回授法結(jié)合達(dá)標(biāo)理論在老年壓力性尿失禁女性盆底肌鍛煉中的應(yīng)用

丁子鈺，丁清清，王愛花，趙瑤，左書強(qiáng)，張瑞莉，劉會(huì)范

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指當(dāng)腹壓增加時(shí)出現(xiàn)無法控制的尿液溢出現(xiàn)象，約占尿失禁的50%，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-3]。指南建議至少3個(gè)月的盆底肌鍛煉是SUI的一線療法[2]。但因老年患者的理解及執(zhí)行能力均有所下降，雖知曉盆底肌鍛煉的益處，但治療依從性并不理想?；厥诜ㄊ菍?duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)后，患者表述對(duì)接收信息的理解，是一種及時(shí)糾正患者未理解或理解錯(cuò)誤的疾病信息，在重復(fù)評(píng)估并糾正的過程中加強(qiáng)患者知識(shí)的接受與理解程度的健康教育方法[4]。目前達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用在臨床中是指醫(yī)患互動(dòng)建立信任并完成目標(biāo)以促進(jìn)健康[5]。故本研究將以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的回授法對(duì)老年女性SUI患者進(jìn)行盆底肌鍛煉管理，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4—9月在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科就診的84例老年女性SUI患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的女性；(2)年齡≥60歲；(3)非手術(shù)治療；(4)理解與表達(dá)能力正常；(5)可取得電話聯(lián)系并接受隨訪；(6)患者及其主要照顧者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知障礙；(2)有其他泌尿系統(tǒng)疾病，如結(jié)石、感染等；(3)處于妊娠期或哺乳期；(4)既往或正參加其他康復(fù)訓(xùn)練。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1治療方法 在該三級(jí)甲等醫(yī)院尿動(dòng)力中心對(duì)患者實(shí)施盆底生物反饋治療(江蘇賽達(dá)醫(yī)療公司生產(chǎn)，型號(hào)INS1000-A-2)，每次15～20 min，每周2次，持續(xù)6周。同時(shí)期兩組患者分別接受為期3個(gè)月的不同盆底肌鍛煉管理方案。

1.2.2對(duì)照組 接受常規(guī)指導(dǎo)。評(píng)估并采集患者的病史，內(nèi)容包括患者目前的診斷、1 h尿墊實(shí)驗(yàn)結(jié)果、漏尿嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、其他盆底功能障礙情況等。通過發(fā)放資料、講解、觀看視頻等方式指導(dǎo)患者居家盆底肌鍛煉方法，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行居家自主鍛煉。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制訂《盆底肌鍛煉目標(biāo)單》，定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者實(shí)施盆底肌鍛煉的效果，并解答患者疑難問題。

1.2.3干預(yù)組 接受基于回授法結(jié)合達(dá)標(biāo)理論的盆底肌康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。首先成立由泌尿外科醫(yī)生1名、泌尿外科護(hù)士長1名、臨床護(hù)理專家3名、泌尿外科?？谱o(hù)士2名、碩士研究生3名組成的SUI患者盆底肌鍛煉康復(fù)小組。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，包括醫(yī)患溝通技巧、達(dá)標(biāo)理論在疾病管理中的應(yīng)用等，使其了解并掌握回授法及達(dá)標(biāo)理論的概念、內(nèi)容及干預(yù)方法。根據(jù)達(dá)標(biāo)理論結(jié)合SUI患者實(shí)際需求，構(gòu)建以下5個(gè)環(huán)節(jié)。

1.2.3.1評(píng)估 泌尿外科?？谱o(hù)士按照達(dá)標(biāo)理論，對(duì)患者進(jìn)行以下3個(gè)相互作用系統(tǒng)的評(píng)估并建立健康檔案。(1)個(gè)人系統(tǒng)：患者目前的診斷、漏尿嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、焦慮抑郁等心理狀況；(2)人際間系統(tǒng)：患者的社會(huì)關(guān)系、溝通表達(dá)能力和自我管理水平等狀況；(3)社會(huì)系統(tǒng)：患者家庭支持及經(jīng)濟(jì)狀況等。

1.2.3.2計(jì)劃 結(jié)合SUI患者盆底肌鍛煉的實(shí)際需求，采用回授法進(jìn)行盆底肌鍛煉知識(shí)的傳播。(1)參考指南[2,6]與文獻(xiàn)[7-13]制作《盆底肌鍛煉管理回授指導(dǎo)項(xiàng)目》。結(jié)合評(píng)估結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)制作的《盆底肌鍛煉管理回授指導(dǎo)項(xiàng)目》(以下簡稱指導(dǎo)項(xiàng)目)，包括干預(yù)具體安排、SUI相關(guān)知識(shí)、盆底肌群結(jié)構(gòu)、生活方式指導(dǎo)、盆底肌鍛煉日記記錄方式、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、行為條件反射鍛煉等內(nèi)容。(2)患者每2周到泌尿外科病區(qū)接受1次回授指導(dǎo)，根據(jù)指導(dǎo)單內(nèi)容安排，每次講授1個(gè)項(xiàng)目，時(shí)間約為30 min，共6次。講授時(shí)將醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)化為生活用語，根據(jù)患者受教育程度與課堂反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，保證患者理解指導(dǎo)內(nèi)容。(3)每項(xiàng)講授結(jié)束后鼓勵(lì)患者當(dāng)場復(fù)述所學(xué)的知識(shí)信息，并對(duì)每例患者進(jìn)行提問。例如：“您能講一下咱們?yōu)槭裁匆M(jìn)行盆底肌鍛煉嗎？”“結(jié)合您目前狀況，您覺得如果不進(jìn)行規(guī)律鍛煉的后果是什么嗎？”“您知道生物反饋治療是如何改善您的尿失禁癥狀的嗎？”“您知道您一天的飲水量應(yīng)該保持在多少嗎？”“您可以根據(jù)目前所學(xué)內(nèi)容結(jié)合您自身狀況及生活習(xí)慣，嘗試為您自己制定1份盆底肌鍛煉目標(biāo)單嗎？”(4)據(jù)患者的回答，評(píng)價(jià)其復(fù)述的信息。若患者復(fù)述準(zhǔn)確且全面，給予贊賞與鼓勵(lì)；若復(fù)述不準(zhǔn)確，針對(duì)其未理解的部分，與患者共同分析原因，重新進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；對(duì)于接受重復(fù)指導(dǎo)的患者，注意指導(dǎo)語氣，以免造成患者的心理壓力；對(duì)于反復(fù)講授仍不能掌握的患者，與家屬共同尋找原因，再次以合適機(jī)會(huì)指導(dǎo)，直至患者完全掌握所需健康信息。(5)再次提問：以開放式提問患者，如“您還存在哪些疑問呢？”或“您覺得還有什么地方不太懂嗎？”“您能再列舉出控制漏尿的技巧嗎？”等。對(duì)回答正確者給予表揚(yáng)并由其補(bǔ)充提問，回答錯(cuò)誤者重復(fù)進(jìn)行回授指導(dǎo)，直至患者完全理解教育內(nèi)容，當(dāng)次教育者在指導(dǎo)項(xiàng)目評(píng)價(jià)欄上簽名。

1.2.3.3實(shí)施 (1)回授指導(dǎo)結(jié)束后泌尿外科?？谱o(hù)士結(jié)合SUI患者的實(shí)際需求，基于達(dá)標(biāo)理論將患者及其直系親屬組建成1個(gè)干預(yù)單元。研究者與患者、家屬共同制定盆底肌鍛煉計(jì)劃，就達(dá)成目標(biāo)的途徑、方法、細(xì)則、項(xiàng)目等進(jìn)行明確并形成《盆底肌鍛煉目標(biāo)單》(以下簡稱目標(biāo)單)，醫(yī)患雙方各持1份。鍛煉方式：借助生物反饋教會(huì)患者正確收縮、放松盆底肌群，持續(xù)收縮盆底肌大于3 s，放松2～6 s，每日3次，每次15～30 min或者每天進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)150～200次。呼吸鍛煉：屈膝平躺，雙手置于肚臍上、胸部下與恥骨聯(lián)合處，吸氣時(shí)腹部微鼓起，盆底肌放松，呼氣時(shí)盆底肌輕輕向胸部方向提拉，盡量不移動(dòng)胸部或上下起伏，每日2次，每次15 min。臀橋：仰臥并屈膝，使雙腳之間距離稍大于肩，雙臂分開平放置于身體兩側(cè)地面，臀部需向上發(fā)力，肩膀與背部的上半部分為第1個(gè)支點(diǎn)，雙足為第2個(gè)支點(diǎn)，臀部向上頂，抬中、下背部與大腿，使軀干從肩到膝位置連成直線且基本垂直于小腿，臀部用力，緩慢且控制還原，每日3次，每次20個(gè)。(2)在執(zhí)行目標(biāo)單過程中實(shí)施醫(yī)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)則，泌尿外科專科護(hù)士協(xié)助患者掌握盆底肌鍛煉動(dòng)作，患者完成每一項(xiàng)目標(biāo)以形成角色期望。在實(shí)施干預(yù)過程中，任何參與者均可提出修改計(jì)劃的意見，經(jīng)由雙方進(jìn)行研討分析后決定。(3)按時(shí)組織盆底肌鍛煉效果較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)；研究者溝通獲得家屬支持、照顧，患者朋友、同事的鼓勵(lì)和關(guān)心，強(qiáng)化患者信心。

1.2.3.4評(píng)價(jià) 盆底康復(fù)鍛煉計(jì)劃執(zhí)行過程中，醫(yī)患雙方根據(jù)目標(biāo)單及時(shí)核對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)完成情況。若達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，結(jié)束當(dāng)前階段；若未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)患雙方共同分析原因并執(zhí)行改良后計(jì)劃，再次啟動(dòng)新一輪的醫(yī)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式進(jìn)行盆底肌康復(fù)鍛煉，直至完成目標(biāo)。

1.2.3.5隨訪 課題組內(nèi)研究生每周利用微信、短信向患者與家屬發(fā)送盆底肌鍛煉資料，每天微信群內(nèi)詢問患者鍛煉情況并記錄，每月電話隨訪1次，了解患者自我康復(fù)鍛煉的進(jìn)度和效果，及時(shí)糾正患者鍛煉的不足和問題。

1.3 評(píng)價(jià)方法(1)生活質(zhì)量。根據(jù)國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡表中文版量表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form-Chinese，ICI-Q-SF)對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以前3項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為總評(píng)分，分別為漏尿頻率(0～5分)、漏尿量(0～6分)、尿失禁對(duì)自身生活質(zhì)量影響(0～10分)，得分越高則生活質(zhì)量越低[14]。(2)盆底肌鍛煉依從性。根據(jù)患者的盆底肌鍛煉日記判定，盆底肌鍛煉每日平均時(shí)長≥30 min者為依從性好，<30 min者為依從性差[15]。(3)盆底肌鍛煉目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。統(tǒng)計(jì)總干預(yù)時(shí)長3個(gè)月中盆底肌鍛煉實(shí)際完成目標(biāo)的數(shù)量，目標(biāo)實(shí)際完成數(shù)量占計(jì)劃目標(biāo)數(shù)量(每天為1個(gè)目標(biāo)單位，共90個(gè))的百分率即為達(dá)標(biāo)率[16]。

1.4 資料收集入院時(shí)收集患者的年齡、受教育情況、孕產(chǎn)史等一般資料；在盆底肌鍛煉前后分別發(fā)放ICI-Q-SF量表對(duì)兩組進(jìn)行測評(píng)；干預(yù)結(jié)束后，應(yīng)用盆底肌鍛煉平均時(shí)間和盆底肌鍛煉目標(biāo)達(dá)標(biāo)率進(jìn)行測評(píng)。雙人核對(duì)錄入研究數(shù)據(jù)以保證完整性與準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 ICI-Q-SF得分干預(yù)組得分較干預(yù)前及對(duì)照組降低，對(duì)照組得分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ICI-Q-SF得分比較分)

2.3 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和依從性干預(yù)組盆底肌鍛煉目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組盆底肌鍛煉目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、依從性比較[n(%)]

3 討論

尿失禁在心理、行為、社會(huì)等方面持續(xù)影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。短期堅(jiān)持盆底肌鍛煉和健康咨詢的SUI患者占64%，僅23%的患者長期堅(jiān)持訓(xùn)練[17]。然而目前我國醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著繁重的臨床工作，對(duì)患者的健康教育內(nèi)容只能融于診療間隙，常規(guī)形式為口頭宣教、普適性宣傳手冊(cè)、小講座等，宣教過程結(jié)束后缺少對(duì)患者疾病知識(shí)掌握水平的測評(píng)?；颊咭蚴芙逃潭炔煌嬖赟UI認(rèn)識(shí)水平的差異，且SUI患者多為理解能力與執(zhí)行能力不足的老年女性，故常規(guī)的單向宣教模式無法保證患者透徹理解疾病相關(guān)知識(shí)且無法評(píng)價(jià)接受教育的患者是否能真正理解及掌握疾病相關(guān)內(nèi)容，甚至實(shí)際上部分患者存在完全理解錯(cuò)誤的現(xiàn)象，無法達(dá)到高效的健康宣教目的。多數(shù)SUI患者缺乏臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，存在只要生過孩子就會(huì)漏尿是正?，F(xiàn)象的誤區(qū)，因此，關(guān)于SUI患者的疾病健康教育尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量均提高，但干預(yù)組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。這可能是應(yīng)用回授法后，患者不僅掌握了疾病知識(shí)與技能，還發(fā)現(xiàn)鍛煉過程中的實(shí)際需求并及時(shí)調(diào)整盆底肌鍛煉管理內(nèi)容，避免了單向盲目教育。疾病認(rèn)知度低是影響患者治療積極性與依從性的主要原因。本研究顯示，干預(yù)組鍛煉依從態(tài)度、行為明顯提高，這與相關(guān)研究結(jié)果[18]一致?？赡苁浅Ｒ?guī)健康宣教方式多以單向理論灌輸為主，缺乏對(duì)患者知識(shí)掌握程度的評(píng)估反饋，而回授法給予了患者針對(duì)性的健康指導(dǎo)，使患者深刻體會(huì)到盆底肌鍛煉帶來的益處，提高其疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及掌握水平，增強(qiáng)其盆底肌鍛煉過程中的信心及鍛煉依從性。在干預(yù)過程中督促患者鍛煉并在定期回收盆底肌鍛煉日記及電話隨訪和家庭訪視中采取鼓勵(lì)及贊揚(yáng)措施，及時(shí)糾正患者不良的盆底肌鍛煉態(tài)度，結(jié)合患者存在的行為問題開展針對(duì)性、規(guī)律性、漸進(jìn)性的感知與行為訓(xùn)練，醫(yī)患雙方以達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)，與患者共同制定改善方法與目標(biāo)。將評(píng)估與反饋貫穿在整個(gè)疾病管理過程中，利于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，使患者學(xué)會(huì)合理使用核心肌群，達(dá)到激活盆底肌、降低病恥感、保證生活質(zhì)量的目的。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在共病現(xiàn)象的老年人比例較高，其負(fù)面情緒只能維持低水平的訓(xùn)練效果[19]。本研究顯示，干預(yù)組相較對(duì)照組盆底肌鍛煉目標(biāo)達(dá)標(biāo)率更高，可能因?yàn)楦深A(yù)組前期接受掌握盆底肌鍛煉知識(shí)較為扎實(shí)，在實(shí)際鍛煉過程中更加積極參與醫(yī)患互動(dòng)達(dá)標(biāo)的康復(fù)過程，且醫(yī)患雙方持續(xù)、流暢的互動(dòng)溝通，及時(shí)糾正了患者疾病知識(shí)中的問題，鞏固了對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度和自身認(rèn)知，進(jìn)而形成良好的鍛煉行為。對(duì)照組患者是被動(dòng)接受鍛煉目標(biāo)，出院后由于回歸社會(huì)、家庭角色，對(duì)盆底肌鍛煉目標(biāo)認(rèn)識(shí)片面且缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)督鼓勵(lì)，盆底肌鍛煉積極性不足，無法保證鍛煉強(qiáng)度與時(shí)長，從而影響尿失禁癥狀的改善。本研究在盆底肌鍛煉管理回授指導(dǎo)項(xiàng)目中借助儀器講授患者盆底肌鍛煉的方法更加直觀，且利于患者積累直接經(jīng)驗(yàn)，在掌握正確鍛煉方法的同時(shí)強(qiáng)化鍛煉的自信心，延長平均鍛煉時(shí)長，保證高效鍛煉行為。此外本研究發(fā)現(xiàn)病友之間的交流與鼓勵(lì)可提高患者的康復(fù)鍛煉效果，建議在以后的研究中關(guān)注已經(jīng)痊愈或癥狀改善患者對(duì)診療階段患者現(xiàn)身說法的積極影響作用。但是本研究也存在局限性，今后將充分利用SUI患者的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，對(duì)不同嚴(yán)重程度的SUI患者進(jìn)行分級(jí)，加強(qiáng)與社區(qū)尿失禁康復(fù)機(jī)構(gòu)等的聯(lián)動(dòng)合作，持續(xù)跟進(jìn)SUI患者的長期康復(fù)鍛煉管理工作。

綜上所述，采用回授法結(jié)合達(dá)標(biāo)理論對(duì)老年女性SUI患者實(shí)施全程管理，將達(dá)標(biāo)理論貫穿盆底肌康復(fù)鍛煉過程中，制定鍛煉目標(biāo)并達(dá)成目標(biāo)，通過醫(yī)患雙方的良性互動(dòng)有效改善患者的漏尿情況，提高患者疾病認(rèn)知水平、疾病管理水平、康復(fù)鍛煉的能動(dòng)性，保障患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。