視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞合并抗磷脂抗體綜合征診治1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

竇智智,賈風(fēng)嬌,梁宏達(dá)2,羅文娟

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 眼科; 2 風(fēng)濕免疫科)

視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞發(fā)生于視網(wǎng)膜的動(dòng)脈分支，雖然與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞相比，該病病人視網(wǎng)膜損傷范圍較小，但累及黃斑區(qū)時(shí)，仍出現(xiàn)明顯視力下降[1]。其治療除眼科對癥治療外，還應(yīng)尋找全身病因。本文對我院收治的1例視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞合并抗磷脂抗體綜合征病人臨床資料進(jìn)行分析，旨在為視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞合并抗磷脂抗體綜合征診療提供經(jīng)驗(yàn)支持?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病人，男，62歲，因右眼突然視物模糊8 h于2015年4月30來我院就診。病人既往高血壓史，最高血壓達(dá)18.62/13.3 kPa，否認(rèn)其他病史。全身檢查未見明顯異常。眼部檢查：視力(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)右眼0.2，左眼0.6；驗(yàn)光右眼無提高，左眼-1.50DS-1.00DC=1.0；右眼相對性傳入性瞳孔障礙，左眼前節(jié)無異常。右眼底檢查：視盤邊界模糊，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，僅殘留乳頭黃斑束及黃斑舌形區(qū)域網(wǎng)膜呈正常色澤；左眼底無異常。視野檢查：右眼視野缺損(圖1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查：右眼顳上動(dòng)脈分支早期充盈遲緩，晚期各項(xiàng)指標(biāo)基本正常(圖1)。診斷為：視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(右)，高血壓。給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg和地塞米松注射液5 mg球后注射，口服復(fù)方血栓通1.5 g每日3次，甲鈷胺片0.5 mg每日3次，硝苯地平每日3次舌下含服治療。分別于治療2 d、1周和2周后，再次給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg和地塞米松注射液5 mg球后注射治療。并建議轉(zhuǎn)診于我院風(fēng)濕免疫科。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：肝腎功能正常；血常規(guī)WBC 10.93×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)7.76×109/L；抗β2糖蛋白Ⅰ抗體IgG活力28.00 kU/L，抗心磷脂抗體(aCL)IgM陽性，抗核抗體(ANA)陽性，ANA滴度1∶100；膽固醇6.46 mmol/L，低密度脂蛋白4.37 mmol/L。其他風(fēng)濕性指標(biāo)結(jié)果：腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體(cANCA)、環(huán)核型抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(pANCA)、aCL-IgA及aCL-IgG均在正常范圍內(nèi)。紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均未見明顯異常。初步診斷：抗磷脂抗體綜合征，視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(右)，高血壓。繼續(xù)給予口服復(fù)方血栓通1.5 g每日3次，甲鈷胺片0.5 mg每日3次，并給予阿司匹林片100 mg每晚1次口服，低分子肝素5 000 U靜脈注射(每12 h注射1次，連續(xù)治療5 d后改為每日1次)，連續(xù)治療7 d。2015年9月復(fù)查aCL-IgM陽性，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體IgG 0.5 kU/L。連續(xù)治療4個(gè)月后，右眼視力穩(wěn)定在0.6，驗(yàn)光為-1.75DS-0.50DC×110°=0.8-，視網(wǎng)膜水腫消退。視野缺損較前明顯改善(圖2)。

A：視野檢查，右眼視野缺損；B：FFA檢查，右眼顳上動(dòng)脈分支早期充盈遲緩。

A：治療前病人有短暫性視野缺損，視盤持續(xù)蒼白、水腫，初始視力為0.1。B：治療2周后，視野較前改善，視盤水腫減輕，視力提高至0.6；C：4周后，視野較前改善，眼底基本恢復(fù)正常，視力提高到0.8。D：4個(gè)月后，病人視力穩(wěn)定在0.6，視野較前明顯好轉(zhuǎn)，眼底恢復(fù)正常。

2 討 論

抗磷脂抗體綜合征是一種全身多系統(tǒng)動(dòng)靜脈血栓反復(fù)形成和抗磷脂抗體陽性的自身免疫性疾病[2-3]。眼部表現(xiàn)是抗磷脂抗體綜合征的首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為單眼或雙眼短暫性視力喪失、短暫性復(fù)視、部分視野缺損、視力模糊、眼紅眼痛或頭痛。眼前節(jié)、眼底及視神經(jīng)均可受累，其中以眼底表現(xiàn)最為常見[4-6]。5%～88%的抗磷脂抗體綜合征病人眼部受累，眼科評估應(yīng)成為任何懷疑或確認(rèn)抗磷脂抗體綜合征病人臨床工作的重要組成部分[7]。

Sapporo診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立有助于科研及抗磷脂抗體綜合征的診斷，該項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-10]。診斷抗磷脂抗體綜合征必須有1個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[8-10]。目前，抗磷脂抗體綜合征常見的治療方法是抗凝藥物和抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用?？鼓幬锸走x肝素鈉，其次為華法林。治療的時(shí)間和強(qiáng)度因人而異，但是目前推薦長期抗凝治療[11]。

視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞栓子通常來源于頸動(dòng)脈粥樣斑塊、心瓣膜疾病以及血栓性疾病。心血管疾病及其危險(xiǎn)因素是視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的重要因素[12]。有研究顯示，43%的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞病人體內(nèi)有血栓形成[13]。本文病人合并有高血壓，但視網(wǎng)膜并未見明顯高血壓性視網(wǎng)膜病變，在全身檢查中也未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊及心臟瓣膜疾病。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，沒有主要危險(xiǎn)因素的血管栓塞性視網(wǎng)膜病變病人的抗磷脂抗體綜合征的患病率明顯高于血栓形成人群，應(yīng)在這類病人中系統(tǒng)地尋找抗磷脂抗體[14]。對于這類沒有主要危險(xiǎn)因素的視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，應(yīng)該考慮潛在的抗磷脂抗體綜合征[15]，行相關(guān)風(fēng)濕抗體檢查。CONIGLIO等[16]研究顯示，48例視網(wǎng)膜血管栓塞性疾病病人抗磷脂抗體綜合征的發(fā)病率為33%?？梢娫谝暰W(wǎng)膜血管阻塞疾病中抗磷脂抗體綜合征患病率并不低。本文病人符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)中的抗β2糖蛋白ⅠIgG抗體陽性，確診為抗磷脂抗體綜合征后，立即給予視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞及抗磷脂抗體綜合征聯(lián)合治療，病人視網(wǎng)膜及其血管病變逐漸好轉(zhuǎn)，證實(shí)了本例病人抗磷脂抗體綜合征為視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞主要病因。在針對病因治療后，視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞明顯好轉(zhuǎn)，且病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)及再發(fā)。對于不伴有血栓形成抗磷脂抗體陽性的病人是否預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物仍存在爭議[17]。對于沒有主要危險(xiǎn)因素的血管栓塞性視網(wǎng)膜病變及其相關(guān)風(fēng)濕抗體檢查陰性病人，應(yīng)及時(shí)行視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞擴(kuò)血管治療，并隨訪觀察病情有無加重，進(jìn)一步尋找相關(guān)病因，后續(xù)治療并未達(dá)成共識。有研究顯示，YAG激光溶栓聯(lián)合尿激酶溶栓治療視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，對于改善預(yù)后有較好效果[18]。加壓氧治療非動(dòng)脈性視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞對于病人視力預(yù)后有較為明顯影響，特別是早期改善再灌注，但還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證[19]。

本文病人采用口服抗凝藥物阿司匹林片及低分子肝素靜脈注射治療抗磷脂抗體綜合征，且治療時(shí)間達(dá)4個(gè)月，病人視力預(yù)后良好。錢誠等[20]報(bào)道的病人反復(fù)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，確診合并抗磷脂抗體綜合征，但未及時(shí)給予抗磷脂抗體綜合征相關(guān)治療，病人視力由光感提升到0.1，其視力預(yù)后并不理想。本文病人及時(shí)給予抗磷脂抗體綜合征治療，取得較好效果。因此，及時(shí)確診抗磷脂抗體綜合征并及時(shí)治療對于病人視力預(yù)后有一定積極影響。

綜上所述，對于沒有主要危險(xiǎn)因素的血管閉塞性視網(wǎng)膜病變病人應(yīng)該積極檢查抗磷脂抗體，及時(shí)給予相關(guān)抗凝治療，這對于病人的預(yù)后有著重要作用與意義。