突,在橫突水平下1 cm左右即為胸椎旁間隙(圖2B),沿超聲探頭外側(cè)緣進(jìn)針(采取長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)),進(jìn)針深度為橫突水平下1 cm,回抽無(wú)血無(wú)氣,即注射0.5%羅哌卡因至胸椎旁間隙,每個(gè)胸椎旁間隙注射5 mL。神經(jīng)阻滯由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。
圖2 超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯Fig 2 Ultrasound-guided thoracic paravertebral block
GA+DLT 組,行常規(guī)麻醉誘導(dǎo),采用丙泊酚2~2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.5 μg/kg 和羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg緩慢靜脈注射,待患者肌肉松弛后插入雙腔支氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣,采用光纖支氣管鏡確定正確導(dǎo)管位置。麻醉維持采用泵注1%丙泊酚15~20 mL/h聯(lián)合吸入2%~3%七氟烷(氧流量為1.5 L/min),根據(jù)需要間斷追加舒芬太尼10μg/次;機(jī)械通氣參數(shù):FiO2100%,潮氣量6~8 mL/kg,通氣頻率10~16次/min,吸呼比1∶2,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者在術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)室(postoperative anesthesia care unit,PACU)開(kāi)始接受患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)(舒芬太尼100 μg 加生理鹽水至100 mL,無(wú)負(fù)荷劑量,背景劑量2 mL/h,單次注射劑量2 mL,鎖定時(shí)間15 min)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。
2組患者術(shù)后根據(jù)鎮(zhèn)痛需要予以靜脈注射帕瑞昔布鈉(Pfizer 公司,美國(guó)),單次40 mg,每日最高劑量不超過(guò)80 mg。
術(shù)中觀(guān)察指標(biāo)包括嗆咳、出血量、低氧血癥、手術(shù)時(shí)間。
術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)包括胸悶、運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)、惡心嘔吐發(fā)生率、帕瑞昔布鈉使用次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù),以及Bruggermann 舒適評(píng)分(Bruggermann Comfort Score,BCS)[4]。
BCS:0 分為持續(xù)性疼痛;1 分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3 分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛;4 分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。
用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以xˉ± s表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);定性資料用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 組患者一般資料見(jiàn)表1。年齡、性別比、BMI、術(shù)中出血量、術(shù)中低氧血癥發(fā)生情況、術(shù)中嗆咳發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients
術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)見(jiàn)表2。NINBA 組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS較GA+DLT 組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008);帕瑞昔布鈉使用次數(shù)較GA+DLT 組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000);NINBA 組患者BCS 較GA+DLT 組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020);2 組患者的術(shù)后住院天數(shù),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;NINBA 組患者術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐。
表2 2組患者術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups
與GA+DLT 相比,NINBA 可以加速術(shù)后康復(fù),減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥[5-7]。主要表現(xiàn)為:①患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。②患者保留自主呼吸,不使用肌松藥,不需要機(jī)械通氣,肺部并發(fā)癥少。③區(qū)域阻滯麻醉比全身麻醉的應(yīng)激反應(yīng)輕,患者麻醉蘇醒期及術(shù)后疼痛程度低,阿片類(lèi)藥物用量少,術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低,胃腸道功能恢復(fù)快,可加快術(shù)后康復(fù),提高滿(mǎn)意度。然而,NINBA 時(shí)醫(yī)師對(duì)患者的氣道控制難度較大,在時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中無(wú)法進(jìn)行氣管內(nèi)吸引,影響手術(shù)操作和胸腔鏡下視野。本研究沒(méi)有改變麻醉方式的病例,可能與神經(jīng)阻滯效果確切以及患者納入準(zhǔn)確有關(guān)。
頸部迷走神經(jīng)位置表淺,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯容易實(shí)施。同時(shí),迷走神經(jīng)受頸動(dòng)脈鞘包裹,局麻藥擴(kuò)散范圍受限,局部血藥濃度高,所需局麻藥藥量小,全身不良反應(yīng)小,作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。胸腔鏡下阻滯肺門(mén)部迷走神經(jīng)需牽拉肺葉及肺門(mén)結(jié)構(gòu),會(huì)導(dǎo)致患者嗆咳體動(dòng),甚至損及心臟、胸腔大血管等重要結(jié)構(gòu),因此對(duì)外科醫(yī)師要求較高而使其使用受限。迷走神經(jīng)阻滯主要并發(fā)癥為暫時(shí)性阻斷喉返神經(jīng)致聲音嘶?。?]?;颊叱霈F(xiàn)聲音嘶啞,即可作為迷走神經(jīng)阻滯成功的標(biāo)志,易于確定阻滯效果[8]。本研究阻滯完成后5 min 內(nèi)患者出現(xiàn)聲音嘶啞,標(biāo)志阻滯成功。迷走神經(jīng)阻滯時(shí)予0.5%羅哌卡因3 mL,作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 h 以上,未觀(guān)察到患者術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食受限。Lirio 等[9]實(shí)施胸椎旁阻滯時(shí)采用0.1%利多卡因和0.25%左旋丁哌卡因的混合液,本研究中神經(jīng)阻滯時(shí)采用0.5%羅哌卡因獲得了滿(mǎn)意的阻滯效果。
TPVB是將局麻藥注射到胸椎旁間隙。胸椎旁間隙的橫軸位呈三角形,其底部由后外側(cè)椎體、椎間盤(pán)、椎間孔、關(guān)節(jié)突組成,其前外側(cè)為壁層胸膜,而后緣為肋橫突上韌帶,其側(cè)方為肋間肌腱膜延續(xù)而成,神經(jīng)分布于相鄰上下肋緣之間的肋間內(nèi)膜。胸椎旁間隙內(nèi)的脊神經(jīng)并無(wú)筋膜鞘覆蓋,這是其對(duì)局部麻醉阻滯敏感的原因。既往研究[10]多采用盲探經(jīng)驗(yàn)法(阻力消失法)或由神經(jīng)刺激器引導(dǎo),本研究采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),可直觀(guān)顯示針尖的具體位置及局麻藥的擴(kuò)散情況。超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)可降低刺破胸膜和進(jìn)入椎間孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在TPVB操作過(guò)程中無(wú)血腫、無(wú)全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后無(wú)胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)。
TPVB 鎮(zhèn)痛好,對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較小[11]。本研究過(guò)程中的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)NINBA 組患者的術(shù)中及術(shù)后MAP、HR 的波動(dòng)范圍相對(duì)較??;2 組患者均未出現(xiàn)低氧血癥;NINBA 組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS 低于GA+DLT 組,術(shù)后帕瑞昔布鈉使用次數(shù)少于GA+DLT 組,BCS 明顯升高(P=0.020)。由于支配手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)纖維被阻滯,避免了手術(shù)刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)變化,從而維持穩(wěn)定的麻醉深度及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。GA+DLT 組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)25.0%(5/20),NINBA 組患者未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐,可能與阿片類(lèi)藥物的使用較少有關(guān)。
綜上,非氣管插管胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)是可行的,且并非所有患者都需要插管或胸腔引流,超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯聯(lián)合TPVB可獲得良好的圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛效果。