集束化護(hù)理在子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后的臨床應(yīng)用分析

章淑媛 唐靜 楊雪梅

子宮瘢痕妊娠是有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，受精卵或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織處的一種特殊類型的異位妊娠[1]。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，為4.4%，占所有異位妊娠的6.1%[2]。并且，由于子宮瘢痕妊娠危險(xiǎn)性極高，常導(dǎo)致陰道大量出血和晚期子宮破裂，所以及時(shí)有效的手術(shù)和護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[3]。集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）首先提出，由一系列護(hù)理干預(yù)措施組成，每個(gè)措施都是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善患者預(yù)后，并且這些措施共同實(shí)施時(shí)比單獨(dú)執(zhí)行時(shí)更能改善患者的預(yù)后[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了患者的痛苦，促進(jìn)了患者的康復(fù)，具有良好的臨床運(yùn)用價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的子宮瘢痕妊娠患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已婚已育女性，停經(jīng)時(shí)間 30～95 d，血清 β-hCG 值 13 500 ～15 000 mIU/ml；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為瘢痕妊娠，其中子宮切口肌層的厚度≤3 mm；（3）均為初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合臨床中瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）來(lái)院前接受過(guò)其他藥物或手術(shù)治療；（3）伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病史。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組患者年齡25～32歲，平均（27.95±3.41）歲；剖宮產(chǎn)術(shù)后至瘢痕妊娠所用時(shí)間2～4年，平均（2.74±1.61）年；停經(jīng)時(shí)間41～93 d，平均（56.12±13.98）d；陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)10例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)20例。對(duì)照組患者年齡25～33歲，平均（27.63±3.13）歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后至瘢痕妊娠所用時(shí)間2～5年，平均（3.02±1.93）年；停經(jīng)時(shí)間36～92 d，平均（58.71±12.85）d；陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)7例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)23例。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)術(shù)后至瘢痕妊娠所用時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間和手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，包括健康宣教、圍術(shù)期護(hù)理和病情觀察等。觀察組患者采用集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) （1）患者術(shù)后回病房測(cè)體溫、脈搏、血壓，每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)1次。（2）注意關(guān)注患者穿刺點(diǎn)情況，有無(wú)皮下青紫瘀斑形成及敷料有無(wú)滲血；如患者主訴皮下瘀青變大、會(huì)陰腫脹等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮是否發(fā)生內(nèi)出血、血腫，同時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生做好止血準(zhǔn)備。（3）手術(shù)完成后患者回病房測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每4小時(shí)1次（術(shù)后24 h內(nèi)），同時(shí)觀察右下肢膚色、皮溫、觸感等變化，預(yù)防無(wú)動(dòng)脈栓塞的典型癥狀“5P征”發(fā)生。

1.2.2 飲食與活動(dòng)護(hù)理 （1）患者術(shù)后禁食6 h可攝入如面條稀飯等易消化食物，逐漸向普食過(guò)渡。禁止吃辛辣、生冷飲食，可選擇鴿子湯、烏魚(yú)湯、新鮮的瓜果蔬菜有助于身體恢復(fù)。（2）術(shù)后患者右下肢制動(dòng)12 h期間可教會(huì)家屬不定時(shí)按摩下肢（從腳面-小腿-大腿），制動(dòng)解除后，鼓勵(lì)多翻身，每2小時(shí)1次，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。（3）手術(shù)24 h尿管拔出后指導(dǎo)其盡早下床活動(dòng)：按照床上取半臥位-床邊坐起-下床走動(dòng)的順序進(jìn)行活動(dòng)，以是否頭暈為依據(jù)。

1.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 （1）尿管護(hù)理：尿管保留期間，指導(dǎo)翻身時(shí)避免擠壓尿管，保持尿管通暢以免影響尿液的排出，密切關(guān)注尿液顏色和量的變化；同時(shí)，每日采用0.05%碘伏棉球?qū)?huì)陰部進(jìn)行擦洗2次。尿管于術(shù)后24 h拔出，尿管拔出后鼓勵(lì)患者盡早起床排尿，勤換內(nèi)褲，同時(shí)告知飲水量＞2 000 ml/d，增加尿量起到?jīng)_洗尿道的作用。本組病例未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。（2）靜脈留置管保留期間指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免用力過(guò)度，造成軟管內(nèi)回血過(guò)多；輸液結(jié)束封管時(shí)先將針頭拔出至僅剩針尖，推注封管液剩2 ml后，一邊推一邊拔出針頭，使留置針腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，凝固阻塞針頭。告知留置針部位不能碰水，以免感染引起靜脈炎。

1.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）出血：作為栓塞手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后回病房立即使用沙袋壓迫腹股溝穿刺點(diǎn)12 h預(yù)防滲血；并密切關(guān)注紗布滲血量及顏色。（2）疼痛：對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)難忍疼痛的患者可遵醫(yī)囑給予吲哚美辛栓塞肛門緩解疼痛，每6小時(shí)一次，也可通過(guò)與患者交談、給患者播放音樂(lè)等方法，轉(zhuǎn)移其注意，進(jìn)而減少患者對(duì)疼痛的關(guān)注度。同時(shí)通過(guò)教育宣教使患者了解疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，對(duì)癥處理后逐漸減輕。（3）發(fā)熱：術(shù)后24 h內(nèi)體溫波動(dòng)在37.5 ℃～38.5 ℃時(shí)，可用溫水擦拭皮膚降溫。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，進(jìn)容易消化吸收的食物。

1.2.5 化療藥物常見(jiàn)副作用的護(hù)理 惡心嘔吐：原因是大劑量化療藥物所致，本組患者均出現(xiàn)不同程度嘔吐反應(yīng)，采取的護(hù)理措施：首先告知患者是化療藥物的正常反應(yīng)，不會(huì)影響傷口愈合，其次運(yùn)用止吐藥物緩解癥狀，最后鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備開(kāi)胃的零食如山楂等，待惡心嘔吐現(xiàn)象減輕后可食用山楂等開(kāi)胃助消化的食物，促進(jìn)食欲。大劑量MTX會(huì)引起口腔黏膜炎、潰瘍，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷漱口時(shí)動(dòng)作須輕柔；多食綠色蔬菜、水果；遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴霧劑涂于口腔患處，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，告知用藥后半小時(shí)不得飲水。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用SF-36健康狀況調(diào)查量表評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，此量表包括生理功能、情感職能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力及精神健康等，總分100分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越佳[6]。（2）采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估干預(yù)前后兩組患者的疼痛程度，并進(jìn)行比較。疼痛分為0～10分，其中0分代表無(wú)痛，10分代表為不可以忍受的劇痛。（3）護(hù)理效果指標(biāo)。以兩組患者術(shù)后血β-hCG值、住院時(shí)間和血β-hCG降至正常時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（4）采用本院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷，分別記錄和評(píng)價(jià)兩組患者的滿意率和依從性，并進(jìn)行比較；其中滿意度滿分為10分，5～10分為滿意，0～4分為不滿意；依從性滿分為10分，6～10分為依從，0～5分為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 [分，（±s）]

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 [分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=30） 63.03±7.17 83.47±8.29 10.210 ＜0.001對(duì)照組（n=30） 62.56±7.35 71.27±9.86 3.879 ＜0.001 t值 0.251 5.187 P值 0.803 ＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后NRS疼痛評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)后NRS疼痛評(píng)分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但干預(yù)后兩組患者NRS疼痛評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NRS疼痛評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組患者干預(yù)前后NRS疼痛評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=30） 4.11±0.45 1.42±0.49 22.15 ＜0.001對(duì)照組（n=30） 4.32±0.57 1.63±0.48 19.77 ＜0.001 t值 1.584 1.677 P值 0.119 0.099

2.3 兩組患者護(hù)理效果指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后血β-hCG值低于對(duì)照組，住院時(shí)間和血β-hCG降至正常時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者護(hù)理效果指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者護(hù)理效果指標(biāo)比較 （±s）

住院時(shí)間（d）組別 術(shù)后血β-hCG值（mIU/ml）血β-hCG降至正常時(shí)間（d）觀察組（n=30） 353.11±20.34 7.79±1.40 12.36±1.56對(duì)照組（n=30） 525.78±23.48 9.00±1.86 18.25±3.65 t值 30.44 2.847 8.127 P值 ＜0.001 0.006 ＜0.001

2.4 兩組患者滿意率和依從性比較

觀察組患者的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者滿意率和依從性比較 例（%）

3 討論

子宮瘢痕妊娠隨著剖宮率的升高而呈逐漸增多的趨勢(shì)，對(duì)女性身心健康和性功能質(zhì)量等方面都有嚴(yán)重的影響[7]。近年來(lái)，隨著B(niǎo)超的應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高，子宮瘢痕妊娠能夠獲得早期診斷和治療[8-10]。臨床中對(duì)于子宮瘢痕妊娠的治療應(yīng)以保留患者的生育功能，恢復(fù)性功能和切除病灶為治療原則，治療方法包括單純藥物治療、清宮術(shù)、介入治療和陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)等[11-12]。陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)因具有手術(shù)徹底、微創(chuàng)、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等特點(diǎn)成為目前子宮瘢痕妊娠常用的治療方法之一[13]。

對(duì)子宮瘢痕妊娠的治療中，護(hù)理干預(yù)措施也是整體治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)治療效果有重要的影響。集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所在2001年首先提出，是通過(guò)將循證醫(yī)學(xué)引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[14-15]。集束化護(hù)理干預(yù)中的每一個(gè)護(hù)理措施都必須要有科學(xué)依據(jù)，是經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明能夠更好地改善患者預(yù)后的干預(yù)措施，而且這些護(hù)理干預(yù)措施共同實(shí)施時(shí)比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的預(yù)后。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)集束化護(hù)理的研究和應(yīng)用也日趨增多。陳潔[16]通過(guò)研究集束化護(hù)理對(duì)ICU患者ICU綜合征的影響發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能夠明顯降低ICU患者ICU綜合征的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高患者的護(hù)理滿意度。

本研究結(jié)果顯示，首先，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后生活質(zhì)量均較干預(yù)前有所升高，說(shuō)明護(hù)理干預(yù)措施可以提高患者的生活質(zhì)量；而和對(duì)照組相比，觀察組患者的生活質(zhì)量升高更加明顯，說(shuō)明在提高患者生活質(zhì)量上，集束化護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更加有效。其次，本研究中多有患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，通過(guò)藥物治療與心理干預(yù)相結(jié)合的措施，患者疼痛得到明顯緩解。兩組患者干預(yù)后NRS疼痛評(píng)分均較干預(yù)前有所降低，說(shuō)明通過(guò)護(hù)理干預(yù)，可以減輕子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后的疼痛感，降低患者的痛苦；但和對(duì)照組相比，觀察組患者的NRS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)榧o(hù)理和常規(guī)護(hù)理對(duì)于緩解患者疼痛沒(méi)有太大的差異，分析也可能是因?yàn)槭鼙狙芯繕颖玖康南拗啤ａ槍?duì)這一點(diǎn)，在未來(lái)的研究中，可以通過(guò)增大樣本量進(jìn)一步深入研究。再次，通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)后血β-hCG值、住院時(shí)間和血β-hCG降至正常時(shí)間等結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后血β-hCG值較低，住院時(shí)間和血β-hCG降至正常時(shí)間均較短，說(shuō)明集束化護(hù)理對(duì)于子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后有更好的護(hù)理效果。最后，通過(guò)比較兩組患者滿意率和依從性發(fā)現(xiàn)，采用集束化護(hù)理的患者滿意率更高，這和集束化護(hù)理能夠更加緩解患者的疼痛，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理效果有關(guān)；而依從性上兩組患者之間沒(méi)有差異，說(shuō)明患者對(duì)護(hù)理措施的依從性和護(hù)理方式無(wú)關(guān)。

綜上所述，集束化護(hù)理對(duì)于子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后而言，能夠有效地提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的疼痛，使患者獲得更好的護(hù)理效果和滿意度，具有良好的臨床運(yùn)用價(jià)值。