真菌性脊柱炎的診斷與治療探討(附6例分析)

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,山東 青島 266003)

臨床上真菌性脊柱炎(FS)較少見，屬于深部真菌感染(DFI)的一種，多數(shù)為機會感染[1-3]。FS臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易被誤診，錯失早期治療的機會[3]，增加病人痛苦甚至危害生命。因此，疑診為脊柱感染的病人在明確感染性質(zhì)之前，不可輕易放松對FS的警惕。本文回顧6例FS病人的臨床資料，對其診療經(jīng)過和治療效果進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為FS診斷與治療提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年2月—2019年6月，我院收治FS病人6例，其中男4例，女2例；年齡48～78歲，平均為(62.00±11.46)歲；均隨訪半年以上。6例病人均表現(xiàn)為腰背痛，4例伴不同程度雙下肢麻木和放射痛癥狀，僅1例發(fā)熱(超過39 ℃)。5例病人有FS高危因素，其中1例因肺癌長期放療致局部免疫力低下、肺曲霉菌球形成，3例長期或大量應(yīng)用免疫抑制藥物，1例腰椎術(shù)后感染。初次就診時，1例誤診為布魯菌感染，2例誤診為脊柱結(jié)核，誤診率50%；2例感染性質(zhì)待明確，1例為已確診的慢性真菌感染者因并發(fā)馬尾綜合征入院行急診手術(shù)治療。

1.2 實驗室檢查

全部病人均檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血培養(yǎng)、布魯菌凝集試驗以及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT)，并在CT引導(dǎo)下穿刺取樣(或取術(shù)中標(biāo)本)送活檢、病原體培養(yǎng)和結(jié)核PCR檢測。1例病情嚴(yán)重病人的一般感染指標(biāo)明顯升高(WBC為13.01×109/L，ESR 104 mm/1 h，PCT為1.58 ng/L，CRP 117.8 mg/L)，血培養(yǎng)(-)，結(jié)核T-SPOT(+)，但結(jié)核桿菌培養(yǎng)和PCR結(jié)果均陰性；余病人一般感染指標(biāo)多正?；騼H輕度升高，布魯菌、結(jié)核桿菌相關(guān)檢驗和血培養(yǎng)均為陰性。3例病人抗真菌治療前篩查(1，3)-β-D葡聚糖(G)試驗均陽性，半乳甘露聚糖(GM)試驗僅1例陽性。送檢標(biāo)本病原菌培養(yǎng)：曲霉菌屬4例，均為煙曲霉菌；念珠菌屬2例，包括熱帶假絲酵母菌1例和白假絲酵母菌1例。6例活檢標(biāo)本顯微鏡下均發(fā)現(xiàn)真菌菌絲結(jié)構(gòu)。所有病人均無其他病原體感染的證據(jù)。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病人均完善胸腰椎X線平片、CT平掃和MR平掃等檢查，并行胸部CT平掃明確肺部有無相關(guān)感染灶(如結(jié)核病灶、真菌球等)。感染灶均位于胸腰椎水平(1例T1～T18，1例T12～L2，1例L1～L5，1例L3/4，2例L4/5)，主要侵犯椎間盤、終板及椎旁組織等。3例多間隙感染者病灶呈連續(xù)性分布，X線和CT可見骨質(zhì)破壞同時伴骨硬化。所有病人MRI均表現(xiàn)為T1低信號，脂肪抑制像高信號；1例T2混雜信號和3例T2低信號者為曲霉菌感染，2例T2高信號者為念珠菌感染。見圖1、2。

A:L4/5椎間隙變窄，椎體相對緣多發(fā)溶骨破壞，周圍伴反應(yīng)性增生硬化，病灶周圍軟組織受累，硬膜囊受壓；B、C:L4/5椎間隙變窄，椎間盤局部信號混雜，椎體相對緣多發(fā)溶骨破壞伴骨質(zhì)硬化，硬膜囊明顯受壓，周圍椎管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，脂肪抑制像呈高信號；D:腰椎后入路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后。

1.4 治療方法

①合理應(yīng)用抗真菌藥物：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果靜脈應(yīng)用伏立康唑(首日給藥6 mg/kg，每12 h注射1次；維持以4 mg/kg，每12 h注射1次)或氟康唑(首日800 mg，后續(xù)400 mg，每日1次)或兩性霉素B(首次劑量5 mg，酌情每日或隔日增加5 mg，增至0.6～0.7 mg/kg時停止，每日1次)，并監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、感染指標(biāo)(包括G試驗、GM試驗)，待癥狀和實驗室檢測結(jié)果均改善至少2周后改口服氟康唑片(首日400 mg，然后200 mg/d)，根據(jù)病人體征、實驗室檢測結(jié)果和臨床經(jīng)驗停藥。②其他輔助措施：加壓氧治療、應(yīng)用胸腰椎支具、營養(yǎng)支持治療等。③以上保守治療效果不理想者考慮手術(shù)。

A：T12～L2可見多發(fā)骨質(zhì)破壞并低密度軟組織影，部分破壞邊緣可見輕度骨質(zhì)硬化，破壞區(qū)內(nèi)可見軟組織低密度影，其內(nèi)夾雜些許殘存骨片影；B：L1～S1椎間盤T2信號減低；T12～L2椎體變扁，可見骨質(zhì)破壞，椎體、椎間盤及椎旁組織可見團片狀長T1、短T2信號影，壓脂像呈高信號；T12～L5層面椎管狹窄；C、D：一期腰椎后入路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定、二期腰椎側(cè)前方入路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后。

1.5 治療結(jié)果

本文1例因肺癌長期接受局部放療的煙曲霉菌性脊柱炎(合并肺部感染)病人經(jīng)靜脈用伏立康唑6周+口服氟康唑6個月治療后僅有輕度背痛，可自理。1例有腰椎手術(shù)史的白假絲酵母菌感染病人因誤診為脊柱結(jié)核長達(dá)1年，病情嚴(yán)重，難以耐受手術(shù)，雖予靜脈用氟康唑和支持治療但病情反復(fù)，2月后因病情惡化死亡。1例長期應(yīng)用阿糖胞苷治療的急性淋巴細(xì)胞白血病感染慢性熱帶假絲酵母菌病人，因合并突發(fā)的馬尾綜合征急行腰椎后入路病灶清除神經(jīng)減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后靜脈用兩性霉素B 5周和口服氟康唑3月，并在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下停用阿糖胞苷，半年后偶感輕度腰痛，可自理。1例長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺治療慢性腎病的煙曲霉菌感染病人靜脈用伏立康唑6周腰痛緩解不佳，遂予腰椎后入路病灶清除神經(jīng)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用伏立康唑1月后改用口服氟康唑6個月，病人偶有輕度腰痛，可自理。1例因患脊髓炎行糖皮質(zhì)激素沖擊治療的煙曲霉菌感染者靜脈用伏立康唑5周腰痛緩解不佳，遂予Ⅰ期腰椎后入路病灶清除神經(jīng)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、Ⅱ期腰椎側(cè)前方入路病灶清除減壓自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用伏立康唑3周后改用口服氟康唑，但1月后發(fā)生真菌菌血癥，再次靜脈用伏立康唑6周，序貫口服氟康唑5個月，病人僅有輕度腰痛，可自理。1例煙曲霉菌性椎間盤炎病人腰痛和下肢放射痛嚴(yán)重而骨質(zhì)破壞輕，給予椎間孔鏡下病灶清除、術(shù)后椎間盤置管沖洗2周，但病人拒絕進(jìn)一步抗真菌治療，其下肢放射痛明顯緩解，仍有輕度腰痛，3月后失訪。

2 討 論

2.1 FS的診斷

FS發(fā)生與免疫抑制等因素密切相關(guān)[1-3]。真菌一般隨血流定植于終板軟骨下[4]。與非特異性感染相似，逐漸加重的腰背痛是FS最常見癥狀，部分病人伴下肢麻木或放射痛，約1/3病人有發(fā)熱[3]。一般經(jīng)驗性用藥往往無效。

組織病理學(xué)是DFI確診的金標(biāo)準(zhǔn)[3,5-6]，結(jié)合真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果具有更強的說明性。CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢是目前首選的檢查方法[3]。G試驗和GM試驗是診斷DFI的最常用檢驗，G試驗特異度更好，GM試驗敏感度更好，綜合兩項指標(biāo)有利于提高診斷精確度[6-7]，并有助于監(jiān)測治療效果和判斷預(yù)后[8-9]。DFI 早期診斷極為關(guān)鍵，國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)真菌血清抗原檢測在DFI早期可提供有力證據(jù)[10-11]，還有研究表明血清PCT、hs-CRP水平聯(lián)合檢測對于DFI早期診斷也有重要意義[12]。

CT和MRI能夠反映病灶的彌漫程度，常見椎間盤、終板破壞同時伴骨硬化，椎旁膿腫形成。FS影像學(xué)表現(xiàn)與一般脊柱感染難以區(qū)別，目前幾乎沒有關(guān)于FS特異性影像學(xué)表現(xiàn)的報道。本文研究結(jié)果顯示，MRI的T2像特征對真菌種屬可能有一定的辨別作用；單病灶可能連續(xù)蔓延進(jìn)展累及多節(jié)段。SIMEONE等[13]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S在MRI的局灶性椎旁軟組織異常表現(xiàn)較金黃色葡萄球菌感染更多見，樸素貝葉斯預(yù)測建模研究發(fā)現(xiàn)局灶性椎旁軟組織異常較部分椎間盤或終板受累更能預(yù)測FS。

因FS少見而缺乏特征性，早期易誤診，需與非特異性化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核、布魯菌脊柱炎和脊柱轉(zhuǎn)移瘤等嚴(yán)格鑒別。原則上，對任何懷疑脊柱感染的病人，在明確感染性質(zhì)之前都不可輕易將FS排除在外。

2.2 FS的治療

清除感染、緩解癥狀、重建和維持脊柱的穩(wěn)定性和功能是FS根本治療原則[14]。抗真菌藥物是治療FS的首選，大量文獻(xiàn)報道了抗真菌藥物治療FS的有效性[15-17]。目前常用的抗真菌藥物包括多烯類、三唑類、棘白菌素類和核酸抑制劑類[18]，一些新型抗真菌藥物研究也取得進(jìn)展[19]。近年發(fā)現(xiàn)中藥制劑治療FS也有不錯的應(yīng)用前景[20]。

FS手術(shù)治療指征包括：①脊柱失穩(wěn)或嚴(yán)重畸形；②神經(jīng)癥狀持續(xù)進(jìn)展；③疼痛嚴(yán)重；④硬膜外膿腫或椎旁膿腫嚴(yán)重；⑤保守治療無效；⑥真菌感染復(fù)發(fā)[21]。手術(shù)以清除病灶、尋找病原菌、減壓神經(jīng)、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性與功能為目的[22]，多采用開放手術(shù)。前路病灶清除、自體髂骨植骨融合術(shù)可徹底清除病灶，且對椎管污染小，不易破壞脊柱穩(wěn)定性[4]，缺點是難以有效解決椎管內(nèi)硬脊膜壓迫[23]、不使用內(nèi)固定易導(dǎo)致脊柱后凸畸形[24]。后路手術(shù)固定牢靠，穩(wěn)定性好，可有效矯正畸形，且內(nèi)置物遠(yuǎn)離病灶，有助于控制感染、減少復(fù)發(fā)，是伴有脊柱不穩(wěn)定、椎管內(nèi)硬脊膜受壓時的首選，但病灶清除徹底性可能不及前路手術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)有利于病人術(shù)后的早期活動[25]，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、時間長。部分輕度骨質(zhì)破壞者可考慮微創(chuàng)手術(shù)[3]。

臥床休息、營養(yǎng)支持治療也是必要的治療措施。加壓氧療法可減輕炎性水腫、改善組織低氧，是有效的輔助療法[26]。另外，F(xiàn)S病人在病情早期得到有效治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵[16,27]。

綜上，F(xiàn)S屬少見病，誤診率高。臨床中發(fā)現(xiàn)具有真菌感染危險因素、臨床特點欠典型、使用抗生素治療無效的脊柱感染病人時，應(yīng)高度警惕FS。FS影像學(xué)檢查缺乏特異性，依靠組織病理學(xué)和真菌培養(yǎng)方能確診?？拐婢幬锸潜匦璧幕A(chǔ)治療，早期確診和治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。必要時需聯(lián)合手術(shù)治療。但本文僅分析了6例FS病人臨床資料，數(shù)量較少，存在不足。日后需收集更多FS相關(guān)臨床資料進(jìn)行研究，以提供更有力的臨床證據(jù)。